郎俊哲，金建鋒，吳聰聰，吳鵬，陳雷

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325015）

肌少癥亦稱骨骼肌減少癥，是一與年齡相關(guān)，以骨骼肌質(zhì)量、力量及運(yùn)動功能降低為主要特征的退行性綜合征，近年研究認(rèn)為肌少癥是脆性骨折及跌倒的危險(xiǎn)因素[1-2]。粗隆間骨折指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨折，多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年人。本研究主要分析肌少癥在粗隆骨折患者中的發(fā)生率，并探討肌少癥及其他相關(guān)因素對粗隆骨折術(shù)后功能恢復(fù)的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年5月至2017年1月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科行內(nèi)固定的股骨粗隆間骨折患者201例，其中男104例，女97例，年齡 20～96歲，平均（74.21±14.52）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)由我院主刀粗隆骨折手術(shù)超過200例的骨科主任醫(yī)師操作；②患者年齡≥20歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級≤III級；④隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往髖部手術(shù)史；②伴其他部位明顯外傷（包括胸腹部損傷，四肢及其他部位骨折及脊柱骨折）；③骨折前運(yùn)動功能障礙；④嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有患者知情同意。

1.2 治療方法 患者麻醉后仰臥于骨科牽引床上閉合復(fù)位，必要時(shí)行有限切開復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾后，取大粗隆頂點(diǎn)上方5～7 cm切口，取大粗隆頂點(diǎn)內(nèi)緣中前1/3交界處作為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針、擴(kuò)髓、插入合適主釘，退出導(dǎo)針后置入螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖釘，最后擰入尾帽，透視骨折固定位置良好后，逐層縫合。術(shù)后常規(guī)低分子肝素抗凝，使用抗生素1 d，多模式鎮(zhèn)痛，第2天指導(dǎo)患者行股四頭肌鍛煉，逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，每月拍片門診復(fù)查，術(shù)后1.5個(gè)月扶拐下地，根據(jù)骨折愈合情況，決定負(fù)重及鍛煉強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)和分組方法 收集術(shù)前術(shù)后可能的相關(guān)因素，包括患者年齡，性別，BMI，血維生素D（vitamin D，vitD），椎體骨密度（bone mineral density，BMD），并存癥（高血壓及糖尿?。?，術(shù)前血紅蛋白、白蛋白，術(shù)后感染（創(chuàng)口周圍包括淺層及深層）、血栓（下肢靜脈血栓形成），住院時(shí)間，住院費(fèi)用（除去假體費(fèi)用）。所有患者受傷前1周及術(shù)后（6個(gè)月）根據(jù)Barthel指數(shù)評價(jià)日常生活活動能力，包括10項(xiàng)生活功能指標(biāo)，記分為0～100分，得分越高，表示患者日常生活活動能力越好[3]。將術(shù)后6個(gè)月Barthel指數(shù)大于等于術(shù)前Barthel指數(shù)者歸入功能恢復(fù)組，術(shù)后6個(gè)月小于術(shù)前者歸入未完全恢復(fù)組。采用GE LUNAR公司生產(chǎn)的雙能X射線人體成分分析儀（型號：Prodigy Primo，美國）檢測四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（appendicular skeletal muscle index，ASMI），采用電子握力器（EH101，camry，廣東）測量優(yōu)勢手握力。依據(jù)亞洲肌少癥工作組（asian working group for sarcopenia，AWGS）推薦的各指標(biāo)的診斷截點(diǎn)進(jìn)行分組（髖部骨折患者無法行相關(guān)運(yùn)動功能測試）。ASMI：男性＜7.0 kg/m2；握力：男性＜26 kg，女性＜18 kg；同時(shí)滿足以上兩條則診斷為肌少癥，歸入肌少癥組，否則為非肌少癥患者，歸入非肌少癥組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用表示（正態(tài)分布資料）或M（P25，P75）表述（非正態(tài)分布），組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（年齡、BMI、vitD、BMD、白蛋白、血紅蛋白）和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（費(fèi)用、住院時(shí)間、Barthel指數(shù)）；計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采χ2檢驗(yàn)（性別、高血壓、糖尿病、感染、血栓的比例）。組間比較后篩選出可能與粗隆骨折術(shù)后功能恢復(fù)相關(guān)的因素（P＜0.1），納入二元logistic回歸分析模型，采用進(jìn)入法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體賦值見表1。繪制自變量的ROC曲線，并計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）。

表1 粗隆骨折術(shù)后預(yù)后可能影響因素的賦值標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 肌少癥組和非肌少癥組的臨床資料比較 根據(jù)前述診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究肌少癥組98例，年齡54～99歲；非肌少癥組103例，年齡20～92歲。2組間性別構(gòu)成、并存癥、術(shù)后血栓發(fā)生率、住院費(fèi)用及住院時(shí)長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肌少癥組患者年齡更大，BMI較低，感染率更高，心肺并發(fā)癥發(fā)生率更高，血白蛋白、血紅蛋白、vitD、BMD、術(shù)前及術(shù)后Barthel指數(shù)均較低（P＜0.05）。具體見表2。

表2 肌少癥組和非肌少癥組臨床資料比較

2.2 功能恢復(fù)組與不完全恢復(fù)組的臨床資料比較

功能恢復(fù)組68例，年齡20～88歲；未完全恢復(fù)組133例，年齡32～99歲。術(shù)后運(yùn)動功能恢復(fù)不全可能與肌少癥、高齡、術(shù)后血栓、低vitD和低BMD有關(guān)（P＜0.1），而與性別、BMI、高血壓、糖尿病、術(shù)后感染、心肺并發(fā)癥、白蛋白、血紅蛋白無關(guān)（P＞0.1）。見表3。

2.3 二元logistic回歸分析 將組間比較P＜0.1的肌少癥、高齡、術(shù)后血栓、低vitD、低BMD值納入二元logistic回歸分析模型中，采用進(jìn)入法進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示肌少癥、年齡、術(shù)后血栓為術(shù)后功能不佳的影響因素（P＜0.05），見表4。

表3 功能恢復(fù)組與未完全恢復(fù)組臨床資料比較

表4 二元logistic回歸分析結(jié)果

2.4 ROC曲線分析 根據(jù)logistic回歸模型分析的結(jié)果，分別用年齡、肌少癥、血栓構(gòu)建ROC曲線。年齡的AUC為0.702，P＜0.001，年齡=66.5歲為最佳臨界值，其預(yù)測的敏感度為0.857，特異度為0.426；肌少癥的AUC為0.320，P＜0.001；血栓的AUC為0.447，P=0.220。具體見圖1。

3 討論

圖1 年齡、肌少癥、血栓的ROC曲線

3.1 肌少癥及髖部骨折 肌少癥目前被認(rèn)為是隨著年齡增加，逐漸出現(xiàn)骨骼肌萎縮，力量減弱及活動能力下降，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至與老人死亡率密切相關(guān)的老人綜合征[4-6]。2010年，歐洲老年人肌少癥工作組提出肌少癥是與年齡相關(guān)的以肌肉量減少、肌肉力量下降或運(yùn)動能力下降為表現(xiàn)的癥候群[7]。亞洲肌少癥工作組于2014提出了亞洲共識，在中國，70歲以上的男性肌少癥的發(fā)生率約12.3%，女性約7.6%[8]。已有研究中采用各種不同診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者中肌少癥發(fā)生率大大增加。本研究采用亞洲標(biāo)準(zhǔn)診斷髖部骨折患者肌少癥發(fā)生率，結(jié)果為48.8%[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，肌少癥患者vitD更低，椎體BMD更低。多項(xiàng)研究證明，肌肉和骨胳相互影響，相互作用，低肌肉量往往伴隨著脆性骨折和低骨量[10]，髖部骨折患者的肌少癥發(fā)生率高于一般人群，合并肌少癥和骨質(zhì)疏松的患者更容易引起跌倒和髖部骨折[11-13]，肌少癥的治療對于骨質(zhì)的改善具有重要意義[14]。

3.2 肌少癥對股骨粗隆內(nèi)固定術(shù)后早期預(yù)后的影響 采用股骨近端髓內(nèi)釘（螺旋刀片）治療粗隆間骨折，具有手術(shù)操作方便，損傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，大大降低了患者長期臥床的并發(fā)癥，如何加速患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥，恢復(fù)功能是當(dāng)前研究的重點(diǎn)[15-16]。

已經(jīng)多項(xiàng)研究證實(shí)肌少癥對手術(shù)預(yù)后的影響。肌少癥胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是非肌少癥組5倍，肌少癥胸腰椎骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是非肌少癥的3倍[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥組術(shù)后感染及心肺并發(fā)癥發(fā)生率更高，且肌少癥與髖部骨折發(fā)生密切相關(guān)。我們通過對患者受傷前及術(shù)后Barthel指數(shù)的收集，通過組間比較，發(fā)現(xiàn)肌少癥、低vitD、低BMD、高齡、術(shù)后血栓可能是功能恢復(fù)不全的危險(xiǎn)因素，通過二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：①年齡越大，功能恢復(fù)越差；②術(shù)后血栓可能通過不同程度制動及患者術(shù)后局部及全身情況影響功能恢復(fù)，但ROC曲線分析血栓AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者關(guān)系需進(jìn)一步研究；③肌少癥是影響術(shù)后功能恢復(fù)的重要危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)闇p少的肌肉量降低對平衡的控制，并減少骨骼上的機(jī)械負(fù)荷，從而使應(yīng)力性骨重塑減少，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，骨胳與肌肉兩者相互影響，從而發(fā)展為衰老及慢性炎癥狀態(tài)，影響功能及自理能力[6]?；诠δ芑謴?fù)對骨折患者的重要性及減少術(shù)后并發(fā)癥的要求，肌少癥對股骨粗隆骨折患者術(shù)后恢復(fù)的意義在于：①對于需要手術(shù)的肌少患者需要做到早期診斷；②提示目前研究的與肌少癥相關(guān)的治療手段可能成為促進(jìn)粗隆骨折術(shù)后功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的重要手段，需要進(jìn)一步研究；③創(chuàng)傷骨科醫(yī)師需要對此類患者予以更多關(guān)注[18-19]。

3.3 本項(xiàng)研究的不足 雙能X線吸收測量法對于肌肉量的檢測，雖然簡便，經(jīng)濟(jì)，但準(zhǔn)確性不如腰椎CT及磁共振檢測[20]；本研究是對股骨粗隆術(shù)后早期的觀察，需要做進(jìn)一步長期的隨訪，觀察肌少癥的長期影響；本研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是AWGS標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)是以日本、韓國多項(xiàng)研究得出，國內(nèi)相關(guān)研究較少，需要更多的國內(nèi)研究來支持，并且因?yàn)轶y部骨折患者無法行運(yùn)動功能測試，一定程度上降低肌少癥的篩出率，影響研究結(jié)果；本研究病例數(shù)較少，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，需要進(jìn)一步加大樣本量；肌少癥為二分類的計(jì)數(shù)資料，在ROC曲線分析中無法得到有意義的交界臨界點(diǎn)，相對降低了此分析的作用。