羅素娟，胡世耀，黃麗，敖志文

（江西省宜春市人民醫(yī)院血液風(fēng)濕科，江西 宜春 336000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的關(guān)節(jié)疾病，甲氨蝶呤、來氟米特等是治療該病的常用藥物，效果確切，但口服用藥不僅持續(xù)時(shí)間長、見效緩慢，而且長期治療期間持續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛嚴(yán)重困擾著患者的正常工作和生活，療效不能令人滿意，患者依從性也并不高[1]。關(guān)節(jié)腔注射能夠使藥物直達(dá)患處，不僅縮短了患者康復(fù)時(shí)間，而且降低了口服藥物所致的不良反應(yīng)，但國內(nèi)對(duì)于該方面的報(bào)道較少[2]。本研究即對(duì)本院采用關(guān)節(jié)腔注射甲氨蝶呤聯(lián)合山莨菪堿治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床優(yōu)勢進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年6月～2017年12月本院接診的42例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者納入本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對(duì)照組，各21例，觀察組男10例，女11例，年齡30～65歲，平均年齡為（42.62±5.33）歲，病程為3個(gè)月～10年，平均（2.46±0.77）年；對(duì)照組男9例，女12例，年齡30～65歲，平均年齡（42.58±5.25）歲，病程為3個(gè)月～10年，平均（2.45±0.72）年。兩組患者的性別比例、年齡、病程等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格按照《2009ACR類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)》診斷篩選，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》[3]中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床以明顯的關(guān)節(jié)腫痛和功能障礙為典型表現(xiàn)；符合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療適應(yīng)證；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他急慢性疾病者；青光眼患者；過敏體質(zhì)者；依從性差或存在交流障礙者。

1.3 方法 對(duì)照組患者給予甲氨蝶呤（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644）聯(lián)合利多卡因（徐州萊恩藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023258）關(guān)節(jié)腔注射治療：甲氨蝶呤每次5 mg，利多卡因每次2 ml，局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，4次為1療程。

觀察組患者給予甲氨蝶呤、利多卡因聯(lián)合山莨菪堿（徐州萊恩藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024750）關(guān)節(jié)腔注射治療：甲氨蝶呤與利多卡因劑量與對(duì)照組相同，山莨菪堿每次5 mg，局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，4次為1療程。

兩組患者治療期間禁用醫(yī)囑以外的藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療前及治療后血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）以及28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28）評(píng)分變化情況，并比較兩組治療效果。

DAS28=0.56√(TJC 28)+0.28√(SJC 28)+0.7ln(ESR)+0.014(GH)。TJC表示：壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)；SJC表示：腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)；GH表示：患者基于10 cm視覺模擬標(biāo)尺（VAS）對(duì)疾病活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)；ln表示：取自然對(duì)數(shù)。

治療效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]：反應(yīng)良好，腕關(guān)節(jié)腫痛消失、功能恢復(fù)，ESR、CRP下降＞50%；反應(yīng)一般，腕關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，ESR、CRP下降30%～50%；無反應(yīng)，腕關(guān)節(jié)腫痛無改善，關(guān)節(jié)功能受限，ESR、CRP下降＜30%；總有效=反應(yīng)良好＋反應(yīng)一般。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后ESR、CRP、DAS28對(duì)比 兩組患者治療后ESR、CRP、DAS28均低于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后ESR、CRP、DAS28均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床療效對(duì)比 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

國內(nèi)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床發(fā)病率較高，約為0.3%，由于該病具有侵蝕性高、病程長、致殘率高等特點(diǎn)嚴(yán)重影響患者的健康，也給社會(huì)和家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。因此，優(yōu)化類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療方案，改善患者預(yù)后是臨床研究的熱點(diǎn)。目前，臨床上對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療仍以口服抗風(fēng)濕藥物為主，其中甲氨蝶呤為常用藥，價(jià)格低廉，療效穩(wěn)定。但往往需要患者長期服用，堅(jiān)持?jǐn)?shù)月后方可逐漸見效，在治療期間患者多因持續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛導(dǎo)致依從性下降，工作和生活受到明顯影響，預(yù)后情況難以令人滿意[6]。

表1 兩組患者治療前后ESR、CRP、DAS28對(duì)比（x±s）

表2 兩組患者臨床療效對(duì)比[n（%）]

關(guān)節(jié)腔局部注射糖皮質(zhì)激素治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在國內(nèi)已有應(yīng)用，長期臨床實(shí)踐也證實(shí)了其見效迅速、療效明確，但容易引起高血糖及高血壓等副作用，加之患者對(duì)激素常有排斥心理，使其應(yīng)用受到限制[7]。本院嘗試在臨床上進(jìn)行甲氨蝶呤聯(lián)合山莨菪堿局部關(guān)節(jié)注射治療，其中甲氨蝶呤同時(shí)兼有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、改善關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等作用[8]。國內(nèi)的研究也證實(shí)，甲氨蝶呤局部關(guān)節(jié)注射能直接作用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基本病變-滑膜炎，被稱作“藥物性滑膜切除術(shù)”[9]。而山莨菪堿則具有改善微循環(huán)、減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷、減輕炎癥反應(yīng)、增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬以及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，在調(diào)節(jié)機(jī)體自身免疫力和控制炎癥方面也有明顯效果[10]。Park等[11]的研究也指出，山莨菪堿對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎十分有利，尤其與甲氨蝶呤一并注入關(guān)節(jié)腔，對(duì)腔內(nèi)血管炎、炎性滲出、積液作用明顯。本研究中觀察組治療后ESR、CRP、DAS28均低于對(duì)照組，總有效率顯著高于對(duì)照組，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

總之，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射甲氨蝶呤和山莨菪堿對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效顯著，可有效改善患者關(guān)節(jié)功能，值得臨床推薦。