孟仙梅

(西安高新醫(yī)院，陜西 西安 710075)

嚴重骨創(chuàng)傷患者由于手術(shù)應激等因素影響，機體免疫功能下降，容易誘發(fā)感染，如不積極救治會引發(fā)膿毒癥，膿毒癥發(fā)病時患者全身重要器官均受影響，心臟受影響概率較高，如患者心肌受損會導致病情急劇惡化，病死率高達60%以上[1-2]。故在膿毒癥治療過程中預防心肌損傷非常重要，但目前西醫(yī)尚無特效治療方法。中醫(yī)博大精深，對于很多單純西醫(yī)治療效果不佳的疾病具有較好效果，故探索中西醫(yī)結(jié)合預防及治療膿毒癥心肌損傷成為臨床研究熱點。2014年1月—2017年3月筆者觀察了中西醫(yī)結(jié)合療法對嚴重骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者心臟的保護作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院收治的70例嚴重骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者，均符合《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒癥性休克診療指南》[3]中關于膿毒癥的診斷標準，患者體溫超過38 ℃，呼吸頻率超過18次/min，白細胞計數(shù)(WBC)超過12×109L-1。排除治療過程中死亡者，肝腎功能異常者，有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、先天性疾病者，對本研究用藥物過敏者。本研究報院倫理委員會批準，患者入組前由本人或家屬簽署知情同意書。隨機將患者分為2組：觀察組35例，男19例，女16例；年齡25～65(37.14±10.13)歲；急性生理學與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分22～35(31.25±2.17)分；創(chuàng)傷嚴重程度(ISS)評分11～28(19.51±10.32)分；骨傷位置：多發(fā)傷18例，肢體骨折8例，軀干骨折5例，骨盆骨折4例。對照組35例，男18例，女17例；年齡25～65(37.21±10.45)歲； APACHEⅡ評分23～36(31.89±2.31)分；ISS評分11～28(19.48±10.29)分；骨傷位置：多發(fā)傷17例，肢體骨折9例，軀干骨折4例，骨盆骨折5例。2組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分、ISS評分及骨傷位置比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 參考文獻[4]治療原則，對照組患者給予西醫(yī)綜合治療，包括初始復蘇、控制感染、維持體液酸堿平衡、營養(yǎng)支持等對癥治療。觀察組在對照組治療基礎上給予中藥治療，組方：黃芪32 g、當歸18 g、丹參28 g、赤芍12 g、川芎8 g、大黃8 g、紅花8 g、莪術(shù)5 g。將上述藥物加入500 mL水中煎煮30 min，取上清液，早晚各服用1次(不能口服者鼻飼)。2組治療周期均為7 d。

1.3觀察指標 ①治療前后取靜脈血，采用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀測定血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)及N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平。②治療前后西門子ACUSON X300彩色超聲診斷儀測定左室射血分數(shù)(LVEF)、舒張早期/晚期心室充盈速度最大值比值(E/A比值)、左室舒張期末容積指數(shù)(LVEDVI)及左室收縮期末容積指數(shù)(LVESVI)水平。③觀察2組APACHEⅡ評分變化情況，統(tǒng)計患者住ICU時間。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后心功能血清相關指標比較 2組治療前CK-MB、hs-cTnT及NT-proBNP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；觀察組治療后hs-cTnT及NT-proBNP水平與治療前接近(P均>0.05)，對照組治療后hs-cTnT及NT-proBNP水平均較治療前明顯增高(P均<0.05)。治療后2組CK-MB均較治療前明顯降低(P均<0.05)，觀察組降幅較對照組更加顯著(P<0.05)。見表1。

2.22組治療前后心臟超聲指標比較 2組治療前LVEF、E/A比值、LVEDVI、LVESVI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組治療后LVEF、E/A比值均較治療前增高，LVEDVI、LVESVI均較治療前降低，觀察組上述指標變化幅度更加顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后心功能血清相關指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后APACHEⅡ評分比較 2組治療后APACHEⅡ評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后心臟超聲指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后APACHEⅡ評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組住ICU時間比較 觀察組住ICU時間為(11.36±2.26)d,對照組住ICU時間為(16.12±2.35)d，觀察組明顯短于對照組(P<0.05)。

3 討 論

膿毒癥是患者受到感染后誘發(fā)的全身炎癥反應綜合征，其作為嚴重骨創(chuàng)傷后常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，不僅對患者的術(shù)后康復有影響，還是患者重要的致死原因；嚴重膿毒癥患者常合并多器官功能障礙，心臟易受到影響，可出現(xiàn)心肌損傷及抑制等現(xiàn)象[5]。膿毒癥患者中超過半數(shù)存在心功能不全現(xiàn)象，致病因素主要有創(chuàng)傷后心肌缺血、細菌毒素等導致心肌能量代謝異常、心肌細胞及線粒體減少等[6]。CK-MB主要存在于心肌組織中，其血清水平增高預示著心肌受損，具較高的特異性及敏感性[7]；hs-cTnT是一種肌鈣蛋白，當心肌受損時血清中該指標顯著增高；NT-proBNP與心力衰竭程度密切相關，心功能下降時其水平顯著升高；上述指標共同檢測可提高對于心肌受損的診斷準確度，對于心功能保護作用的評估意義重大[8-9]。

目前西醫(yī)對于膿毒癥患者主要采用對癥支持治療，心肌損傷發(fā)生率較高，嚴重影響患者預后[10]。祖國醫(yī)學認為膿毒癥屬于“熱病”范疇，全身感染導致邪毒內(nèi)侵，積而化熱，血熱互結(jié)，毒瘀并存，治宜清熱解毒、活血化瘀[11-12]。本研究所用自擬中藥湯劑組方中黃芪與丹參為君藥，黃芪補氣扶正，可促進瘀血消散，丹參活血祛瘀、止痛；赤芍、川芎、大黃、當歸為臣藥，大黃瀉毒清瘀，當歸、川芎、赤芍涼血止血；紅花、莪術(shù)為佐藥，可散瘀、活血、止痛；諸藥合用，共奏活血化瘀、補氣止痛、瀉毒涼血之功。相關研究表明，黃芪具增強心肌組織收縮作用的功效，可調(diào)節(jié)機體微循環(huán)，提高人體免疫力[13-14]；大黃可以調(diào)節(jié)人體胃腸動力，促進體內(nèi)有毒物質(zhì)排出，減少炎癥因子生成及氧自由基生成[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后hs-cTnT及NT-proBNP水平與治療前接近，對照組治療后hs-cTnT及NT-proBNP較治療前增高；治療后2組APACHEⅡ評分、CK-MB及LVEDVI、LVESVI均較治療前降低， LVEF、E/A比值較治療前增高，觀察組變化幅度更加顯著；觀察組住ICU時間顯著短于對照組。表明嚴重骨創(chuàng)傷并發(fā)膿毒癥患者采用西醫(yī)對癥支持治療的同時聯(lián)合中藥治療，有助于改善患者心功能，預防心肌損傷，具有較好心臟保護效果，值得探討應用。