蘇小妹，寄婧，時(shí)斌，薛枝秀，靳重飛，尉軍紅，王寧霞

（甘肅省中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000）

上肢離斷傷是手外科較常見的重大損傷，隨著顯微外科技術(shù)及神經(jīng)修復(fù)水平的不斷提高，離斷肢體再植的成活率也不斷攀升，然而，再植的目的不僅僅是存活，重要的是最大限度地恢復(fù)肢體功能[1]。隨著近年來快速康復(fù)和圍手術(shù)期康復(fù)的發(fā)展，越來越多的人認(rèn)識到術(shù)后康復(fù)開始越早，功能恢復(fù)效果越好。目前我國尚沒有上肢離斷傷術(shù)后康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)和指南，本文報(bào)道1例右上肢不全離斷傷術(shù)后成功康復(fù)的病例。

1 臨床資料

患者李某，男，34歲，2016年4月29日因重物砸傷急診以“右上臂不全離斷傷”入院。專科情況：右上臂自肘關(guān)節(jié)上5 cm不全離斷，斷端創(chuàng)面不規(guī)則，污染嚴(yán)重，僅尺側(cè)組織相接，肘部畸形，可觸及異常活動，手部主動活動未觸及，肢體遠(yuǎn)端冰涼無血運(yùn)，遠(yuǎn)端無感覺，右上肢功能全部喪失。清創(chuàng)探查見：右上臂自中段不全離斷，內(nèi)側(cè)約5 cm寬軟組織連接，肱三頭肌、肱二頭肌及肱橈肌斷裂，右肱骨干中段橫行骨折，肱、動靜脈血管束挫傷，其內(nèi)可見大量血栓形成；右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)連續(xù)性存在，右橈神經(jīng)斷裂，為Gustilo TypeⅢC型。入院診斷：①右上臂不全離斷傷 ②右肱骨干、橈骨干骨折 ③右肱動脈斷裂 ④右橈神經(jīng)斷裂 ⑤右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)挫傷 ⑥右上臂皮膚軟組織挫裂傷。該患者受傷后2小時(shí)即進(jìn)行首次手術(shù)，手術(shù)步驟：①右肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)：全面清創(chuàng)，DCP鋼板固定右肱骨干骨折部位；②大隱靜脈移植肱動脈修復(fù)術(shù)：右肱動脈清創(chuàng)后見血管缺損18 cm，取對側(cè)大隱靜脈修復(fù)肱動脈，右上肢血運(yùn)恢復(fù)；③吻合橈神經(jīng)，仔細(xì)修復(fù)皮膚及軟組織裂傷；④前臂正中掌側(cè)行減張傷口，徹底打開前臂掌側(cè)筋膜間室，疏松牽拉縫合傷口?；颊哂趥?5天行二期手術(shù)，手術(shù)步驟：①右橈骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；②游離植皮術(shù)：右前臂掌側(cè)減張切口處肉芽組織清創(chuàng)，取對側(cè)小腿游離皮片，縫合于創(chuàng)面。圖1、2.3分別為患者術(shù)前受傷、右肱動脈造影和骨折情況,圖4、5分別為術(shù)后右肱骨干內(nèi)固定和即刻動脈造影，顯示血管已修復(fù)；圖6、7分別為二期皮瓣術(shù)后和右橈骨干內(nèi)固定。

圖1 入院時(shí)照片F(xiàn)igure 1 After trauma

圖2 首次術(shù)前肱動脈血管造影Figure 2 Brachial artery angiography before surgery

圖3 首次術(shù)前右橈骨干骨折Figure 3 Right radius fracture

圖4 首次術(shù)后右肱骨干內(nèi)固定Figure 4 Humerus was stabilized with DCP plate

圖5 首次術(shù)后即刻動脈血管造影Figure 5 Revascularization

圖6 二期右前臂皮瓣術(shù)后Figure 6 Forearm skin grafting

圖7 二期術(shù)后橈骨干X線片F(xiàn)igure 7 The right radius fixation

2 康復(fù)評定及康復(fù)治療

2.1 首次術(shù)后圍手術(shù)期康復(fù) 術(shù)后對患者進(jìn)行圍手術(shù)期康復(fù)治療，治療前向患者及家屬交代病情及預(yù)后，同時(shí)簽署了康復(fù)治療知情同意書，康復(fù)措施如下。

2.1.1 心理疏導(dǎo) 術(shù)后第1周內(nèi)對其進(jìn)行心理康復(fù)，增強(qiáng)康復(fù)鍛煉的主觀能動性[2]。

2.2.2 減輕水腫 ①良肢位監(jiān)管：右上肢外旋外展位，抬高30°，高于心臟位置，有助于血液回流[3]，右前臂旋后，右手休息位，防止關(guān)節(jié)攣縮；②淋巴引流技術(shù)：對除敷料包扎外裸露的皮膚使用淋巴引流技術(shù)進(jìn)行消腫[4]，每次20分鐘，每天2次[5]；③肌內(nèi)效貼治療 對右側(cè)三角肌區(qū)域、右手行肌內(nèi)效貼治療，爪形貼法，以減輕水腫。

2.1.3 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥 ①預(yù)防體位性低血壓：術(shù)后1周在床邊進(jìn)行漸進(jìn)性坐位訓(xùn)練，2周后進(jìn)行適宜站立訓(xùn)練；②預(yù)防骨折延遲愈合：右肩關(guān)節(jié)適量活動給予患肢一定的應(yīng)力刺激促進(jìn)右肱骨骨折處愈合，右上肢勿長時(shí)間下垂。

2.1.4 運(yùn)動療法 術(shù)后第2周即進(jìn)行右肩關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)的主被動活動，右手被動握拳伸展訓(xùn)練，每次20分鐘，每天2～4次，維持右手被動關(guān)節(jié)活動度，防止肌腱粘連，為后期右手功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。2.2 二期術(shù)后圍手術(shù)期康復(fù)

2.2.1 功能鍛煉 取臥位或坐位進(jìn)行右肩、肘、腕關(guān)節(jié)的主被動活動，每次20分鐘，每天2～4次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕水腫，防止肌肉粘連、關(guān)節(jié)僵硬；恢復(fù)肢體活動度和肌力，鍛煉時(shí)應(yīng)及時(shí)觀察患者情況，避免前臂動脈血壓偏低，局部血供不足。

2.2.2 物理因子治療 ①短波治療，無熱量短波可促進(jìn)再植肢體深部血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，預(yù)防小靜脈血栓形成和抑制細(xì)菌生長，有助于傷口水腫消退，促進(jìn)炎癥吸收[6]術(shù)后第2周進(jìn)行短波治療，頻率15 HZ，強(qiáng)度5，無熱量，每次20分鐘，每天2次；②神經(jīng)肌肉電刺激 對右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、右腕背伸肌、掌屈肌、右手內(nèi)在肌進(jìn)行電刺激，每次20分鐘，每天2次，配合主動訓(xùn)練，增加右上肢和右手肌肉力量，延緩肌肉萎縮。

2.3 中后期康復(fù)治療 術(shù)后兩月，采用ICF（國際功能、殘疾和健康分類）對患者進(jìn)行康復(fù)評定，身體結(jié)構(gòu)與功能方面：①右肩、肘關(guān)節(jié)主被動活動均受限，右腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)主動活動受限；②右上肢肌力下降；③右腕部淺感覺減退、手背、掌心、手指淺感覺消失；④疼痛：NPRS：5分。

活動參與方面：①進(jìn)食、修飾、穿衣、洗澡等日常生活均受限；②有薪工作無法維持；③娛樂活動無法參與。環(huán)境因素和個(gè)人因素：①工作環(huán)境受限;②生活中的餐具、洗漱用品、衣物均受限;③患者為右利手；④患者情緒障礙。

康復(fù)小組利用精準(zhǔn)化康復(fù)理念對患者制定個(gè)體化康復(fù)治療方案，身體結(jié)構(gòu)與功能方面：①使用alexia儀器進(jìn)行右肩、肘各個(gè)方向漸進(jìn)性抗組肌力訓(xùn)練，阻力從1-6依次增加，每次3組，每組10個(gè)，每天2次；②配合周圍神經(jīng)恢復(fù)原則，開始右上肢感覺促通訓(xùn)練[7]；③右腕助動運(yùn)動，右手掌指、指間關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練；④物理因子治療：低頻治療，電刺激右腕背伸肌、掌屈肌、右手內(nèi)在肌，每次20分鐘，每天2次，根據(jù)患者耐受度和肌肉興奮度調(diào)整強(qiáng)度；超聲波治療，右上臂和前臂瘢痕處進(jìn)行超聲波治療，連續(xù)波，每次20分鐘，每天2次；⑤右腕關(guān)節(jié)佩戴功能位支具，保護(hù)修補(bǔ)后的神經(jīng)組織，配合右手肌內(nèi)效貼治療，防止手功能喪失[8-9]；⑥右上肢壓力衣佩戴，每天23小時(shí)，持續(xù)佩戴[10-11]，以控制上臂和前臂瘢痕增生；⑦右上肢、右手針灸配合電針治療，針刺右側(cè)肩井、肩貞、臂臑、曲池、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、足三里等穴位，留針每次20分鐘，每天1次；⑧生物反饋訓(xùn)練 右腕背伸肌、掌屈肌助動模式，每次20分鐘，每天2次?；顒优c參與方面：進(jìn)行洗漱、穿衣、進(jìn)食等日常生活指導(dǎo)訓(xùn)練，以改善患者右上肢功能。

環(huán)境因素和個(gè)人因素方面：①改良日常使用器具（將勺柄加粗，使用系扣器等）；②通過小組活動改善患者焦慮抑郁的心理狀態(tài)。治療兩個(gè)月后患者骨折、軟組織愈合良好，右肩和右肘感覺運(yùn)動功能恢復(fù)良好，前臂及手部的痛、觸覺已開始部分恢復(fù)。

治療方案調(diào)整如下：右肩、肘關(guān)節(jié)力量加強(qiáng)訓(xùn)練，右上肢運(yùn)動控制訓(xùn)練,該階段重點(diǎn)在右手功能訓(xùn)練。身體結(jié)構(gòu)與功能方面：①右手精細(xì)覺訓(xùn)練；②右腕關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，右拇指助動運(yùn)動；③右手智能運(yùn)動控制訓(xùn)練系統(tǒng)治療（Hand-tutor），通過不同的游戲，鍛煉患者右手、右腕主動控制能力?；顒优c參與方面:①進(jìn)行右手進(jìn)食、工具性日常生活模擬訓(xùn)練（如開門窗、開鎖、開燈）；②雙手配合下搬移重物訓(xùn)練和優(yōu)勢側(cè)替換訓(xùn)練。該階段同時(shí)進(jìn)行職業(yè)環(huán)境的評估指導(dǎo)，為患者制定職業(yè)規(guī)劃，建議其不再進(jìn)行重體力勞動，改經(jīng)營一家小超市。

3 結(jié)果

經(jīng)過7個(gè)月的康復(fù)治療，對患者進(jìn)行康復(fù)評定，結(jié)果如下：①右肩、肘和前臂主動活動度、肌力基本正常；②右腕關(guān)節(jié)主動背伸、掌屈欠佳；③右拇指無法背伸，可完成側(cè)捏，其余四指掌指、指間關(guān)節(jié)均無主動活動，無法完成對指、對掌和抓握；④右手痛、觸覺接近正常；⑤右手可在側(cè)捏下用勺子進(jìn)食，右手可獨(dú)立開鎖，日常生活基本獨(dú)立；⑥患者心理狀態(tài)、疼痛、瘢痕均得到明顯改善。受傷后一年肌電圖顯示：右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度均正常，運(yùn)動傳導(dǎo)速度均減慢。傷后一年10個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)患者右手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)可小范圍主動活動，右手對指、對掌仍困難。治療結(jié)果見表1、2、3、4。

表1 右肩關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后主被動關(guān)節(jié)活動度對比Table 1 Comparison of active and passive joint activity before and after operation of right shoulder joint

表2 右肘、腕、拇指術(shù)前術(shù)后主被動關(guān)節(jié)活動度對比Table 2 Comparison of active and passive joint motion between right elbow,wrist and thumb before and after operation

表3 右上肢術(shù)前術(shù)后肌力對比（MMT）Table 3 Muscle strength comparison of right upper limb before and after operation(MMT)

表4 改良Barthel指數(shù) 、心理因素、疼痛、瘢痕術(shù)前術(shù)后對比Table 4 Comparison of modified Barthel index,psychological factors,pain and scar before and after operation

4 討論

Gustilo TypeⅢC分型患者常處于截肢邊緣，治療費(fèi)時(shí)費(fèi)力，但對上肢來說意義重大，對患者功能康復(fù)的要求貫穿手術(shù)治療的始末[13]。該患者最后康復(fù)效果良好，主要是遵循了早期化、個(gè)體化、適時(shí)化和綜合康復(fù)的原則。該病例有以幾方面經(jīng)驗(yàn)：①上肢保肢成功后及時(shí)安全有效的圍手術(shù)期康復(fù)介入。上肢離斷傷是重大手外傷，患者大多需多次手術(shù)，保肢成功后腫脹、疼痛明顯，制動太久易造成上肢功能障礙。因此，圍手術(shù)期安全有效的康復(fù)介入十分必要，該患者術(shù)后第一天物理治療師同外科醫(yī)生共同查房，詳細(xì)了解其臨床情況，在預(yù)防血管危象、傷口感染等并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，第一步首先是利用淋巴引流手法配合肌內(nèi)效貼治療，減輕患肢腫脹和疼痛，在患者耐受度內(nèi)小范圍被動活動未受累關(guān)節(jié)，維持未其主被動活動度，同時(shí)進(jìn)行健側(cè)肢體肌力訓(xùn)練、腰背肌訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練，為二次手術(shù)做準(zhǔn)備。首次術(shù)后即進(jìn)行手功能訓(xùn)練，及時(shí)預(yù)防了右手的關(guān)節(jié)攣縮和肌腱粘連，為后期手功能恢復(fù)爭取了時(shí)間。②前臂切開減壓術(shù)后康復(fù)的早期介入。前臂骨筋膜室綜合癥是臨床上前臂損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生可導(dǎo)致上肢嚴(yán)重功能障礙，該患者有嚴(yán)重的軟組織損傷、出血多，水腫嚴(yán)重并有血栓形成，存在前臂骨筋膜室綜合癥的高發(fā)因素。因此，外科醫(yī)生首次手術(shù)時(shí)對右前臂進(jìn)行預(yù)防性切開減壓，二期通過植皮閉合減張傷口。二期術(shù)后1周對其進(jìn)行右手部各關(guān)節(jié)的被動屈伸活動，2周后進(jìn)行右前臂旋轉(zhuǎn)和右腕部主被動活動，術(shù)后3周，血管、神經(jīng)、肌肉修復(fù)穩(wěn)定后對其進(jìn)行右肘關(guān)節(jié)的屈伸活動，防止關(guān)節(jié)僵硬。③患者右腕屈伸功能基本正常，右拇指可完成側(cè)捏和部分對掌，其余四指無主動屈曲活動，右手感覺基本恢復(fù)正常。術(shù)后21個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者右手2～4指掌指、指間關(guān)節(jié)可完成小范圍主動屈曲，右手對指、對掌仍困難，建議患者使用動力性支局具以幫助右手抓我功能的恢復(fù)。據(jù)上肢長度和神經(jīng)修復(fù)后的生長速度(1～2 mm/d)，在手術(shù)后18個(gè)月，手內(nèi)在肌應(yīng)該恢復(fù)部分功能而無恢復(fù)跡象時(shí)，外科醫(yī)生可根據(jù)患者的實(shí)際情況，通過功能重建手術(shù)來解決拇對掌不能和爪形手畸形等問題，使患者恢復(fù)抓握及對指的功能。