王蘭英,施姚,張生枝,徐瑛,何燕,朱雪瓊
(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,浙江 溫州 325027;2.余姚市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科,浙江 寧波315400)
宮頸癌是全球婦女中第三常見的惡性腫瘤[1],宮頸癌前病變的篩查仍是預(yù)防宮頸癌的主要手段。無(wú)明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cell of undetermined significance,ASCUS)和低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesions,LSIL)在宮頸細(xì)胞學(xué)篩查異常結(jié)果中是最常見的。ASCUS及LSIL約占宮頸脫落細(xì)胞學(xué)的10%~20%,而ASCUS和LSIL的CINII+病變率約為15%[2],因此合理處理ASCUS及LSIL一直是臨床醫(yī)師面臨的實(shí)際問(wèn)題之一。研究表明,E6E7 mRNA檢測(cè)的敏感性和HPV DNA相當(dāng),而特異性更好[3-4],因此E6/E7 mRNA成為篩選HPV DNA陽(yáng)性而細(xì)胞學(xué)輕度異常(ASCUS及LSIL)患者的生物標(biāo)志物[5]。本研究主要對(duì)HPV DNA陽(yáng)性,細(xì)胞學(xué)輕度異常(ASCUS或LSIL)且陰道鏡下活檢病理學(xué)結(jié)果為CINII-的患者行E6/E7 mRNA測(cè)定,并分析隨訪2年后CINII+的發(fā)生率,探討對(duì)HPV DNA陽(yáng)性且細(xì)胞學(xué)輕度異常(ASCUS或LSIL)、陰道鏡下活檢病理學(xué)結(jié)果為CINII-患者的合理處理方法。
1.1 對(duì)象 收集余姚市人民醫(yī)院門診2015年1月至2015年12月薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(thinprep cytologic test,TCT)結(jié)果為ASCUS或LSIL、HPV-DNA高危陽(yáng)性的女性患者332例,年齡30~65歲。排除妊娠、既往因?qū)m頸病變行手術(shù)治療、盆腔放射史、子宮切除病史者。均行HPV E6/E7 mRNA檢查,均在簽署知情同意書后行陰道鏡下活檢及病理學(xué)檢查。
1.2 方法
1.2.1 TCT方法:TCT毛刷取材,取材前應(yīng)禁止性生活及陰道沖洗3 d,取材位置在宮頸管及鱗柱上皮交界處,向同一方向旋轉(zhuǎn)5圈,將細(xì)胞刷洗在TCT專用取樣瓶中,經(jīng)TCT專用制片機(jī)制成薄層涂片,樣本經(jīng)巴氏染色后鏡檢。
1.2.2 HPV DNA檢測(cè):暴露宮頸后,采用HPV專用毛刷,伸入宮頸口,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3~5圈,將刷頭折斷保存在HPV專用取樣瓶中。采用PCR反向點(diǎn)雜交技術(shù),按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。HPV毛刷、細(xì)胞保存液、試劑盒及儀器均購(gòu)自深圳亞能生物技術(shù)有限公司,試劑批號(hào)為:201507211。
1.2.3 HPV E6/E7 mRNA檢測(cè):利用TCT剩余標(biāo)本檢測(cè)HPV E6/E7 mRNA。試劑盒和儀器均購(gòu)自鄭州中美合資科蒂亞生物技術(shù)有限公司,試劑批號(hào)為:1501a1。由實(shí)驗(yàn)人員記錄標(biāo)本編號(hào),事先對(duì)標(biāo)本診斷不知情,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。Quanti-Virus-tm冷光儀檢測(cè)標(biāo)本,檢測(cè)結(jié)果為光子數(shù),經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件轉(zhuǎn)換為拷貝數(shù)。
1.2.4 組織病理學(xué)檢查:由護(hù)士登記患者資料后,婦產(chǎn)科陰道鏡??漆t(yī)師對(duì)患者行陰道鏡下檢查,涂碘液后,對(duì)可疑病灶進(jìn)行定位活檢。標(biāo)本制片由病理科醫(yī)師完成。診斷分為:正?;蜓装Y,宮頸上皮內(nèi)瘤變,浸潤(rùn)癌。
1.2.5 隨訪:病理檢查結(jié)果為CINII-的患者定為隨訪對(duì)象,隨訪間隔為6個(gè)月,隨訪總時(shí)間為24個(gè)月。隨訪方式為TCT檢查、宮頸HPV檢測(cè)、陰道鏡下檢查及宮頸活檢。隨訪期間高危型HPV陽(yáng)性病例在自愿的原則下均接受正規(guī)療程的抗病毒治療,治療藥物均為同一種藥物。隨訪終點(diǎn)為:①陰道鏡下病理活檢為CINII+;②TCT及HPV檢查均轉(zhuǎn)為陰性;③到達(dá)隨訪時(shí)間2年。隨訪期間出現(xiàn)妊娠或因其他原因行子宮切除術(shù)的視為無(wú)效。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn),隨訪資料采用Kaplan-Meier法分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
332例高危HPV DNA陽(yáng)性患者中,ASCUS共154例(占46.4%),LSIL共178例(占53.56%),其中E6/E7 mRNA陽(yáng)性204例(占61.4%),陰性128(占38.6%),初次陰道鏡下活檢病理分布情況見表1。E6/E7 mRNA陽(yáng)性組CINII+發(fā)生率為42/204(20.6%),陰性組為13/128(10.2%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.46,P=0.02)。
表1 332例患者初次陰道鏡檢查結(jié)果(例)
陰道鏡下檢查無(wú)可疑病灶及病理結(jié)果為炎性病變及CINI的患者共277例進(jìn)入隨訪,隨訪期間有17例失訪,2例妊娠,1例行子宮切除術(shù),最終257例(E6/E7 mRNA陽(yáng)性組158例,陰性組99例)患者完成隨訪(24個(gè)月),E6/E7 mRNA陽(yáng)性組共發(fā)生CINII+ 33例(占20.89%),陰性組發(fā)生CINII+ 7例(占7.07%),累積疾病進(jìn)展率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002),見圖1。
圖1 全部患者E6/E7 mRNA陽(yáng)性組和陰性組隨訪24個(gè)月的疾病進(jìn)展情況
非絕經(jīng)患者187例,E6/E7 mRNA陽(yáng)性116例,陰性71例,陽(yáng)性組共發(fā)生CINII+ 20例(占17.24%),陰性組共發(fā)生CINII+ 5例(占7.04%),累積疾病進(jìn)展率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013),見圖2。
圖2 非絕經(jīng)患者E6/E7 mRNA陽(yáng)性組和陰性組隨訪24個(gè)月的疾病進(jìn)展情況
絕經(jīng)患者70例,其中E6/E7 mRNA陽(yáng)性42例,陰性28例,陽(yáng)性組共發(fā)生CINII+ 13例(占30.95%),陰性組共發(fā)生CINII+ 2例(占7.14%),累積疾病進(jìn)展率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045),見圖3。
E6/E7 mRNA陰性組隨訪6個(gè)月時(shí)無(wú)CINII+病例出現(xiàn),陰性預(yù)測(cè)值為100%,12個(gè)月時(shí)出現(xiàn)CINII+病例1例,隨訪結(jié)束共出現(xiàn)7例,2年陰性預(yù)測(cè)值為93.2%。E6/E7 mRNA陽(yáng)性組隨訪6個(gè)月時(shí)有3例CINII+病例發(fā)生,隨訪結(jié)束共有33例,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為22.4%;E6/E7 mRNA檢測(cè)預(yù)測(cè)CINII+的特異性是42.4%。見表2。
圖3 絕經(jīng)患者E6/E7 mRNA陽(yáng)性組和陰性組隨訪24個(gè)月的疾病進(jìn)展情況
高危型HPV DNA持續(xù)感染是絕大多數(shù)癌前病變和宮頸癌發(fā)生的主要原因。HPV相關(guān)的生物標(biāo)志物E6/E7 mRNA是致癌基因E6/E7表達(dá)的直接產(chǎn)物,是導(dǎo)致宮頸病變開始和進(jìn)展的必要條件,更能體現(xiàn)HPV致癌基因的活動(dòng)程度并預(yù)測(cè)病情[6]。本研究經(jīng)過(guò)2年的隨訪發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)輕度異常(ASCUS或LSIL)的高危型HPV DNA陽(yáng)性患者中,E6/E7 mRNA陽(yáng)性者發(fā)生CINII+風(fēng)險(xiǎn)顯著高于陰性者,HPV E6/E7 mRNA預(yù)測(cè)CINII+發(fā)生的特異性是42.4%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為22.4%,陰性預(yù)測(cè)值為93.2%。
絕經(jīng)后由于鱗柱交界上移,TCT及陰道鏡檢查準(zhǔn)確率下降[7],對(duì)這部分人群進(jìn)行合理的癌前篩查,能有效降低宮頸癌的發(fā)病率。ASCIUTTO等[8]報(bào)道,在絕經(jīng)人群中,E6/E7 mRNA預(yù)測(cè)CINII+的特異性達(dá)到60.2%,可作為分流ASCUS及LSIL的生物標(biāo)志物。本研究也表明,在絕經(jīng)人群中,E6/E7 mRNA陽(yáng)性患者疾病的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高于陰性組。在絕經(jīng)人群E6/E7 mRNA陰性組隨訪18個(gè)月始出現(xiàn)1例CINII+,故對(duì)于細(xì)胞學(xué)輕度異常(ASCUS或LSIL)的高危HPV DNA陽(yáng)性的絕經(jīng)患者,若E6/E7 mRNA陰性,可延長(zhǎng)隨訪間隔時(shí)間,避免頻繁的陰道鏡檢查。
表2 E6/E7 mRNA陽(yáng)性組和陰性組隨訪24個(gè)月CINII+的發(fā)生情況
在過(guò)去的50多年,大多數(shù)國(guó)家采用宮頸細(xì)胞學(xué)為全部適齡女性篩查方案,有效降低了宮頸癌的發(fā)病率[9]。一項(xiàng)薈萃分析表明宮頸ASCUS和LSIL的高危型HPV DNA的感染率分別達(dá)到了43%和76%,而大約91%的HPV陽(yáng)性患者能夠在半年至2年后轉(zhuǎn)陰,71%的患者細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)至正常[10]。HPV DNA檢查較低的特異性增加了不必要的陰道鏡檢查及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。而本研究中HPV E6/E7 mRNA預(yù)測(cè)CINII+的特異性是42.4%,和PERSSON等[11]研究HPV E6/E7 mRNA在預(yù)測(cè)CINII+的特異性為50%相似,而明顯高于JOHANSSON等[12]的5.4%~12.7%。這可能與基線HPV E6/E7mRNA陽(yáng)性率有關(guān),JOHANSSON等的研究中基線HPV E6/E7 mRNA陽(yáng)性率為92.1%,而本研究為61.4%。
隨訪中發(fā)現(xiàn),E6/E7 mRNA陽(yáng)性患者隨訪6個(gè)月后有3例CINII+病例發(fā)現(xiàn),而這3例均為HPV16/18陽(yáng)性患者,預(yù)示著細(xì)胞學(xué)輕度異常(ASCUS或LSIL)的高危HPV DNA陽(yáng)性患者,當(dāng)E6/E7 mRNA和HPV16/18同時(shí)陽(yáng)性時(shí),應(yīng)縮短隨訪時(shí)間,加大陰道鏡檢查的頻率,減少漏診率。而針對(duì)E6/E7 mRNA陰性患者,隨訪6個(gè)月時(shí)并無(wú)CINII+病例發(fā)生,隨訪12個(gè)月出現(xiàn)1例,表明對(duì)于細(xì)胞學(xué)輕度異常(ASCUS或LSIL)的高危HPV DNA陽(yáng)性患者,即使E6/E7 mRNA陰性也應(yīng)隨訪,但可延長(zhǎng)隨訪間隔時(shí)間,減少陰道鏡檢查次數(shù),這與PERSSON等[11]觀點(diǎn)基本一致。需要指出的是E6/E7 mRNA陰性的患者,隨訪24個(gè)月并無(wú)CINIII+及宮頸癌的發(fā)生,對(duì)CINIII+的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到100%,與JOHANSSON等[12]的結(jié)論是一致的。
隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng),E6/E7 mRNA陽(yáng)性患者發(fā)生CINII+的累積風(fēng)險(xiǎn)是增加的,24個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)E6/E7 mRNA陽(yáng)性患者發(fā)生CINII+的病例數(shù)明顯多于前3次隨訪的病例數(shù)。
總之,對(duì)高危型HPV DNA陽(yáng)性、TCT為ASCUS或LSIL的患者隨訪中,無(wú)論其是否絕經(jīng),HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)可作為分流此類患者的有效生物標(biāo)志物。當(dāng)E6/E7 mRNA陽(yáng)性,尤其合并HPV16/18陽(yáng)性時(shí),應(yīng)縮短隨訪間隔時(shí)間。隨隨訪時(shí)間延長(zhǎng),若兩者均持續(xù)陽(yáng)性,應(yīng)加大陰道鏡檢查的頻率,以降低漏診率。E6/E7 mRNA陰性患者也應(yīng)隨訪,但可延長(zhǎng)隨訪間隔時(shí)間,以減少陰道鏡檢查次數(shù)。但由于病例數(shù)及隨訪時(shí)間仍有限,更確切的結(jié)論尚待進(jìn)一步的隨訪觀察。