張多鈞，雷 鳴，張開亮，范新明，王 芳，任志忠

(巴彥淖爾市臨河區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾，015000)

甲狀腺腫瘤發(fā)病率較高，近年，隨著檢測手段的不斷更新，甲狀腺微小癌的檢出率明顯升高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)開放手術(shù)已不能滿足時代要求，這使得腔鏡技術(shù)在治療甲狀腺惡性腫瘤方面具有更為廣闊的空間。因腔鏡與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)均有其獨特優(yōu)勢，因此，臨床上兩種術(shù)式的選擇也存在很大分歧，本文通過對比經(jīng)胸乳入路腔鏡與傳統(tǒng)開放甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥，客觀評價腔鏡技術(shù)治療甲狀腺惡性腫瘤的治療效果及應(yīng)用前景，為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年5月至2018年5月我院收治的65例經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺癌手術(shù)(腔鏡組)患者的臨床資料，同期為113例患者行傳統(tǒng)開放甲狀腺癌手術(shù)(開放組)。術(shù)后病理結(jié)果均為惡性腫瘤。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)，且TI-RADS分級在4a～5級；(2)腫瘤直徑小于2.0 cm；(3)經(jīng)超聲及頸部CT檢查均未提示頸部腫大淋巴結(jié)；(4)甲狀腺功能未見異常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前超聲提示甲狀腺腫瘤直徑≥2.0 cm；(2)術(shù)前甲狀腺功能異常；(3)有甲狀腺手術(shù)史、乳腺癌手術(shù)史或其他頸部手術(shù)史；(4)術(shù)前伴有聲音嘶啞或呼吸困難(吞咽困難)；(5)合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或精神異常；(6)術(shù)前超聲或CT提示頸部腫大淋巴結(jié)。

1.4 手術(shù)設(shè)備與器械 經(jīng)胸乳入路組采用腹腔鏡器械、高清監(jiān)視器、圖像處理系統(tǒng)、第二代超聲刀。傳統(tǒng)開放組采用普通器械與高頻電刀。

1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均完成常規(guī)檢查并進(jìn)行詳細(xì)的手術(shù)評估，主要采用多普勒超聲診斷儀及頸部薄層增強(qiáng)CT明確甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置及有無鈣化、頸部腫大淋巴結(jié)，TI-RADS國際評分4a～5級入選。多普勒超聲由超聲科副主任獨自完成，為項目組成員。

1.6 手術(shù)方法 手術(shù)參照張多鈞等[1]報道的經(jīng)胸乳入路三孔法腔鏡甲狀腺手術(shù)。穿刺成功、建立操作空間后，分別置入無損傷抓鉗及超聲刀，在顯示器直視下用超聲刀分離頸闊肌深面，向上分離至甲狀軟骨上方，兩側(cè)分離至胸鎖乳突肌前緣，形成天黃地紅的局面(圖1)。由胸廓上口開始縱向切開頸白線，用超聲刀打開甲狀腺外科被膜，首先游離外側(cè)，分離甲狀腺中靜脈，用超聲刀凝固切斷，用3-0可吸收縫合線1～2根向外牽開頸前肌群及胸鎖乳突肌，充分暴露腺體。用超聲刀切開甲狀腺峽部，用無損傷鉗推開甲狀腺下極脂肪及甲狀旁腺，采用“隧道式”(圖2)解剖方法暴露喉返神經(jīng)，直視下切斷甲狀腺下血管，離斷Berry韌帶后于其后方注意辨認(rèn)Zuckerkandl結(jié)節(jié)，分離至上極時，由后面暴露甲狀腺上動脈并用超聲刀采用“防波堤”技術(shù)凝固切斷，標(biāo)本送快速冰凍病理檢查提示為“惡性”者繼續(xù)行峽葉及對側(cè)下極部分腺體切除。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(圖3)采用由下至上、從外到內(nèi)的清掃方法，用無損傷鉗提起胸廓上窩的淋巴脂肪組織，用超聲刀從胸鎖切跡開始向上清掃，注意識別、保護(hù)后方的喉返神經(jīng)，外側(cè)至頸動脈鞘，上界至舌骨下緣，清掃氣管周圍、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)，完成喉返神經(jīng)的全程顯露(圖4)。術(shù)后用3-0可吸收線縫合頸白線，將抗壓引流管尖端自頸白線兩縫線間插至甲狀腺窩內(nèi)，一般由對側(cè)乳暈旁切口引出。

圖1 “天黃地紅”建腔層面

圖2 “隧道式”解剖并顯露喉返神經(jīng)

圖3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃

圖4 甲狀旁腺及喉返神經(jīng)全程顯露

1.7 觀察指標(biāo) 記錄患者一般資料，包括性別、年齡、民族、腫瘤直徑、住院時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量，術(shù)后觀察患者聲音嘶啞、飲水嗆咳、引流量、咽部不適感、病理學(xué)特征及術(shù)后24 h疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分、滿意度等。滿意度評價采用開放式問卷調(diào)查，內(nèi)容包括頸部美容效果、手術(shù)切口耐受性、手術(shù)方式認(rèn)知度、術(shù)后心理期望值、手術(shù)恐懼性、手術(shù)徹底性、術(shù)后頸部舒適感、家人的理解與認(rèn)知能力、術(shù)后瘢痕位置及手術(shù)切口疤痕給個人形象帶來影響的10項指標(biāo)，各項指標(biāo)按患者自身體驗分組予以評分(1～10分)，95分以上為很滿意，90～94分為滿意，70～89分為一般，69分以下為不滿意。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用方差檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腔鏡組65例，開放組113例，兩組性別、民族、年齡及腫瘤直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

兩組手術(shù)均獲成功，成功率為100%；無死亡病例；兩組病例術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳、咽部不適感、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；腔鏡組出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后24 h VAS評分及住院時間優(yōu)于開放組，患者滿意度高于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)見表2。兩組術(shù)后病理類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。術(shù)后隨訪1個月～2年，無失訪病例、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較(±s)

組別 性別(n)民族(n)男 女 漢 蒙 回年齡(歲)腫瘤直徑(cm)腔鏡組 12 53 49 12 4 44.31±9.73 1.39±0.48開放組 25 88 97 9 7 47.31±12.52 1.46±0.39 t/χ2值 0.336 4.404 1.663 -0.945 P值 0.562 0.111 0.099 0.346

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)的比較(±s)

組別 術(shù)中出血量(mL)聲音嘶啞[n(%)]飲水嗆咳[n(%)]術(shù)后引流量(mL)咽部不適感[n(%)]術(shù)后24 h VAS評分(分)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)滿意度[n(%)]住院時間(d)腹腔鏡 18.40±7.13 4(6.15) 3(4.62) 34.48±12.10 7(10.77) 3.23±0.81 6.88±2.58 61(93.85) 5.60±0.93開放組 42.69±12.85 3(2.65) 2(1.77) 55.97±16.2 10(8.85) 5.78±1.79 6.47±1.88 76(67.26) 7.20±1.41 t/χ2值 -16.22 1.278 1.166 -10.04 0.176 -16.49 1.215 19.164 -9.12 P值 0.000 0.258 0.280 0.000 0.856 0.000 0.226 0.000 0.000

表3 兩組術(shù)后病理類型的比較(n)

3 討 論

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%～2%[2]。近年隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，檢出手段的增加，流行病學(xué)研究表明甲狀腺癌的發(fā)病率呈快速上升趨勢[3-4]。自2002年仇明等[5]報道我國第一例腔鏡甲狀腺手術(shù)，因其手術(shù)效果、美容效果較好，并發(fā)癥少，近年得到迅速發(fā)展，由起初的單純腺瘤切除，到腺葉切除，再到喉返神經(jīng)顯露、甲狀旁腺保護(hù)，目前發(fā)展至甲狀腺癌根治＋淋巴結(jié)清掃，已取得巨大進(jìn)步。但目前，腔鏡手術(shù)治療甲狀腺惡性腫瘤尚存有爭議，尤其頸部淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移者擔(dān)心不能行完整、有效根治手術(shù)，加之喉返神經(jīng)及甲狀旁腺位置變異，手術(shù)難度、質(zhì)量會打折扣。隨著腔鏡技術(shù)的成熟，有學(xué)者[6-7]指出，腔鏡技術(shù)治療甲狀腺癌的安全性及有效性得到證實。

自2009年我院開始行腔鏡甲狀腺手術(shù)，2011年與廣州暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院成立內(nèi)蒙古地區(qū)腔鏡甲狀腺手術(shù)基地，目前完成各類腔鏡下甲狀腺手術(shù)500余例，在腔鏡甲狀腺手術(shù)中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2016年開始結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀、同行共識行腔鏡甲狀腺癌手術(shù)，我們根據(jù)本地區(qū)人口的特異性提出適合本地區(qū)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，由于本地區(qū)目前尚未開展細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，患者術(shù)前均進(jìn)行嚴(yán)格評估與篩選，排除有手術(shù)禁忌證及因瘤體過大導(dǎo)致操作困難的患者。本研究中由于受患者文化程度、疾病認(rèn)知能力、經(jīng)濟(jì)能力及依從性等因素，開放組病例多于腔鏡組，兩組患者在性別、民族、年齡分布方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后24 h VAS評分、住院時間優(yōu)于開放組，患者滿意度高于開放組，與相關(guān)報道一致[8]。

在喉返神經(jīng)解剖方面我們一直采用“隧道式”解剖方法[9]，即沿甲狀腺下動脈、下甲狀旁腺、甲狀腺中靜脈及環(huán)甲關(guān)節(jié)處等毗鄰關(guān)系，由淺入深、由簡到繁、由一般到特殊的分段解剖技術(shù)。根據(jù)唐詩彬報道的Zuckerkandl結(jié)節(jié)[10]，本研究發(fā)現(xiàn)患者多于喉返神經(jīng)入喉角內(nèi)上方、Berry韌帶旁有一個增大的Zuckerkandl結(jié)節(jié)，而且此結(jié)節(jié)也是定位甲狀腺上旁腺的重要標(biāo)識。由于甲狀腺上旁腺位置相對固定，在腔鏡的放大作用下，原則上必須保留，對于不能原位保留的甲狀腺下旁腺，術(shù)中采用“金標(biāo)”甲狀旁腺激素檢測儀檢測，結(jié)果為陽性者置入20 mL注射器內(nèi)，用剪刀剪成碎末狀溶于5 mL生理鹽水，前臂內(nèi)側(cè)肌肉內(nèi)點狀注射完成自體移植，術(shù)后均未發(fā)生低鈣血癥表現(xiàn)，術(shù)后1周檢測雙側(cè)前臂甲狀旁腺激素值明顯差異。由于本研究共移植7例甲狀下旁腺，未進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計分析，暫時保留數(shù)據(jù)，在此后的研究中進(jìn)一步探討。

腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循傳統(tǒng)外科手術(shù)的治療原則，達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)成功的關(guān)鍵，不論腔鏡抑或開放甲狀腺手術(shù)范圍也是近年討論的熱點[11]。由于本研究中術(shù)前評估患者均無頸部淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑選擇在2 cm以下，屬于低危惡性腫瘤，考慮患者要求及術(shù)后生活質(zhì)量，我們選擇行甲狀腺癌功能性根治術(shù)，即患側(cè)葉、峽部切除，對側(cè)葉大部分切除及中央組淋巴結(jié)清掃。但大部分文獻(xiàn)報道，腫瘤選擇4 cm以下為宜，有的學(xué)者認(rèn)為腫瘤直徑可放寬到不超過5 cm。由于地域的特殊性及手術(shù)經(jīng)驗、技巧問題，結(jié)合有關(guān)資料[12]我們制定適合本地區(qū)的手術(shù)適應(yīng)證:(1)腫瘤直徑＜2.0 cm，且為分化型癌；(2)術(shù)前超聲及CT均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部侵犯的證據(jù)；(3)頸部無手術(shù)史，美容要求高；(4)愿意接受腔鏡手術(shù)。隨著腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)例數(shù)的不斷增加，手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，我們選擇病例的標(biāo)準(zhǔn)會有所放寬。

淋巴結(jié)清掃有一定難度，尤其男性患者，由于胸壁皮膚活動受限，清掃低位淋巴結(jié)(6c區(qū))受鎖骨阻擋尤其困難，因為我們所使用的第二代超聲刀不能凝閉胸導(dǎo)管，于左側(cè)清掃時尤應(yīng)注意胸導(dǎo)管，注意分辨胸腺，緊貼胸腺清掃后方淋巴結(jié)，可防止誤傷隱藏于胸腺內(nèi)的甲狀腺下旁腺。對于頸深部、頸外側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)清掃不在本研究范圍；趙文新教授[13]對功能性頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)的安全性、可行性及具體的清掃技巧進(jìn)行了詳細(xì)報道。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累、樣本量的擴(kuò)大，此后研究中會逐漸涉及此領(lǐng)域。

總之，相較甲狀腺癌手術(shù)，腔鏡技術(shù)有其獨特優(yōu)勢，符合循證醫(yī)學(xué)與微創(chuàng)外科的理念，是個體化醫(yī)療發(fā)展的必然結(jié)果，患者在心理上更容易被認(rèn)可、采納，其強(qiáng)調(diào)的不僅是微創(chuàng)與內(nèi)鏡技術(shù)的完美結(jié)合，更注重的是“以人為本”與“微創(chuàng)”的醫(yī)學(xué)理念。它不僅祛除疾病，還使患者用最小的創(chuàng)傷、最短的時間、最少的并發(fā)癥達(dá)到最為理想的治療效果，充分體現(xiàn)了“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的治療原則[14]。從目前來看，術(shù)者按照嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線獲得經(jīng)驗[15]，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，腔鏡甲狀腺癌手術(shù)治療效果滿意，具有良好的應(yīng)用前景。