陳竹根

（江西省新余市第四醫(yī)院外二科，江西 新余 338000）

胃穿孔是上消化道潰瘍較為常見的并發(fā)癥，多因潰瘍程度逐漸加深，并穿透肌層及漿膜層，最終導(dǎo)致胃穿孔，如不及時診治，可危及患者生命。以往臨床多采用開腹手術(shù)治療胃穿孔，療效雖顯著，但該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大，給患者帶來的痛苦較大，并且手術(shù)治療后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高，故在臨床使用中存在明顯局限性[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)在治療胃穿孔中的應(yīng)用日益增多。基于此，本文通過觀察胃穿孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開腹修補(bǔ)術(shù)對患者胃腸動力及T淋巴細(xì)胞免疫功能的影響，以期為后續(xù)同類患者的治療奠定實(shí)踐基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 取2013年7月～2018年2月本院收治的46例胃穿孔患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合WHO制定的胃穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線等影像學(xué)檢查確診；穿孔時間未超過8 h；入院前4周內(nèi)未服用抗消化性潰瘍藥物；患者均自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病或心臟病等慢性疾病者；有上消化道出血抑或幽門梗阻病史；存在嚴(yán)重肝腎功能異常者；合并胃腸道惡性腫瘤者。對象分組方法選取隨機(jī)數(shù)字法，分為對照組（23例）和研究組（23例）[2]。其中研究組男17例，女6例；年齡26～77歲，平均年齡為（46.68±6.80）歲；穿孔位置：穿孔部位，胃竇前壁9例，后壁6例，幽門管4例，胃體小彎部4例。對照組男16例、女性7例，年齡23～78歲；平均年齡為（47.54±5.63）歲；穿孔位置：穿孔部位，胃竇前壁8例，后壁7例，幽門管5例，胃體小彎部3例。經(jīng)檢驗(yàn)，上述各項(xiàng)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均在氣管內(nèi)插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。對照組：于上腹部正中作一10 cm長切口，探查穿孔部位后進(jìn)行常規(guī)修補(bǔ)，術(shù)畢置引流管。研究組：取頭高足低位，建立氣腹（壓力在13～15 mmHg之間），在臍部放入鞘管對腹腔進(jìn)行探查，在左、右鎖骨中線肋緣下3 cm處作為操作孔，將腹腔內(nèi)積液洗盡后尋找穿孔位置，觀察穿孔邊緣并夾取穿孔周圍組織活檢，排除惡性疾病。鏡下行2～3針間斷全層縫合，或以倒刺縫合線做連續(xù)全層縫合。穿孔修補(bǔ)處以大網(wǎng)膜覆蓋、固定，溫生理鹽水沖洗腹腔、吸盡，于網(wǎng)膜孔及盆底部置引流管[3]。兩組患者術(shù)后均給予補(bǔ)液、胃腸減壓、抑酸、抗感染、腸外營養(yǎng)支持等治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后1、7 d以及2周，采用FACSVantage型流式細(xì)胞儀測定血清中CD3+、CD4+、CD8+百分比。②對比兩組術(shù)后胃腸動力恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：分別于術(shù)后1 h以及1、2、3 d，采用放射免疫法測定血清中胃泌素（GAS）水平；患者自行記錄肛門排氣的最早時間；術(shù)后在腹部兩個以上區(qū)域聽診腸鳴音≥3次/min視為腸鳴音恢復(fù)。③對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時長、術(shù)中失血量、引流拔管時長、住院時長。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 兩組引流拔管時長比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而研究組手術(shù)時長、術(shù)中失血量、住院時長均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（x±s）

2.2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)對比 兩組術(shù)后CD3+、CD4+、CD8+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后各時點(diǎn)的CD8+均有所降低，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1 d，兩組CD3+、CD4+均有所降低，但研究組明顯高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后7 d及2周，研究組CD3+、CD4+較術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對照組較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)對比（x±s）

2.3 兩組胃腸動力恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)對比 兩組術(shù)后1 h及3 d的GAS水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1、2 d，研究組GAS水平均明顯高于對照組（P＜0.05）；此外，研究組排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間均明顯少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組胃腸動力恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)對比（x±s）

3 討論

胃穿孔為臨床中較為常見的急腹癥，可能與患者過度勞累、暴飲暴食有關(guān)。臨床多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)劇烈腹痛，且伴有惡心、嘔吐、休克等癥狀[4]。胃穿孔之所以嚴(yán)重，是由于在胃穿孔之后，患者腹腔內(nèi)部會積聚大量胃腸液，易誘發(fā)化學(xué)性或細(xì)菌性腹膜炎以及中毒性休克等，對患者生命健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。在胃穿孔修補(bǔ)術(shù)中，傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)被譽(yù)為經(jīng)典術(shù)式，然而由于創(chuàng)口大，失血量多，易導(dǎo)致患者免疫機(jī)制下降，術(shù)后感染、粘連及腹脹的發(fā)生可能極高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后質(zhì)量[5]。近年來，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)亦逐漸應(yīng)用于胃十二指腸潰瘍穿孔治療中，其可通過腹腔鏡光源及成像系統(tǒng)，獲得相當(dāng)于直視效果的手術(shù)視野，對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況少[6]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時長、術(shù)中失血量、住院時長均明顯優(yōu)于對照組。這可能由于腹腔鏡手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷程度較小，繼而減少患者術(shù)中失血量并加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[7]。此外，本研究亦發(fā)現(xiàn)，研究組排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間均明顯少于對照組；研究組術(shù)后1、2 d的 GAS水平均明顯高于對照組，表明腹腔鏡術(shù)式可加速胃泌素分泌，并且能夠更好地促進(jìn)患者胃腸動力恢復(fù)，筆者考慮這可能與以下方面有關(guān)：腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)對胃腸道的刺激程度遠(yuǎn)小于開腹修補(bǔ)術(shù)，即前者能夠充分暴露手術(shù)視野前提下對組織結(jié)構(gòu)及病灶準(zhǔn)確定位，不易對胃腸道產(chǎn)生較大牽拉；腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，抑制交感神經(jīng)興奮，從而緩解兒茶酚胺對GAS的抑制作用，最終發(fā)揮調(diào)節(jié)胃腸功能、恢復(fù)腸胃動力等作用[8]。臨床研究表明，外科手術(shù)或創(chuàng)傷可引起T淋巴細(xì)胞免疫功能受到抑制，而CD3+、CD4+、CD8+是T淋巴細(xì)胞重要亞群，各亞群之間相互調(diào)節(jié)，可反映機(jī)體的免疫功能。本研究中，兩組術(shù)后各時點(diǎn)的CD8+均有所降低，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1 d，兩組CD3+、CD4+均較有所降低，但研究組明顯高于對照組；術(shù)后7 d及2周，研究組CD3+、CD4+較術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對照組較術(shù)前仍顯著降低，直至術(shù)后第2周也未恢復(fù)至術(shù)前水平，提示腹腔鏡手術(shù)對胃穿孔患者的細(xì)胞免疫功能具有明顯保護(hù)作用。

綜上所述，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)較開腹修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔更具優(yōu)勢，對機(jī)體T淋巴細(xì)胞免疫功能影響較小，且術(shù)后胃腸動力恢復(fù)情況更為理想。