朱守明

（沛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221600）

腦血管疾病是目前世界范圍內發(fā)病率最高的疾病之一，也是死亡率最高的疾病，對患者的身體健康乃至生命安全都造成巨大的威脅。腦梗死在所有腦血管疾病患者中的占比可達75%～90%[1]，是臨床診療的重點。本文就本院2015年1月～2017年12月間收治的大面積腦梗死并接受大骨瓣減壓術治療的患者48例作為研究對象，對其手術指征進行分析，判斷手術的時機，并探討其治療效果。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年1月～2017年12月間收治的大面積腦梗死并接受大骨瓣減壓術治療的患者48例作為研究對象，將其作為研究組。

1.2 納入及排除標準 納入標準[2]：經(jīng)顱腦影像學檢查確定為腦梗死，且梗死面積超過一半以上的大腦中動脈供血區(qū)；中位線發(fā)生偏移且偏移程度在5 mm以上；合并不同程度顱內高壓，且伴單雙側瞳孔擴大；GCS評分在8分及以下。排除標準：合并嚴重器質性病變的患者；梗死后并發(fā)腦出血的患者；病情嚴重已經(jīng)瀕臨死亡的患者；合并麻醉禁忌證的患者。

患者中，男26例，女22例，年齡43歲～72歲，平均年齡（58.1±5.2）歲，病灶位于額顳葉、額顳頂葉、顳頂葉及頂枕葉的分別有19例、10例、12例、7例；合并雙側瞳孔擴大和單側瞳孔擴大的患者分別有16例、32例。以同期在本院接受診療，但選擇內科治療的35例大面積腦梗死患者作為對照，其中，男19例，女14例，年齡46歲～73歲，平均年齡（59.2±4.7）歲；病灶位于額顳葉、額顳頂葉、顳頂葉及頂枕葉的分別有15例、9例、7例、4例。兩組患者的性別、年齡、病灶位置等比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.3 方法 觀察組則運用采用大骨瓣減壓術進行治療，先行氣管插管全身麻醉，指導患者采用平臥位，保持患側朝上，選擇顴弓上耳屏前1 cm到頂骨正中線的位置作為頭皮切口，并沿著正中線向前切開，至前額部發(fā)際下。然后在顱骨上鉆孔，游離骨瓣進行游離，頂部骨瓣的游離需旁開正中線矢狀竇約3 cm，盡量咬除蝶骨脊外1/3，充分暴露蝶骨平臺及顳窩（在游離骨瓣的過程中要結合患者的腦梗死范圍、程度合理確定骨窗大小；一般要在中線兩側各保留骨橋2～3 cm，前至眉弓上緣，下至顳窩，后至頂結節(jié)，骨窗大小一般為10 cm×15 cm，確保顱中窩充分暴露，大范圍松解周圍蛛網(wǎng)膜及硬腦膜，促進腦組織張力改善）。然后放射狀剪開硬腦膜，從顳前部開始，將額葉、顳葉、頂葉、顱前窩、中顱窩暴露或，清除腦組織壞死灶、小血腫、止血。檢查顱內并確定止血效果良好的情況下，使用人工硬腦膜縫合腦膜，術后常規(guī)給予抗感染治療，并以ICP監(jiān)測探頭對患者的顱內壓進行監(jiān)測。

對照組患者采用內科治療方法，經(jīng)常規(guī)脫水劑利尿、神經(jīng)營養(yǎng)劑、腦細胞保護劑、血管擴張劑及抗感染藥物治療后，再給予溶栓治療（將200 U纖溶酶溶于250 ml生理鹽水中實施常規(guī)靜滴，以10 d為一個療程，每天1次，連續(xù)治療30 d）。

1.4 觀察指標 分別對兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損程度（采用NIHSS神經(jīng)功能缺損量表進行評價，得分越低，損傷越輕）及日常生活能力（采用ADL日常生活能力量表進行評價，得分越高，生活能力越好）進行評價。同時，采用格拉斯哥預后評分(GOS）分級法對兩組患者的治療效果進行評價[3]：以GOS得分為1分，患者死亡為1級；以GOS得分為2分，患者未見明顯改善，受到外界刺激時僅有最小反應或隨著正常睡眠周期睜閉眼，呈植物生存樁位為2級；以GOS得分為3分，患者意識清醒，但存在嚴重，日常生活需要他人照顧為3級；以GOS得分為4分，患者存在輕度殘疾，但有基本的自理能力，可獨立生活為4級；以GOS得分為5分，患者恢復良好，有自理能力，可正常生活為5級。預后優(yōu)良率=（4級+5級）/患者總數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用“x±s”表示，對比采用t檢驗，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究組和對照組患者治療前的NIHSS評分、ADL評分無顯著差異，但經(jīng)治療后，研究組的改善程度顯著高于對照組，且研究組患者生存率為95.8%，預后優(yōu)良率可達45.8%，同樣高于對照組（生存率和預后優(yōu)良率分別為48.6%、14.3%），差異比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1和表2。

表1 兩組治療前后的NIHSS評分及ADL評分比較Table 1 Comparison of NIHSS scores andADL scores between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者的治療效果比較Table 2 Comparison of therapeutic effects between two groups of patients

3 討論

大面積腦梗死指的是腦組織中出現(xiàn)較大梗死灶（以大腦動脈主干等急性完全性閉塞最為多見）的情況，這類患者會出現(xiàn)病灶對側凝視麻痹、完全性偏癱等嚴重的臨床癥狀，部分患者還伴有因顱內壓升高導致的頭痛、意識障礙進行性加重的情況。大面積腦梗死患者不僅并發(fā)癥發(fā)生率高（如腦疝、腦水腫、腦中線移位、腦干受壓等），且有極高的復發(fā)率，預后效果欠佳[4]。合理治療是改善患者神經(jīng)功能狀況，促進其預后恢復的保障。臨床治療大面積腦梗死常用的方法分外科手術治療和內科治療兩種[5-6]。

內科治療雖能避免對患者機體造成創(chuàng)傷，但無法快速降低顱內壓、改善腦水腫，致殘率較高。去骨瓣減壓術則能及時迅速的清除腦水腫組織，降低顱內壓，改善腦組織供氧和供血，一定程度減少中線移位現(xiàn)象。本文比較兩種方法治療大面積腦梗死的結果顯示采用去骨瓣減壓術治療的患者術后神經(jīng)功能缺損及日常生活能力改善明顯，生存率及預后優(yōu)良率都顯著更高。但是手術的應用需嚴格掌握適應證：經(jīng)顱腦影像學檢查確認為大面積腦梗死，伴腦水腫；合并顱內壓升高，且持續(xù)性大于30 mmHg；患者已發(fā)生腦疝或者腦疝前期；腦部基底池受壓,中線結構發(fā)生移位，移位程度大于5 mm；合并肢體運動障礙或意識狀態(tài)進行性惡化；經(jīng)保守治療無效；可耐受手術治療[7-11]。在手術時機的選擇上，應在患者適合手術治療的情況下，及早進行。張新平等[12]的研究還指出，為確保手術治療效果，術后應做好顱內壓監(jiān)測，并在第一時間給予持續(xù)亞低溫治療（24 h左右，再次出現(xiàn)顱內壓增高者可適當延長治療時間）。

綜上所述，在大面積腦梗死的治療過程中，采用大骨瓣減壓術有利于其神經(jīng)功能及生活能力的恢復，患者的生存率更高，但手術治療時要嚴格掌握其指征，選擇合適的治療時機，提高治療效果。