何 領(lǐng)，張 翼，張士虎，施裕新，孟娣娟

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京，210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

恥骨肌孔是腹股溝區(qū)最薄弱的區(qū)域，是腹股溝疝產(chǎn)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)，如伴有腹橫筋膜薄弱或缺損，最終導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)生。目前治療腹股溝疝的主要術(shù)式有:Lichtenstein術(shù)、Rutkow術(shù)、腹膜前修補(bǔ)手術(shù)(Stoppa手術(shù)、Kugel手術(shù)、Gilbert手術(shù))、腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。Gilbert法腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是采用PHS或UHS“三合一”補(bǔ)片，將下層補(bǔ)片置于腹膜前間隙，加強(qiáng)腹股溝區(qū)最薄弱的區(qū)域——恥骨肌孔，將上層補(bǔ)片置于腹橫筋膜前方修補(bǔ)了腹橫筋膜的薄弱或缺損(如同Lichtenstein術(shù))，同時兩層補(bǔ)片之間的連接部如同網(wǎng)塞一樣置于疝環(huán)處(如同Rutkow術(shù))，從理論上可杜絕腹股溝疝的復(fù)發(fā)。但此術(shù)式需充分游離腹膜前間隙，對術(shù)者的技術(shù)要求較高，由于各級醫(yī)院不同醫(yī)生的技術(shù)水平參差不齊，因此，臨床上即使行Gilbert法腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，仍有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。目前對于行Gilbert法腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝的原因及再手術(shù)治療的報道很少，現(xiàn)回顧分析2012年7月至2018年2月江蘇省中醫(yī)院收治的39例行Gilbert法腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)患者的臨床資料，探討Gilbert法腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及再手術(shù)治療的術(shù)式選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年7月至2018年2月江蘇省中醫(yī)院收治的39例Gilbert法腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)患者的臨床資料，其中男 36例，女 3例；38～94歲，平均(70.38±10.96)歲。1例為雙側(cè)疝復(fù)發(fā)，其余病例均為單側(cè)疝復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)時間1～60個月，中位數(shù)為18個月?；颊呔俅问中g(shù)，前入路局部腹膜前修補(bǔ)術(shù)27例，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)12 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 前入路局部腹膜前修補(bǔ)術(shù) 采用硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。沿原手術(shù)疤痕切開皮膚、皮下組織，原疤痕增生明顯者，予以切除原疤痕。切開淺筋膜及腹外斜肌腱膜。尋找疝囊，探查復(fù)發(fā)疝的突出部位，于疝囊頸周圍切開腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙，分離后將補(bǔ)片置入分離好的腹膜前間隙。將UPPL下片與腹橫筋膜固定1～2針后，逐層縫合切口。如果原補(bǔ)片不影響?zhàn)蕲h(huán)周圍腹膜前間隙的分離，則不予處理；如原補(bǔ)片影響進(jìn)入腹膜前間隙，修剪覆蓋在疝囊頸周圍的補(bǔ)片即可，原補(bǔ)片不必完整取出。

1.2.2 TAPP 均氣管插管全麻，患者取頭低腳高15～30°位。臍下緣做10 mm切口，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力維持在10～13 mmHg，探查腹腔內(nèi)無特殊病變后，分別于臍下1～2 cm兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣穿刺5 mm Trocar作為操作孔。探查復(fù)發(fā)疝類型，于疝環(huán)上方2 cm處自臍皺襞至髂前上棘用電鉤或電剪弧形切開腹膜，向下分離腹膜，游離疝囊，如斜疝疝囊大或進(jìn)入陰囊難以剝離，于內(nèi)環(huán)口附近橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置。探查原補(bǔ)片的位置、形狀等。如原補(bǔ)片只是由于移位尚平整，則不處理原補(bǔ)片；如原補(bǔ)片皺縮折疊，影響新補(bǔ)片的放置，則需取出皺縮折疊部分的補(bǔ)片，但不要求取出整張補(bǔ)片；因有原補(bǔ)片覆蓋，恥骨聯(lián)合、Cooper韌帶、髂恥束等結(jié)構(gòu)可能無法全部顯露，只要分離范圍足夠，并不需要完全顯露上述結(jié)構(gòu)。充分游離腹膜，精索腹壁化至少6 cm以上。復(fù)發(fā)性直疝的疝囊應(yīng)縫合至Cooper韌帶上，放置3D Max補(bǔ)片或通用3D補(bǔ)片，完全覆蓋恥骨肌孔，避免補(bǔ)片周圍有折疊及不平整情況，補(bǔ)片與腹壁組織用醫(yī)用膠粘合。倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，如腹膜有破損時需縫合關(guān)閉，為方便縫合，縫合時應(yīng)將氣腹壓力降至6～8 mmHg。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 前入路局部腹膜前修補(bǔ)術(shù)術(shù)后切口行沙袋壓迫，需平臥6 h后下床，并進(jìn)半流質(zhì)飲食；TAPP術(shù)后麻醉完全清醒后，即可下床，并進(jìn)食半流質(zhì)。第2天恢復(fù)正常飲食，拔除導(dǎo)尿管，疼痛緩解后出院。觀察疼痛情況(使用VAS疼痛評分)，有無腹股溝區(qū)、陰囊(或大陰唇)血清腫，有無尿潴留。出院時囑術(shù)后3個月內(nèi)避免負(fù)重，并予以信件、電話隨訪或定期門診隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

39例患者的前次手術(shù)時間為2010～2017年，其中2010年～2013年31例，2014年～2017年8例，共9側(cè)。根據(jù)前次手術(shù)資料及術(shù)中探查結(jié)果，原發(fā)疝及復(fù)發(fā)疝屬于同一類型疝的有19側(cè)，其中斜疝17側(cè)，直疝2側(cè)。原發(fā)疝與復(fù)發(fā)疝屬于不同類型疝的21側(cè)，其中原發(fā)疝為斜疝，復(fù)發(fā)疝為直疝9側(cè)；原發(fā)疝為斜疝，復(fù)發(fā)疝為股疝1側(cè)；原發(fā)疝為直疝，復(fù)發(fā)疝為斜疝11側(cè)。TAPP的患者，腹腔鏡探查原腹膜前補(bǔ)片情況，結(jié)果示原補(bǔ)片于精索部位折疊或卷曲8例，其他部位折疊或卷曲5例，補(bǔ)片過小(皺縮)/移位2例。

前入路局部腹膜前修補(bǔ)及TAPP治療的兩組患者年齡、性別、原發(fā)疝類型、復(fù)發(fā)疝類型、復(fù)發(fā)時間(疝復(fù)發(fā)至本次手術(shù)時間)等，具有可比性(P＞0.05)，見表1。前入路組手術(shù)時間較短，TAPP組術(shù)后疼痛(VAS疼痛評分大于3分)較輕。兩組術(shù)后血清腫(臨床及B超檢查證實(shí))、術(shù)后尿潴留(拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)者)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3 討 論

3.1 Gilbert法腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因 本研究中，復(fù)發(fā)疝與原發(fā)疝多屬于不同類型(21/40)，由此可見，第一次手術(shù)時可能因腹膜前間隙游離不夠，補(bǔ)片未能充分展平覆蓋恥骨肌孔，導(dǎo)致原發(fā)疝部位修補(bǔ)可靠，而其他“薄弱區(qū)”未覆蓋或未完全覆蓋。根據(jù)TAPP術(shù)中觀察原補(bǔ)片情況，補(bǔ)片發(fā)生折疊或卷曲是疝復(fù)發(fā)的主要原因(11/12)，其中精索位置出現(xiàn)折疊或卷曲最多(8/12)，其他部位也存在折疊或卷曲(5/12)。因此，第一次手術(shù)分離腹膜前間隙時存在“精索腹壁化”程度不夠。除精索處補(bǔ)片折疊或卷曲，其他部位也會存在折疊或卷曲，這表明腹膜前間隙游離不充分。而復(fù)發(fā)疝多自補(bǔ)片折疊或卷曲處突出。我們還發(fā)現(xiàn)2例患者補(bǔ)片尚平整，但未能完全覆蓋恥骨肌孔，考慮為第一次手術(shù)時使用補(bǔ)片過小或術(shù)后補(bǔ)片攣縮移位的可能。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥的比較

Lichtenstein無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效早已得到認(rèn)可。Gilbert法疝修補(bǔ)術(shù)不僅僅是腹膜前加強(qiáng)恥骨肌孔，還與Lichtenstein法疝修補(bǔ)術(shù)相同，在腹股溝管后壁腹橫筋膜前放置一層上層補(bǔ)片，但從再次前入路行局部腹膜前修補(bǔ)手術(shù)的探查結(jié)果看，多數(shù)醫(yī)生行Gilbert法疝修補(bǔ)術(shù)時，上片的固定較為隨意，甚至有的醫(yī)生不做固定。如果Gilbert法疝修補(bǔ)術(shù)腹膜前補(bǔ)片未能完全覆蓋恥骨肌孔或補(bǔ)片發(fā)生折疊、卷曲、移位，那么上層補(bǔ)片就是復(fù)發(fā)疝突出的最后一道防線。因此，上補(bǔ)片未充分固定或固定不牢靠，也成為了Gilbert法腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。

Gilbert法腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生于手術(shù)開展初期，本研究中，31側(cè)復(fù)發(fā)疝前次手術(shù)時間為2010～2013年，9側(cè)復(fù)發(fā)疝前次手術(shù)時間在2014～2017年，因此，術(shù)者對Gilbert法腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的操作熟練程度不夠，對解剖認(rèn)識不足，可能是疝復(fù)發(fā)較重要的因素。

綜上所述，影響Gilbert法腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后疝復(fù)發(fā)的因素有兩方面，一是患者本身因素，如存在使腹壓增高的疾病及自身膠原代謝異常[1]，這是任何一種疝手術(shù)方式均存在的因素。二是術(shù)者手術(shù)因素，影響Gilbert法腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后疝復(fù)發(fā)的手術(shù)因素包括:(1)腹膜前間隙游離不夠，“精索腹壁化”程度不夠，導(dǎo)致補(bǔ)片不能充分展平，局部發(fā)生折疊或卷曲；(2)補(bǔ)片尺寸過小，容易發(fā)生補(bǔ)片移位，術(shù)后補(bǔ)片發(fā)生皺縮，這些均可導(dǎo)致恥骨肌孔覆蓋不全；(3)疏忽加強(qiáng)上層平片的縫合；(4)術(shù)者操作熟練程度不夠，對解剖認(rèn)識不足。這與多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一致[2-5]。而手術(shù)因素是導(dǎo)致Gilbert法腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)最常見、最重要的原因。

3.2 Gilbert法腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)的術(shù)式選擇 對于腹股溝復(fù)發(fā)疝的再手術(shù)仍是非常棘手的問題，其治療關(guān)鍵是選擇合理的再次手術(shù)方式。術(shù)者需充分考慮前次手術(shù)情況[6]，歐洲疝協(xié)會在《成人腹股溝疝治療指南》中指出[7]，復(fù)發(fā)性腹股溝疝的治療應(yīng)盡可能避開前次手術(shù)路徑與補(bǔ)片植入的層次。關(guān)于手術(shù)入路問題，由于前次手術(shù)為前入路，因此，腹壁局部解剖層次紊亂，粘連嚴(yán)重，容易導(dǎo)致神經(jīng)、血管及精索損傷，因此目前多數(shù)人主張利用腔鏡后入路手術(shù)[8]。這與歐洲疝學(xué)會“前入路常規(guī)修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)疝，推薦腹腔鏡修補(bǔ)”的理念是相符的[7]。但對于已行Gilbert手術(shù)的復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者，手術(shù)方式的選擇較為尷尬，如避免前次手術(shù)路徑，就只能選擇后入路，但補(bǔ)片植入的層次就會與前一次手術(shù)相同；如想避免前次手術(shù)補(bǔ)片植入的層次，就無法避免前次手術(shù)的路徑。因此，對于此類患者術(shù)式選擇確實(shí)存在一定困難。對于開放腹膜前修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝，陳鑫等[9]建議先選擇TAPP，如術(shù)中無法分離出足夠的間隙與腹膜，可改行腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。

對于Gilbert法腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)患者我們采用前入路局部腹膜前修補(bǔ)及TAPP兩種術(shù)式治療。采用前入路局部腹膜前修補(bǔ)的理由為:(1)由于Gilbert手術(shù)在腹橫筋膜前放有補(bǔ)片，其與精索粘連致密，精索游離困難，且有損傷的可能，因此，不適宜再行Lichtenstein手術(shù)修補(bǔ)。(2)腹股溝疝的疝囊是腹膜自腹壁的缺損或薄弱點(diǎn)滑動突出形成的，那么復(fù)發(fā)疝也一定存在腹壁缺損或薄弱點(diǎn)，而且也一定伴隨腹膜的滑動突出。既然腹膜可以滑動，就表明腹膜與其外層的組織結(jié)構(gòu)之間存在間隙。由此，我們推斷，腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，那么，疝突出周圍的腹膜前一定還存在間隙。(3)鑒于前次已行腹膜前修補(bǔ)，絕大多數(shù)患者腹股溝區(qū)的薄弱區(qū)域已被上次補(bǔ)片覆蓋，只是因?yàn)檠a(bǔ)片局部卷曲或上次手術(shù)腹膜前游離范圍不夠補(bǔ)片未能完全覆蓋恥骨肌孔等原因?qū)е吗迯?fù)發(fā)，因此，只需對疝突出的薄弱區(qū)域進(jìn)行局部修補(bǔ)即可。從我們的實(shí)踐看，其手術(shù)操作簡單易行，無需對腹股溝區(qū)進(jìn)行過多分離，找到疝囊后直接沿疝囊頸周圍切開腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙，適當(dāng)分離后置入UPPL補(bǔ)片，充分展平并固定。術(shù)后隨訪效果滿意。盡管如此，該術(shù)式仍存在明顯的缺陷——無法對腹股溝“三大薄弱”區(qū)域進(jìn)行完整的探查，仍可能存在補(bǔ)片未能覆蓋的薄弱區(qū)域，存在再次復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險。

近年，我們也嘗試選擇TAPP對此類復(fù)發(fā)疝患者進(jìn)行再手術(shù)處理，術(shù)中可清晰觀察到復(fù)發(fā)位置，前次補(bǔ)片的形狀、位置等情況，利于明確疝復(fù)發(fā)的原因。同時也能對恥骨肌孔進(jìn)行全面檢查，如補(bǔ)片折疊、卷曲嚴(yán)重，尤其卷曲成團(tuán)，影響重新植入的補(bǔ)片展平或緊貼腹壁的患者，可局部切除補(bǔ)片，重新置入完整的腹膜前補(bǔ)片。本研究中1例患者補(bǔ)片嚴(yán)重卷曲成團(tuán)，術(shù)中切除補(bǔ)片，重新置入新的完整的腹膜前補(bǔ)片。研究認(rèn)為，原手術(shù)為腹膜前修補(bǔ)術(shù)者，如再次手術(shù)行TAPP，則需固定補(bǔ)片，可將補(bǔ)片固定于恥骨梳及原補(bǔ)片上[10]。我們固定補(bǔ)片采用醫(yī)用膠粘合，效果滿意。但也存在缺點(diǎn):因?yàn)榍按问中g(shù)為腹膜前修補(bǔ)，因此，腹膜前多存在嚴(yán)重的瘢痕粘連，尤其腹膜與補(bǔ)片之間粘連較致密，分離時容易導(dǎo)致腹膜破損，嚴(yán)重時縫合腹膜困難，甚至不能完整縫合破損的腹膜，無法將補(bǔ)片與腹腔隔離。此種只能改用防粘連補(bǔ)片行IPOM。本研究中患者多存在腹膜破損，盡管縫合較困難，但尚可縫合覆蓋補(bǔ)片，無改行IPOM的病例。本研究結(jié)果顯示，與TAPP相比，前入路局部腹膜前修補(bǔ)術(shù)相對簡單，手術(shù)時間短(P＜0.001)；在術(shù)后并發(fā)癥方面，術(shù)后疼痛較TAPP明顯(P＝0.034)，而術(shù)后血清腫及術(shù)后尿潴留發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪3～36個月，兩組均無復(fù)發(fā)及慢性疼痛。

綜上所述，關(guān)于Gilbert腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝的術(shù)式選擇，我們認(rèn)為前入路局部腹膜前修補(bǔ)術(shù)與TAPP各有利弊，臨床中應(yīng)綜合考慮。前入路局部腹膜前修補(bǔ)術(shù)相對簡單，手術(shù)時間短，術(shù)后疼痛相對明顯；但隨著近年術(shù)后鎮(zhèn)痛意識的加強(qiáng)，可通過術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛來減輕患者疼痛；盡管本組療效滿意，但因無法完整探查腹股溝區(qū)“三大薄弱”區(qū)域，仍有遺漏可能存在的補(bǔ)片未能覆蓋的薄弱區(qū)域，存在再次復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險。而TAPP既能通過直接觀察明確疝復(fù)發(fā)的原因，又能全面檢查恥骨肌孔，做到有的放矢，將再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險降至最低，且目前隨訪提示療效滿意。但因術(shù)中可能有腹膜嚴(yán)重破損，無法完整縫合，無法完全隔離補(bǔ)片，而需改行IPOM。因此，對于Gilbert腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝，前入路局部腹膜前修補(bǔ)及TAPP均為不錯的選擇，具體選擇何種手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院條件、術(shù)者對術(shù)式的熟練程度、患者的經(jīng)濟(jì)條件及需求等靈活選擇。