黃仲俊，劉 杰，王 鋒

(1. 湖北省丹江口市第一醫(yī)院，湖北 丹江口 442700；2. 湖北省十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

重癥顱腦損傷是一種常見的神經(jīng)外科重癥疾病，患者病情嚴重，神經(jīng)功能缺損明顯，易繼發(fā)多種復雜的臟器損傷，臨床預后嚴重不良[1]。腦水腫是顱腦損傷后腦組織對外部暴力創(chuàng)傷產(chǎn)生的一種病理生理反應，其病理改變表現(xiàn)為液體在腦組織細胞內或細胞外間隙過度積聚，引起腦部容積增大，若不給予及時控制，可導致顱內壓持續(xù)增高，誘發(fā)腦移位和腦疝，嚴重者可因中樞衰竭而導致死亡[2]。目前，西醫(yī)治療腦水腫的常用藥物有甘露醇、呋塞米、人體白蛋白、甘油果糖、高滲鹽水等脫水劑和利尿劑，以上藥物雖療效明顯，但均存在一定的局限性，如甘露醇、呋塞米易引起水電解質紊亂和腎功能損害，人體白蛋白費用較昂貴，甘油果糖和高滲鹽水脫水效果有限[3]。故尋找有效控制腦水腫且對機體毒副作用小的治療方法仍是目前臨床積極探討的課題。近年來，祖國醫(yī)學對重癥顱腦損傷腦水腫的發(fā)病機制進行了深入的研究，并嘗試采用中藥湯劑治療本病，結果較為滿意。中醫(yī)認為本病多因水濕內停所致，治療應以利水祛濕為法。2015年6月—2016年6月，筆者采用利水祛濕的代表方五苓散治療重癥顱腦損傷腦水腫患者35例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇丹江口市第一醫(yī)院上述時期收治的重癥顱腦損傷腦水腫患者70例，診斷參照文獻[4]制定的腦水腫診斷標準[4]。中醫(yī)診斷及證型分類均參照文獻[5]方法，屬水濕內停證：癥見頭目脹痛，頭重昏蒙，視物昏花，身體困頓，惡心，納呆，舌體胖大，舌質黯淡，舌苔白膩，脈沉數(shù)?；颊吣挲g18～70歲；腦CT診斷確診為腦挫裂傷，并提示存在腦水腫；格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～15分；均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除硬膜外和硬膜下血腫患者，多發(fā)腦挫裂傷和腦干損傷患者，合并嚴重肝腎等內臟損傷患者，伴有嚴重心腦血管系統(tǒng)、肝腎功能不全及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者，妊娠期、哺乳期患者，合并嚴重精神類疾病或臨床治療配合不良患者。隨機將患者分為2組：觀察組35例，男18例，女17例；年齡 20～65(42.1±4.5)歲；病程1～11(5.1±1.1)h；損傷位于右顳葉13例，右額葉6例，右頂葉2例，左顳葉5例，左額葉9例。對照組35例，男19例，女16例；年齡21～65(41.9±4.3)歲；病程2～11(5.2±1.2)h；損傷位于右顳葉12例，右額葉6例，右頂葉3例，左顳葉6例，左額葉8例。2組性別、年齡、病程及損傷腦葉比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組給予20%甘露醇注射液(福建強生制藥有限公司，國藥準字H20033664，規(guī)格：250 mL/50 g)250 mL于60 min內靜脈滴注完，1次/d，連續(xù)治療10 d。觀察組在對照組治療基礎上給予五苓散口服，組方：澤瀉15 g，茯苓、白術、豬苓各9 g，桂枝6 g。全方以水煎煮，每日1劑，分早晚2次溫服，共治療10 d。

1.3觀察指標 ①腦水腫及顱內壓監(jiān)測：使用CT檢測患者治療前后腦水腫情況，采用顱內壓檢測儀監(jiān)測患者治療前后顱內壓。②昏迷、神經(jīng)功能及日常生活能力評估：分別使用格拉斯哥昏迷評分法(GCS)、神經(jīng)功能缺損程度評分量表(NIHSS)、日常生活能力Barthel指數(shù)評定量表評估患者昏迷程度、神經(jīng)功能缺損程度以及日常生活能力。③血清炎性細胞因子：分別于治療前后取患者空腹外周靜脈血，經(jīng)處理后，采用ELISA法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)及C反應蛋白(CRP)水平。

2 結 果

2.12組治療前后腦水腫面積和顱內壓比較 治療前，2組腦水腫面積和顱內壓比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后，2組腦水腫面積和顱內壓均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組腦水腫面積和顱內壓改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后腦水腫面積和顱內壓比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05;1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組治療前后昏迷、神經(jīng)功能、日常生活能力評分比較 治療前，2組GCS評分、NIHSS評分及Barthel 指數(shù)評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后，2組GCS評分和Barthel 指數(shù)評分均顯著升高(P均<0.05)，NIHSS評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組各項評分改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后血清炎性因子含量比較 治療前，2組血清TNF-α、IL-6及CRP含量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后，2組血清炎性因子含量均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組血清炎性因子含量均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后昏迷、神經(jīng)功能、日常生活能力評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

表3 2組治療前后血清炎性因子含量比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

顱腦損傷尤其是重癥顱腦損傷是導致人類創(chuàng)傷性死亡的第一原因，其具有致死率高、病情危重、病程長及預后差等特點，已成為神經(jīng)外科臨床治療中較為棘手的疾病之一[6]。本病患者臨床多伴有不同程度的腦水腫，導致腦組織受壓，顱內壓升高，嚴重者甚至發(fā)生腦疝，顯著增加臨床致死率和致殘率[7]。臨床病理學研究表明，顱腦的原發(fā)性損傷能夠激活一系列級聯(lián)反應，加重腦組織內環(huán)境紊亂，誘發(fā)腦水腫等繼發(fā)性腦損傷。趙美玲等[8]研究認為，顱腦損傷后能夠釋放大量炎癥細胞因子，其不僅參與腦水腫的形成，還能夠參與創(chuàng)傷后的修復過程，影響重度顱腦損傷患者的預后過程。TNF-α是一種具有多重生物效應的細胞因子，外傷和炎癥反應均能夠誘導TNF-α的合成釋放，其含量適當增加能夠調節(jié)機體的防御能力，但含量過高卻易產(chǎn)生神經(jīng)毒性，導致神經(jīng)細胞壞死和腫脹[9]。IL-6是腦損傷早期主要的促炎性因子，其能夠增加血腦屏障的通透性，促進氧自由基釋放，降低腦血流，加重腦損傷程度[10]。CRP是機體應急時產(chǎn)生的一種急性相蛋白，其含量的急劇升高與組織損傷程度呈正相關，常被作為炎癥反應、組織損傷程度以及預后的敏感指標。

中醫(yī)認為顱腦損傷后腦水腫屬于“顱腦水瘀”證，患者顱腦受損后，氣血不暢，瘀血停滯于腦脈，致使腦脈瘀阻或血溢于腦，久而導致瘀血內留，水津外滲，水瘀互結于顱內，腦府失養(yǎng)，神機失運，發(fā)為本病。治療當以利水祛濕、溫陽化水為法。五苓散為臨床常用的治療水腫的中藥方劑之一，是利水祛濕的代表方，其能通過促進體內水分排出、糾正機體排水功能異常以及減少水分蓄積來消除因水濕導致的各種癥狀。此外，五苓散與西藥利尿劑的作用有很大區(qū)別，其在發(fā)揮水液代謝調節(jié)作用的同時，兼具保肝、抗炎、健脾及免疫調節(jié)等功能，因而具有西藥利尿劑無法比擬的優(yōu)勢[11]。五苓散方中以澤瀉為君藥，具有滲濕利水之功。茯苓、豬苓共為臣藥，其中茯苓具有利水滲濕、寧心安神之功；豬苓具有利尿滲濕之功。白術、桂枝共為佐藥，其中白術具有燥濕利水、健脾益氣之功；桂枝具有解表散寒、溫通經(jīng)脈之功。諸藥相互配伍，共奏利水祛濕、溫陽化水之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明，澤瀉水煎液對人和動物均具有明顯的利尿作用，并具有較好的免疫調節(jié)和抗炎作用[12]；茯苓對人和動物均具有較好的利尿作用，其含有的多糖成分具有保肝、抗腫瘤及增強機體免疫力的作用[13]；豬苓水煎劑具有較好的利尿作用，其能夠促進鉀、鈉、氯等離子排出，此外，豬苓多糖具有增強機體免疫力、保肝和抗腫瘤的作用[14]；白術具有增強細胞免疫功能、利尿、抗菌、保肝以及延緩腎衰竭等作用[15]；桂枝揮發(fā)油具有明顯的利尿、健胃和強心作用，桂枝桂皮醛具有良好的解熱、降溫和抗炎作用[16]。

本研究結果顯示，觀察組治療后腦水腫面積、顱內壓、NIHSS評分、GCS評分、Barthel評分、TNF-α、IL-6及CRP含量改善情況均明顯優(yōu)于對照組。提示五苓散能夠有效緩解重癥顱腦損傷患者機體炎癥反應，加快腦組織水腫的吸收，促進患者中樞神經(jīng)功能的康復，提高患者生活質量，療效確切。