彭江，劉強(qiáng)

（四川省軍區(qū)新蓉干休所門診部，四川 成都 610041）

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM）研究發(fā)現(xiàn)，正常人血壓具有晝夜節(jié)律性，而部分高血壓病患者血壓晝夜節(jié)律性異常[1]。有報(bào)道血壓晝夜節(jié)律減弱或者消失與心血管功能密切相關(guān)[2-3]。心肌缺血是老年高血壓病常見并發(fā)癥之一，本文通過分析24 h動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）和ABPM結(jié)果，探討老年高血壓病缺血性ST段改變與血壓晝夜節(jié)律的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取43例老年高血壓病患者，診斷符合《中國高血壓防治指南2010標(biāo)準(zhǔn)》：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除血脂異常、繼發(fā)性高血壓、典型心絞痛、心肌梗塞、糖尿病、惡性腫瘤和嚴(yán)重肝腎功能不全者，所有病例停服降壓藥物5個(gè)半衰期以上入選。根據(jù)ABPM監(jiān)測結(jié)果分兩組:伴缺血性ST段改變組14例，男9例，女5例，平均年齡（75±9）歲;不伴缺血性ST段改變組29例，男18例，女9例，平均年齡（76±8）歲。兩組年齡和性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 ABPM監(jiān)測 對(duì)正常生活的受試者使用無創(chuàng)性攜帶式血壓監(jiān)測儀進(jìn)行連續(xù)24 h監(jiān)測，每20 min自動(dòng)充氣測量血壓。統(tǒng)計(jì)分析如下數(shù)據(jù)：①24 h、白晝、夜間收縮壓和舒張壓平均值。②血壓負(fù)荷值：血壓異常標(biāo)準(zhǔn)：白晝：SBP＞140 mmHg或 DBP＞90 mmHg；夜間：SBP＞120 mmHg或DBP＞80 mmHg。血壓負(fù)荷值=血壓異常次數(shù)/總檢測次數(shù)×檢測次數(shù)；③夜間血壓下降率：計(jì)算方法：（白晝血壓平均值-夜間血壓平均值）/白晝血壓平均值×壓平均，根據(jù)夜間血壓下降率，血壓晝夜節(jié)律變化分為四型：≥根據(jù)夜為超杓型，10%～20%為杓型，0%～10%為非杓型，＜0為反杓型，其中杓型為血壓晝夜節(jié)律正常，其余三型為晝夜節(jié)律異常[4]。

1.2.2 DCG監(jiān)測 采用DCG監(jiān)測系統(tǒng)，導(dǎo)聯(lián)選用CM1和CM5。缺血性ST段改變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：①J點(diǎn)后80msST段呈水平或者下斜型壓低≥呈水平。②持續(xù)時(shí)間≥續(xù)時(shí)間或。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例臨床資料比較 兩組高血壓患者臨床資料，包括病程、體重指數(shù)、吸煙史、膽固醇、甘油三酯、血糖比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組高血壓患者心血管危險(xiǎn)因素比較Table 1 Cardiovascular risk factors between two groups

2.2 兩組高血壓病病例24 h、白晝、夜間血壓平均值比較與不伴缺血性ST段改變組比較，伴缺血性ST段改變組24 h、日間和夜間SBP平均值顯著增高（P＜0.05）。兩組高血壓病例的24h、白晝和夜間DBP平均值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組高血壓病例血壓平均值比較Table 2 Average blood pressure between two groups

2.3 兩組高血壓病例24 h、白晝、夜間血壓負(fù)荷值比較 與不伴ST段改變組比較，伴缺血性ST段改變組24h、白晝和夜間SBP血壓負(fù)荷值顯著增高（P＜0.05）。兩組高血壓病例的24 h、白晝和夜間DBP血壓負(fù)荷值之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組高血壓病例血壓負(fù)荷值比較Table 3 Blood pressure load between two groups

2.4 兩組高血壓病例晝夜節(jié)律各型檢出率比較 與不伴ST段改變組比較，伴ST段改變組非杓型和反杓型檢出率顯著增高（P＜0.05），而杓型檢出率顯著降低（P＜0.05）。兩組超杓型檢出率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組高血壓病例晝夜節(jié)律各型檢出率比較Table 4 Detection rate of the types in circadian rhythm of blood pressure between two groups

3 討論

眾所周知，缺血性ST段改變與高血壓存在明顯的相關(guān)性，高血壓伴缺血性ST段改變患者易發(fā)生心肌梗死以及惡性心律失常，預(yù)后差于不伴缺血性ST段改變者。文獻(xiàn)報(bào)道血壓晝夜節(jié)律異常影響心臟左心結(jié)構(gòu)和功能，與左心室肥厚密切相關(guān)[5-6]。有研究顯示非杓型和反杓型規(guī)律的高血壓患者血壓晝夜節(jié)律紊亂可促進(jìn)左心室肥厚的發(fā)生發(fā)展[7]。本文資料顯示：伴ST段改變的老年高血壓組收縮壓平均值負(fù)荷值以及晝夜節(jié)律異常檢出率均顯著高于無ST段改變組，與文獻(xiàn)報(bào)道高血壓患者發(fā)生ST-T異常與血壓晝夜節(jié)律紊亂有密切聯(lián)系一致[8-9]。提示血壓晝夜節(jié)律性異常是導(dǎo)致心肌缺血進(jìn)程加速的因素。夜間長期血壓升高，血管負(fù)荷加重，張弛減弱，血管內(nèi)膜損傷進(jìn)一步加重。同時(shí)，血壓晝夜節(jié)律性紊亂與左心室肥厚密切相關(guān)，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減少，導(dǎo)致不可逆的心肌損害，造成心肌缺血。本文資料還顯示兩組超杓型檢出率無顯著性差異，與文獻(xiàn)報(bào)道超杓型心肌缺血發(fā)生率高于杓型組不一致[10]，分析可能是因?yàn)楸狙芯坎±^少，且為老年患者，夜間睡眠質(zhì)量差，超杓型即夜間血壓顯著低于白晝血壓的病例少。老年高血壓特點(diǎn)為收縮壓升高，脈壓差大[11]，本研究的病例全為老年患者，因此，ABPM結(jié)果顯示兩組舒張壓平均值和負(fù)荷值無論是白晝還是夜間都無顯著性差異。

由于年齡大，敏感性低，老年高血壓伴心肌缺血患者發(fā)生心性猝死的風(fēng)險(xiǎn)大[12]。因此對(duì)老年高血壓病患者應(yīng)同步監(jiān)測ABPM和DCG，以全面了解24 h血壓動(dòng)態(tài)變化曲線，并早期檢出心肌缺血。治療上要根據(jù)個(gè)體24 h血壓峰谷曲線變化,確定有效服藥時(shí)間，平穩(wěn)降壓,恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律性，同時(shí)采取綜合治療措施，早期干預(yù)心肌缺血，以減少心性猝死發(fā)生。