陳元巖，王業(yè)增，鐘俊新，李天翔，陳顯國

(廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州，510800)

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)目前已在全國多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，但其是否真正優(yōu)于傳統(tǒng)開放無張力疝修補(bǔ)(open tension-free herniorrhaphy，OTFH)，目前仍存有爭議[1]，還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究前瞻性隨機(jī)對照比較了TAPP與OTFH術(shù)前、術(shù)后血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C reactive protein，Hs-CRP)的變化水平，以及手術(shù)時間、住院時間。旨在評價TAPP治療成人腹股溝疝的地位。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年2月至2018年3月我院收治106例成人腹股溝斜疝患者，其中男92例，女14例，23～89歲。入選患者均為單側(cè)腹股溝斜疝，符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)(參見《黃家駟外科學(xué)》第七版)，術(shù)式選擇根據(jù)患者本人意愿，其中63例行TAPP(TAPP組)，43例行OTFH(OTFH組)。排除標(biāo)準(zhǔn):有下腹部手術(shù)史，雙側(cè)疝、嵌頓疝、滑動疝、復(fù)發(fā)疝，有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器合并癥，有腹腔鏡手術(shù)或氣腹禁忌證，伴有嚴(yán)重凝血功能障礙、糖尿病、妊娠期及確診或懷疑腫瘤。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男 女體重指數(shù)(kg/m2)TAPP 組 63 39.4±6.9 55 8 22.0±2.2 OTFH 組 43 43.2±7.0 37 6 21.8±2.4 t/χ2值 1.892 0.013 0.442 P值 0.065 0.681 0.662

1.2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，均采用氣管插管全麻及單極電凝電刀操作，術(shù)前均不留置尿管，均不應(yīng)用抗生素，術(shù)后6 h進(jìn)流質(zhì)飲食、24 h恢復(fù)正常飲食。

1.2.1 TAPP組 氣管插管全麻，患者取頭低腳高15度仰臥位，采用 Dion與Morin術(shù)[2]，臍下緣做15 mm弧形切口，建立CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入30度腹腔鏡，分別于患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平、對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下2 cm處穿刺5 mm Trocar作為操作孔。內(nèi)環(huán)口上緣自臍內(nèi)側(cè)襞至髂前上棘切開腹膜，游離腹膜前間隙，回納疝囊，“精索腹壁化”，置入10 cm×15 cm聚丙烯補(bǔ)片覆蓋整個恥骨肌孔，適當(dāng)固定后用3-0可吸收線縫合腹膜切緣，直視下放氣退鏡。

1.2.2 OTFH組 氣管插管全麻，采用Mesh plug法[3]，腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約1 cm處至同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)做長約5 cm斜切口，切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，顯露腹外斜肌腱膜下間隙(第一間隙)，游離疝囊及精索，小的疝囊僅做疝囊高位游離，較大的疝囊橫斷，近端結(jié)扎，游離至疝囊頸部，將疝囊經(jīng)內(nèi)環(huán)口回納入腹腔，錐形網(wǎng)塞充填于內(nèi)環(huán)口部位并固定，于精索后平鋪聚丙烯平片，與周圍組織固定加固腹股溝管后壁，重建外環(huán)口，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者分別于術(shù)前1 h及術(shù)后12 h、24 h外周靜脈采血5 mL，3 000～4 000 r/min離心10 min，分裝檢測 TNF-α、IL-6 及 Hs-CRP。 TNF-α、IL-6 檢測采用化學(xué)發(fā)光法全自動化學(xué)發(fā)光分析儀檢測；Hs-CRP檢測采用免疫比濁法全自動生化分析儀檢測。同時比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

TAPP組手術(shù)時間、住院時間短于OTFH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。術(shù)后 12 h、24 h，兩組患者血清 TNF-α、IL-6及 Hs-CRP均較術(shù)前1 h升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；見表3、圖1。

表2 兩組手術(shù)時間、住院時間比較(±s)

表2 兩組手術(shù)時間、住院時間比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min) 住院時間(d)TAPP 組 42.4±10.2 3.5±1.5 OTFH 組 66.1±12.3 5.4±2.2 t值 6.451 9.322 P值 0.032 0.015

表3 兩組患者血清TNF-α、IL-6及Hs-CRP水平的比較(±s)

表3 兩組患者血清TNF-α、IL-6及Hs-CRP水平的比較(±s)

?P＜0.05 vs.術(shù)前 1 h

指標(biāo) 組別 術(shù)前1 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h TNF-α TAPP 組 3.9±3.1 18.6±2.5? 25.3±2.4?(pg/mL) OTFH 組 3.1±2.9 20.1±3.7? 27.4±3.6?IL-6 TAPP 組 4.1±2.9 29.4±3.0? 35.6±3.9?(pg/mL) OTFH 組 4.8±3.3 31.2±3.1? 36.8±2.6?Hs-CRP TAPP 組 1.1±0.9 32.7±2.9? 38.7±2.8?(mg/L) OTFH 組 1.6±0.4 33.7±3.7? 38.8±3.1?

圖1 兩組患者血清TNF-α、IL-6及Hs-CRP的比較(?P＜0.05 vs.術(shù)前 1 h)

3 討 論

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，眾多細(xì)胞因子直接或間接參與術(shù)后創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)，術(shù)后炎性細(xì)胞因子的濃度與手術(shù)創(chuàng)傷密切相關(guān)[4-6]。TNF-α是單核-巨噬細(xì)胞感染、外傷、缺血后產(chǎn)生的一種細(xì)胞毒性蛋白，具有雙重生物學(xué)活性作用[7]。正常水平的TNF-α具有抗腫瘤、抗感染、促進(jìn)組織修復(fù)的作用。但其水平異常增高時，可直接作用于細(xì)胞，使組織細(xì)胞溶解；誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子如IL-4、IL-6等的釋放，擴(kuò)大其生物學(xué)效應(yīng)，介導(dǎo)細(xì)胞創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)[8]，啟動SIRS，是機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子[9]。IL-6主要是由單核-巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、催化放大炎癥反應(yīng)與細(xì)胞毒性的作用，與多種疾病的病理生理過程緊密相關(guān)，是反映機(jī)體炎癥與組織損傷嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)[10]。C反應(yīng)蛋白是一種由肝臟合成分泌的急性期蛋白，與手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)正相關(guān)，是早期敏感反映組織損傷程度的可靠指標(biāo)[11]。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是上世紀(jì)90年代發(fā)展起來的，具有微創(chuàng)、美觀及無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，其臨床安全性、有效性已得到證實(shí)[12]。TAPP與完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)是目前臨床常用的疝修補(bǔ)術(shù)式，其中TAPP經(jīng)腹腔入路，手術(shù)操作空間大，視野好，解剖結(jié)構(gòu)清晰，副損傷少，相對容易完成，也是目前微創(chuàng)治療腹股溝疝的經(jīng)典術(shù)式。其核心步驟是疝囊的處理[13]，尤其內(nèi)環(huán)口較大的Ⅲ型腹股溝疝，疝囊的處理質(zhì)量關(guān)系到術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后是否并發(fā)血清腫、神經(jīng)感覺異常等并發(fā)癥的發(fā)生率，以及康復(fù)時間、住院時間。本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式均是安全、有效的，TAPP組手術(shù)時間、住院時間短于OTFH組(P＜0.05)。表明腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有康復(fù)快、住院時間短的優(yōu)點(diǎn)。相較開放無張力疝修補(bǔ)，我們體會，TAPP因操作的局限性，開展初期由于在腹膜外間隙的充分顯露、補(bǔ)片的恰當(dāng)放置、腔內(nèi)縫合技術(shù)不熟練等方面存在一定困難，可能導(dǎo)致手術(shù)時間延長、風(fēng)險增加，但隨著技術(shù)水平的提高，器械、補(bǔ)片及縫線的不斷改進(jìn)，手術(shù)時間逐漸縮短，且術(shù)中無需像開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)切開皮膚、皮下，剝離疝囊，游離精索及關(guān)閉腹壁各層的操作。此外，對于內(nèi)環(huán)口較大的Ⅲ型腹股溝斜疝，TAPP術(shù)中橫斷疝囊可避免過多的剝離操作損傷精索，減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，術(shù)后疼痛明顯減輕，下床活動時間提前，從而促進(jìn)術(shù)后患者胃腸道功能的恢復(fù)。

TAPP的優(yōu)點(diǎn)包括:(1)更符合病因?qū)W說及解剖學(xué)原理，疝形成的主要原因是腹橫筋膜的薄弱缺損，腹膜前補(bǔ)片置入相當(dāng)于重建了腹橫筋膜；補(bǔ)片覆蓋整個肌恥骨孔，修復(fù)了腹股溝薄弱區(qū)域，降低了復(fù)發(fā)率；(2)TAPP是“后入路”手術(shù)，切口遠(yuǎn)離需要修復(fù)的區(qū)域，減少了切口感染及補(bǔ)片感染的機(jī)會；(3)腹腔鏡圖像放大直視下操作，可從后方清晰觀察肌恥骨孔解剖結(jié)構(gòu)，腹膜前間隙的分離更為方便，補(bǔ)片更容易展平；(4)術(shù)后疼痛輕，切口美觀；(5)治療雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝具有一定優(yōu)勢，同時可發(fā)現(xiàn)是否合并“隱匿疝”，并及時修補(bǔ)。本研究中，術(shù)后12 h、24 h，兩組患者血清TNF-α、IL-6及Hs-CRP均較術(shù)前1 h升高(P＜0.05)，符合手術(shù)前后機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)病理過程，表明TNF-α、IL-6及Hs-CRP是反映創(chuàng)傷反應(yīng)程度的有效指標(biāo)，與薈萃分析結(jié)果基本一致[14]。進(jìn)一步比較兩組間血清TNF-α、IL-6及Hs-CRP水平，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。因術(shù)前1 h兩組患者TNF-α、IL-6及Hs-CRP基礎(chǔ)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可排除術(shù)前可能存在差異的干擾，術(shù)后各炎癥指標(biāo)表達(dá)水平雖較術(shù)前升高，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此一定程度上認(rèn)為兩種術(shù)式導(dǎo)致的機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，相較常規(guī)開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)，TAPP手術(shù)時間、住院時間縮短，但兩者對機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，臨床究竟選擇何種方式只是手術(shù)入路問題，術(shù)者應(yīng)根據(jù)自己的能力、患者意愿及醫(yī)院條件選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式。