李富永，石明波，高慶松

（山東省萊蕪市人民醫(yī)院介入科，山東 萊蕪 271100）

我國(guó)是世界上肝細(xì)胞癌的高發(fā)地區(qū),我國(guó)肝癌患者就診時(shí)大部分已發(fā)展為中晚期，且多數(shù)伴有嚴(yán)重肝硬化及肝功能失代償，手術(shù)切除率僅15%～20%[1]。目前肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）已被證明是可以延長(zhǎng)肝癌患者生存期的有效治療手段[2]。MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging,DWI），在臨床上已經(jīng)用于評(píng)估腫瘤的治療效果，并發(fā)揮出其在腫瘤治療效果評(píng)估等方面的優(yōu)勢(shì)[3]。本文通過(guò)DWI聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肝癌TACE術(shù)后病灶殘留及復(fù)發(fā)病灶中的對(duì)照研究分析，探討DWI在評(píng)價(jià)肝癌TACE治療后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的價(jià)值，為臨床提供更加有效的評(píng)價(jià)方法。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本研究收集2014年10月～2017年1月在我院行TACE治療的肝癌患者中，共篩選出36例患者52個(gè)病灶納入研究，病歷資料中男26例，女10例，年齡36～77歲，平均年齡56.8歲；所有病例再次TACE術(shù)前均行MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、DWI檢查。發(fā)現(xiàn)肝癌殘留或復(fù)發(fā)，后接受TACE治療，以TACE治療過(guò)程中造影結(jié)果作為對(duì)比，探討DWI的診斷價(jià)值。

1.2 檢查方法 GE Discovery MR750（3.0T），SUN工作站（軟件版本為Advantage Workstation 4.6）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用橫斷面肝臟加速容積采集（liver acceleration volume acquisition，LAVA）序列，平掃后采用高壓注射器速率以2 ml/s的速率靜脈內(nèi)團(tuán)注Gd-DTPA，用量為0.2 mmol/kg，對(duì)比劑注入前掃描一次蒙片，對(duì)比劑注入后連續(xù)掃描11次，掃描時(shí)間20秒/次?？偣搏@取12組MRI圖像。

DWI采用橫斷面單次激發(fā)自旋回波的回波平面成像（SE-EPI）序列。掃描參數(shù)：擴(kuò)散敏感系數(shù)b值為500 s/mm2，TR 5000 ms，TE 50 ms，層厚7～9 mm，層間距4 mm，F(xiàn)OV 36～40 cm，矩陣128×128，NEX 2，掃描時(shí)間32 s，采用兩次屏氣掃描，原始數(shù)據(jù)均采用 GE MRAW 4.6工作站進(jìn)行處理。表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值：運(yùn)用Function tool功能處理DWI的原始圖像，并顯示ADC圖。

磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后處理：運(yùn)用Function tool功能處理所獲取的多組動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，感興趣區(qū)盡量選取與DWI測(cè)量相同層面圖像，工作站自動(dòng)繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)（TIC），其中時(shí)間（s）為橫坐標(biāo)，信號(hào)強(qiáng)度（SI）為縱坐標(biāo)。分析、記錄TIC曲線(xiàn)類(lèi)型，統(tǒng)計(jì)TIC曲線(xiàn)上所標(biāo)識(shí)的起始信號(hào)強(qiáng)度（SI0）、最大信號(hào)強(qiáng)度（SImax）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）。按照以下公式計(jì)算半定量指標(biāo)增強(qiáng)因子（Fenh）、增強(qiáng)斜率（Senh）。

計(jì)算公式：Fenh（%）=（SImax-SI0）×100/SI0；Senh（%min）=（SImax-SI0）×100/（SI0×TTP）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所測(cè)數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進(jìn)行處理并統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。①正常肝實(shí)質(zhì)、殘存/復(fù)發(fā)灶A(yù)DC值、半定量指標(biāo)增強(qiáng)因子Fenh、增強(qiáng)斜率Senh及達(dá)峰時(shí)間TTP值，均采用“x±s”表示，置信區(qū)間取95%（95%CI）。各組數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②就殘存/復(fù)發(fā)灶A(yù)DC值與Fenh、Senh值進(jìn)行Spearman's rho相關(guān)性分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常肝實(shí)質(zhì)、殘存/復(fù)發(fā)灶A(yù)DC值 統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)/殘存明顯低于正常肝臟ADC值，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 正常肝實(shí)質(zhì)、殘存/復(fù)發(fā)區(qū)ADC值統(tǒng)計(jì)分析

2.2 正常肝實(shí)質(zhì)、殘存/復(fù)發(fā)區(qū)Fenh、Senh、TTP統(tǒng)計(jì)分析根據(jù)已繪制的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)（TIC曲線(xiàn)）及計(jì)算公式，發(fā)現(xiàn)殘存/復(fù)發(fā)區(qū)增強(qiáng)因子Fenh、增強(qiáng)斜率Senh明顯大于正常肝實(shí)質(zhì)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。殘存/復(fù)發(fā)區(qū)TTP快于正常肝實(shí)質(zhì)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。正常肝實(shí)質(zhì)、殘存/復(fù)發(fā)Fenh、Senh、TTP差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 正常肝實(shí)質(zhì)、殘存/復(fù)發(fā)區(qū)Fenh、Senh、TTP統(tǒng)計(jì)分析

2.3 殘存/復(fù)發(fā)灶A(yù)DC值與Fenh間、殘存/復(fù)發(fā)灶A(yù)DC值與Senh間相關(guān)性分析 殘存/復(fù)發(fā)區(qū)ADC值與Fenh具有相關(guān)關(guān)系（P=0.000＜0.05）。殘存/復(fù)發(fā)區(qū)ADC值與Fenh直線(xiàn)相關(guān)系數(shù)r=-0.793，兩者之間為高度負(fù)相關(guān)關(guān)系。

2.4 殘存/復(fù)發(fā)灶A(yù)DC值與Fenh間、殘存/復(fù)發(fā)灶A(yù)DC值與Senh間相關(guān)性分析 殘存/復(fù)發(fā)區(qū)ADC值與Senh具有相關(guān)關(guān)系（P=0.026＜0.05）。殘存/復(fù)發(fā)區(qū)ADC值與Senh直線(xiàn)相關(guān)系數(shù)r=-0.436，兩者之間為低度負(fù)相關(guān)關(guān)系。

3 討論

TACE因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小、可重復(fù)操作、療效肯定，在臨床中已成為非外科手術(shù)治療肝癌的首選[4]。由于需要多次操作，會(huì)加重肝硬化程度，造成肝損害[5]。所以術(shù)前評(píng)估再次手術(shù)的必要性尤為重要。盡管TACE在原發(fā)性肝癌治療中有一定的療效，但原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后療效的準(zhǔn)確判斷，一直是TACE臨床研究的難題。

DWI在肝癌TACE術(shù)后檢查中的應(yīng)用DWI屬于一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)MRI檢測(cè)技術(shù)，其可檢測(cè)活體內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，并反映組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞密度等信息，在腫瘤活性成分及壞死組織鑒別中有明顯優(yōu)勢(shì)[6]。臨床上ADC是作為DWI的定量測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。所以，DWI既能通過(guò)組織不同的信號(hào)強(qiáng)度分析形態(tài)學(xué)改變，又能利用ADC值對(duì)病變部位采取量化研究，屬于形態(tài)學(xué)和功能學(xué)共同成像。孫維高等人[7]研究表明，良性和惡性腫瘤ADC10b、ADChigh、ADC3b和ADCperf值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明ADC值可用于肝臟良惡性病變的判斷。

本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)/殘存明顯低于正常肝臟ADC值，且ADC值間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。考慮原因是肝癌栓塞不徹底，原瘤體殘存部分瘤灶，隨著時(shí)間的推移腫瘤也會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)/殘存區(qū)細(xì)胞數(shù)量增多，其細(xì)胞外水分相對(duì)偏少，細(xì)胞外間隙相對(duì)偏小，核/漿所占面積比越大，其細(xì)胞核自身容積越大，復(fù)合蛋白質(zhì)分子在細(xì)胞內(nèi)越多，綜合因素導(dǎo)致水分子的自由擴(kuò)散受到制約，從而使ADC值降低。尚全良等[8]認(rèn)為術(shù)后28～36天大部分患者殘存復(fù)發(fā)的癌組織開(kāi)始活躍增多，向壞死區(qū)延伸，壞死區(qū)范圍減少，活躍的癌細(xì)胞范圍增大，細(xì)胞外液減少，加強(qiáng)了瘤體內(nèi)的水分子彌散受限的程度，使得腫瘤的ADC值開(kāi)始下降。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振時(shí)間-信號(hào)曲線(xiàn)分析動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振不但能夠綜合評(píng)估毛細(xì)血管通透性、微循環(huán)以及血流灌注在病變區(qū)的改變情況，并可直觀反映出血流灌注率在病變區(qū)的變化，高鑫等[9]研究表明：時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)形態(tài)，可直觀反映病灶內(nèi)對(duì)比劑的流入及廓清情況，通過(guò)半定量分析間接反映腫瘤新生血管情況，對(duì)肝細(xì)胞癌有一定診斷意義。

本研究顯示：殘存/復(fù)發(fā)區(qū)增強(qiáng)因子Fenh、增強(qiáng)斜率Senh明顯大于正常肝實(shí)質(zhì)，殘存/復(fù)發(fā)區(qū)TTP快于正常肝實(shí)質(zhì)，表明前次TACE栓塞不徹底殘存部分腫瘤，或者栓塞后側(cè)支循環(huán)建立腫瘤復(fù)發(fā)，血流灌注增加，腫瘤血供仍豐富，對(duì)比劑流入效應(yīng)更強(qiáng)，在短時(shí)間內(nèi)可到強(qiáng)化高峰，符合惡性腫瘤的血供特征，需要再次行TACE，對(duì)下一步治療具有指導(dǎo)意義。

殘存/復(fù)發(fā)灶A(yù)DC值與Fenh間相關(guān)性殘存/復(fù)發(fā)灶A(yù)DC值與Fenh進(jìn)行Spearman's rho相關(guān)性分析。兩對(duì)應(yīng)指標(biāo)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），殘存/復(fù)發(fā)灶A(yù)DC值與Fenh相關(guān)系數(shù)r=-0.793，可以認(rèn)為殘存/復(fù)發(fā)區(qū)ADC值與增強(qiáng)因子Fenh存在高度負(fù)相關(guān)，ADC值越低，其對(duì)應(yīng)部位的增強(qiáng)因子Fenh越高的可能性更大；同理，當(dāng)Fenh表現(xiàn)程度更高時(shí)，其相應(yīng)部位的ADC值更低的可能性隨之增高。腫瘤組織強(qiáng)化越明顯，ADC值越小，間接說(shuō)明ADC值可以反映腫瘤的血供情況，可以用于評(píng)估TACE術(shù)后療效。

ADC值與Senh間相關(guān)性分析殘存/復(fù)發(fā)灶A(yù)DC值與Senh進(jìn)行Spearman's rho相關(guān)性分析。兩對(duì)應(yīng)指標(biāo)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），殘存/復(fù)發(fā)灶A(yù)DC值與Senh相關(guān)系數(shù)r=-0.436，殘存/復(fù)發(fā)區(qū)ADC值與增強(qiáng)因子Senh存在低度負(fù)相關(guān)，ADC值越低，其增強(qiáng)速率Senh越高的可能性越小，雖然殘存/復(fù)發(fā)腫瘤組織強(qiáng)化幅度明顯，但達(dá)峰時(shí)間TTP較快，導(dǎo)致二者比值與ADC之間的負(fù)相關(guān)性降低。

因此，DWI作為無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射性檢查方法，能夠較敏感地檢出殘留/復(fù)發(fā)病灶，因此DWI用于預(yù)測(cè)評(píng)估肝癌TACE術(shù)后的治療效果，對(duì)于術(shù)后隨訪(fǎng)具有重要意義，有助于患者治療方案的優(yōu)化及個(gè)體化。