蔣利華 印春華 尹茸巳

摘要 目的：探討社區(qū)綜合干預(yù)對高齡失能患者家庭照顧者抑郁、焦慮情緒改善的效果。方法：收治高齡失能患者的家庭照顧者1037名，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。對照組采用常規(guī)的健康指導(dǎo)，干預(yù)組采用綜合干預(yù)，比較兩組干預(yù)效果。結(jié)果：干預(yù)后6個月，干預(yù)組SAS、SDS評分明顯下降，且顯著低于對照組（P<0.05）。干預(yù)后6個月，對照組FCTI評分明顯升高，而干預(yù)組的FCTI評分明顯下降，且顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：高齡失能患者家庭照顧者的社區(qū)綜合干預(yù)是切實可行的，有助于改善照顧者的心理健康狀況，提高照顧能力。

關(guān)鍵詞 高齡失能老人；社區(qū)綜合干預(yù)；家庭照顧者；焦慮抑郁

我國是全球老年人口最多的國家，且高齡失能老人的數(shù)量不斷增多。據(jù)統(tǒng)計，截至2015年，全國部分失能和完全失能老年人為4 000萬左右，約占所有老年人口的20%，給家庭和社會均帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1、2]。由于我國的養(yǎng)老服務(wù)及社區(qū)護(hù)理尚處于起步階段，加上傳統(tǒng)家庭觀念深厚，多以家屬居家照顧護(hù)理為主。目前，人們愈發(fā)重視照顧者的負(fù)擔(dān)情況，但國內(nèi)關(guān)于高齡失能患者家庭照顧者的研究主要集中在照顧者的生活質(zhì)量、身心負(fù)擔(dān)方面[3]，基于社區(qū)的家庭照顧者精神心理健康研究仍鮮有報道。研究發(fā)現(xiàn)，63%的照顧者可出現(xiàn)不同程度的照護(hù)負(fù)擔(dān)，47%的照顧者存在精神障礙[4]。本研究通過對高齡失能患者家庭照顧者實施社區(qū)綜合干預(yù)，探討其對家庭照顧者抑郁、焦慮情緒改善效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康檔案，選取松江區(qū)佘山鎮(zhèn)的常住家庭，有1名及以上高齡失能患者，對主要家庭照顧者進(jìn)行調(diào)查。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲；②Barthel指數(shù)≤60分，臥床時間超過1年。家庭照顧者入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，與患者具有血緣關(guān)系；②患者的主要照顧者，每周照顧時間超過40 h，持續(xù)時間超過6個月，③照顧者多于1名時，調(diào)查照顧時間相對較長者。④排除既往精神疾病及認(rèn)知障礙與無法有效隨訪者。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將所有家庭照顧者隨機(jī)分為干預(yù)組、對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審批，患者及家屬均知情同意，并自愿參與本次調(diào)查。

方法：（1）對照組：對家庭照顧者進(jìn)行常規(guī)的健康指導(dǎo)，主要包括用藥指導(dǎo)、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動及規(guī)律生活等方面。（2）干預(yù)組：組建綜合干預(yù)團(tuán)隊，成員包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、康復(fù)師、心理咨詢師等，所有成員均具有良好職業(yè)道德、豐富的專業(yè)知識及良好交流溝通技巧，并經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。①疾病知識培訓(xùn)：定期組織召集家庭照顧者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)工作站等進(jìn)行集中授課，每個月至少1次。由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)講解高齡失能患者的常見疾病或操作的相關(guān)知識，再由社區(qū)護(hù)士講解指導(dǎo)居家護(hù)理中需要重點(diǎn)觀察的內(nèi)容，逐步引導(dǎo)家庭照顧者，做好理論與實踐相統(tǒng)一。對于無法參加授課活動的照顧者，由團(tuán)隊成員預(yù)約上門給予相應(yīng)指導(dǎo)。②照顧技能培訓(xùn)：由社區(qū)護(hù)士組織實施，每周預(yù)約上門為家庭照顧者進(jìn)行護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)并提供護(hù)理咨詢，例如：換藥方法、褥瘡護(hù)理、飲食控制、血糖監(jiān)測、肺部感染觀察及意外傷害預(yù)防等。每次上門訪問時間控制在1.5～ 2.0 h。③心理干預(yù)：由心理咨詢師利用心理咨詢技術(shù)，通過傾聽、解釋與指導(dǎo)的方式，了解患者及家庭照顧者的憂慮，對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓其疏泄情緒，為其提供所需的精神支持與關(guān)懷。同時與患者家屬交談，鼓勵家庭成員之間加強(qiáng)溝通，彼此支持，形成和諧的家庭氛圍。

評價指標(biāo)及評價方法：對兩組患者隨訪6個月，分別于干預(yù)前、干預(yù)后6個月評估患者的焦慮、抑郁情緒及照顧能力的變化。①SAS、SDS[5]：量表均由Zung于1971年編制，分別用于評估焦慮、抑郁程度，量表共20個條目，采用四級評分，所有項目得分累計之和即為總粗分，再以1.25并取整數(shù)部分，即為最終標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分<50分為無焦慮、抑郁，≥50分為焦慮、抑郁。得分越高，說明焦慮、抑郁越重。②照顧能力測量表（FCTI）：該量表由Clark等于1983年編制[6]，用于評估照顧者的照顧能力。共有5個維度，25個條目，包含適應(yīng)照顧角色、處理個人情緒、應(yīng)變及提供協(xié)助、評估家人及社區(qū)資源、調(diào)整生活以滿足照顧需要。根據(jù)困難程度，分為不困難（0分）、困難（1分）、非常困難（2分），總分為50分，得分越高，說明在照顧患者的過程中照顧者遇到的困難越多，照顧能力越差。

統(tǒng)計分析方法：采用SPSS 18.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用（%）表示，采用X 2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

高齡失能患者及家庭照顧者的基本情況：本研究共調(diào)查失能患者1 037例，男440例，女597例，年齡70～ 102歲，平均（79.2±3.4）歲。家庭照顧者1 037名，男408名，女629名，年齡21～72歲，平均（56.7±5.4）歲。干預(yù)組和對照組家庭照顧者在年齡、性別、文化程度、與患者關(guān)系、日均照顧時間及持續(xù)照顧時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1和表2。

兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較：兩組干預(yù)前SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后6個月，干預(yù)組SAS、SDS評分均明顯下降，且顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

兩組患者干預(yù)前后照顧能力比較：干預(yù)前，兩組患者的FCTI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后6個月，對照組FCTI評分明顯升高，而干預(yù)組的FCTI評分明顯下降，且顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

討論

近年來，我國老年人口快速增長，高齡失能患者的數(shù)量不斷增加，加上我國目前尚未建立完善的長期照顧制度，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足老年人的照顧服務(wù)需求。由此，大多數(shù)失能老人長期照料與護(hù)理均由家庭承擔(dān)，而家庭照顧者不僅需要耗費(fèi)大量的時間與精力照顧失能患者的日常生活，而且長期繁重的照顧使其承受了巨大的精神壓力，一方面表現(xiàn)為機(jī)體抵抗力下降，頭痛、胃腸道疾病、心臟病等患病風(fēng)險增加，在心理健康方面，其出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒甚至精神疾病的發(fā)生率明顯增加[7]。國外相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，居家癱瘓、腫瘤晚期患者的照顧者存在多方面的照顧需求，尤其是情感支持[8]。因此，對長期臥床的高齡失能居家患者的家庭照顧者進(jìn)行及時有效的綜合干預(yù)，對于緩解焦慮、抑郁情緒，改善生活質(zhì)量具有重要意義。

傳統(tǒng)的家庭護(hù)理模式功能單一，且效果不佳，將其轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹彝プo(hù)理和社區(qū)護(hù)理相結(jié)合”的模式是必然的發(fā)展趨勢[9]。社區(qū)能夠為居家患者提供針對性的硬件與設(shè)施，根據(jù)患者的年齡、疾病特點(diǎn)、家庭照顧情況設(shè)計個性化、專業(yè)化的長期護(hù)理服務(wù)，從而有效彌補(bǔ)家庭照顧者的專業(yè)技能缺陷，減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)。在本研究中，失能患者的家庭照顧者均存在不同的程度的焦慮、抑郁情緒，與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道基本一致[10、11]。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，照顧者對患者病情知識掌握不足，疾病照顧普遍缺乏系統(tǒng)性。建立以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)護(hù)理為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的全方位護(hù)理服務(wù)模式將是長期護(hù)理服務(wù)體系的最核心內(nèi)容。

本研究改變以往患者為單一受眾的健康教育模式，將重點(diǎn)集中于家庭照顧者。從疾病知識培訓(xùn)、照顧技能培訓(xùn)、心理干預(yù)三方面人手，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、康復(fù)師、心理咨詢師等組成的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊對家庭照顧者進(jìn)行為期6個月的社區(qū)綜合干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)后6個月，干預(yù)組SAS、SDS評分均明顯下降，且顯著低于對照組（P<0.05），說明系統(tǒng)性社區(qū)綜合干預(yù)對家庭照顧者的身心具有直接保護(hù)作用，可增強(qiáng)積極感受，降低主觀壓力感，改善總體心理感受[12]。此外，干預(yù)過程中家庭照顧者的照顧能力顯著提升，從而能夠更有效應(yīng)對患者在居家康復(fù)過程中出現(xiàn)的問題，進(jìn)而增強(qiáng)其自信心與主動性。

綜上所述，高齡失能患者家庭照顧者普遍存在不同程度的焦慮、抑郁情緒，基于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效社區(qū)綜合干預(yù)，有助于提高照顧者的照護(hù)知識、技能和照顧能力，改善心理健康狀況。

參考文獻(xiàn)

[1]張愷悌，孫陸軍.全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究[J]殘疾人研究，201 1，12（2）：11-16.

[2] Slachevsky A，Budinich M，Miranda-CastilloCet al.The CUIDEME Study：determinantsof burden in children primary caregivers ofpatients with dementia[J].J Alzheimers Dis，2013，2（35）：297-306.

[3]張斌，郭秀芝，夏雪雁，等.社區(qū)失能老年人長期照護(hù)服務(wù)體系的探索[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（23）：2774-2777.

[4] Aamotsmo T，Bugge KE.Balance artistry：thehealthy parent's role in the family when theother parent is in the palliative phase of can-cer-challenges and coping in parentingyoung children[J].Palliative& supportivecare，2014，12（4）：317-329.

[5]汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊[M].北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999.

[6] Clark N，Rakowski W.Family caregivers ofolder adults： improving helping skills[J]. TheCerontologist，1983，25（1）：637-642.

[7]常罡，馬艷梅，王冬冬，等.失能老人家屬照顧者疾病不確定感現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，43（18）：3343-3344.

[8]

Berg Judith A，Woods Nanc，y Fugate.Clobalwomen's health：a spotlight on c，aregiving[J].Nurs Clin North Am，2009，44（3）：375.

[9]胡彩平，林毅，李秋萍.癌癥病人家庭照顧者心理行為干預(yù)模式研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2009，26（1）：2979-2980.

[10] Higginson IJ， Gao W，Jackson D，et al.Short-form Zarit caregiver burden inter-views were valid in advanced conditions[J].JClin Epidemi01，2010，63（5）：535-542.

[11]杜娟，錢晨光，徐薇，等.北京市某城區(qū)失能老人家庭照顧者的抑郁情緒現(xiàn)況調(diào)查[J]中國心理衛(wèi)生雜志，2013，28（7）：535-542.

[12]趙巖，張丹丹，趙亞利，等.綜合干預(yù)對老年癡呆患者家庭照顧者抑郁情緒改善的系統(tǒng)評價[j].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（35）：4349-4353.