朱敏，唐嵐*，童曉維，孟仲瑩，張勰義，胡冰，張芳，張怡

我國大力推進(jìn)改變基層醫(yī)療服務(wù)模式，將間斷性服務(wù)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)性、責(zé)任式的健康管理。原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計表明，截至2017年11月底，全國95%以上的城市和縣（區(qū)、市）開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，超過5億人有了自己的家庭醫(yī)生，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%［1］。然而，雖然全國簽約人數(shù)已完成任務(wù)目標(biāo)，但仍存在簽約服務(wù)的推進(jìn)不平衡、服務(wù)質(zhì)量有待提高的問題。各級衛(wèi)生計生部門將上下聯(lián)動，進(jìn)一步推動有關(guān)工作落實，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將按照協(xié)議約定內(nèi)容保質(zhì)保量地向簽約居民提供服務(wù)，實事求是、有序進(jìn)行，防止出現(xiàn)服務(wù)不到位現(xiàn)象，即家庭醫(yī)生簽約服務(wù)還需在做實做細(xì)上下功夫。

上海作為我國較早開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的城市，于2010年起在全市10個區(qū)縣進(jìn)行了深入的試點工作［2］。浦東新區(qū)從2012年起全面推進(jìn)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制工作［3］。為做實做細(xì)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制簽約服務(wù)模式，自2015年12月起啟動了新的“1+1+1”組合簽約模式，稱為家庭醫(yī)生簽約2.0版［4］，即居民選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一家區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)和一家市屬醫(yī)療機構(gòu)［5］進(jìn)行組合簽約。簽約的重點人群主要包括老年人，學(xué)齡前兒童，孕產(chǎn)婦，高血壓、糖尿病、重性精神疾病、結(jié)核病4類重點疾病患者，以及殘疾人、貧困人口、計劃生育特殊家庭（獨生子女傷殘、死亡家庭）［1］。簽約居民可享有健康評估、全程健康管理、長處方與延伸處方、優(yōu)先獲取上級醫(yī)院專科資源、診療費用減免等8項優(yōu)惠［6］。上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱本中心）在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，將內(nèi)涵建設(shè)和規(guī)范服務(wù)作為工作重點，在做實做細(xì)的前提下兼顧簽約數(shù)量，保證了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的有序開展，當(dāng)然，在推進(jìn)過程中也遇到一些問題與困惑，本文對此進(jìn)行了分析與討論。

1 現(xiàn)狀

1.1 組織動員到位 經(jīng)本中心領(lǐng)導(dǎo)多次召開院務(wù)會議研究部署，制定了“全科醫(yī)生家庭責(zé)任制方案實施細(xì)則”，多方動員全科醫(yī)生踴躍報名簽約團隊，及時出臺了針對醫(yī)護(hù)人員簽約初期的獎懲激勵機制，以提高其工作積極性［7］。自2015年12月試點開展新一輪的“1+1+1”簽約服務(wù)以來，以社區(qū)媒體的形式（在中心、醫(yī)療站點及轄區(qū)通過印發(fā)“1+1+1”簽約宣傳資料、播放視頻、掛橫幅、展出專題黑板報等）增強宣傳效果。2018年3月由本中心中層干部組成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)宣講團，帶領(lǐng)全科團隊（全科醫(yī)生、助理員、公共衛(wèi)生醫(yī)生）深入轄區(qū)27個居委會，向社區(qū)居民講解“1+1+1”簽約為居民帶來的好處，包括簽約服務(wù)對象、形式與內(nèi)容，簽約、預(yù)約門診及雙向轉(zhuǎn)診流程，全程健康管理等優(yōu)勢，提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率，加速推進(jìn)簽約服務(wù)工作。

1.2 目標(biāo)任務(wù)到位 根據(jù)國家和上海市關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的要求，以十九大會議精神為指導(dǎo)，加快建設(shè)“健康中國”戰(zhàn)略，領(lǐng)導(dǎo)小組及時制定及修訂了簽約服務(wù)實施目標(biāo)任務(wù)。其中近期目標(biāo)任務(wù)：到2015年12月每位全科醫(yī)生完成1 000～2 000名居民的家庭醫(yī)生簽約，通過提供完善的服務(wù)取得簽約居民的信任，為下一步順利開展家庭健康管理、深化建設(shè)社區(qū)人群的健康綜合管理體系工作打下了良好的基礎(chǔ)。階段目標(biāo)：至2018年12月逐步完成全社區(qū)35%常住人口的“1+1+1”簽約工作，其中重點人群完成70%的簽約率。完善社區(qū)人群的健康綜合管理體系的部分工作，包括家庭健康檔案的完善，家庭人員疾病藥物治療指導(dǎo)，多形式、多樣化的健康教育，家庭內(nèi)妊娠婦女、兒童、精神疾病患者的服務(wù)轉(zhuǎn)托等［7］；至2019年12月，基本完成社區(qū)戶籍居民和重點人群簽約全覆蓋，完成1名全科醫(yī)生簽約2 000～2 500名居民的目標(biāo)，所有目標(biāo)家庭擁有自己的家庭醫(yī)生，完善社區(qū)人群的健康綜合管理體系。遠(yuǎn)期目標(biāo)：至2030年，完成本社區(qū)每千常住人口匹配全科醫(yī)生數(shù)達(dá)到0.5人左右（即1名全科醫(yī)生簽約2 000名左右的居民），其中經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生達(dá)到80%以上，提高本中心規(guī)范醫(yī)療服務(wù)水平［8］，完善分工協(xié)作模式，打通雙向轉(zhuǎn)診通道，形成成熟穩(wěn)定型的分級診療制度，使家庭醫(yī)生成為居民健康和衛(wèi)生經(jīng)費的守門人。

1.3 橫向縱向溝通到位 本中心內(nèi)部，以3個全科醫(yī)療團隊為基礎(chǔ)，篩選出18名全科醫(yī)生作為第一批試點簽約醫(yī)生，與全科團隊助理員（由社區(qū)護(hù)士擔(dān)任）、公共衛(wèi)生醫(yī)生組成3個全科簽約團隊。每個季度本中心領(lǐng)導(dǎo)小組和全科簽約團隊進(jìn)行1次座談會，討論當(dāng)前的簽約進(jìn)度、簽約技巧、簽約過程中遇到的問題，及時反饋和溝通，及早發(fā)現(xiàn)并解決簽約工作過程中可能遇到的困難與阻力。自“1+1+1”簽約服務(wù)啟動至今，逐步將中醫(yī)全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、婦科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生、眼五官科醫(yī)生及藥劑師納入簽約團隊，以滿足簽約居民的各類專業(yè)需求。

與上級醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)動方面，除了醫(yī)療聯(lián)合體合作單位東方醫(yī)院、公利醫(yī)院，還與仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、上海市眼科醫(yī)院簽訂合作條約，召開了多次與以上合作單位轉(zhuǎn)診、預(yù)約社區(qū)專家門診接待專家組的見面會，商討人員培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診指征、轉(zhuǎn)診流程等注意事項，最大限度地保障簽約后轉(zhuǎn)診、會診等工作的開展。

同時，聯(lián)系街道、居委會聯(lián)合開展宣傳家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)，組織社區(qū)培訓(xùn)31場次，內(nèi)容主要包括“開展‘1+1+1'簽約的重要意義”“‘1+1+1'簽約內(nèi)容解析”“‘1+1+1'簽約服務(wù)流程”等，全科團隊負(fù)責(zé)人分別就“1+1+1”簽約服務(wù)的具體內(nèi)涵、優(yōu)惠政策及簽約、預(yù)約、轉(zhuǎn)診流程，分別進(jìn)行了詳細(xì)講解及互動。

1.4 檔案維護(hù)到位 對于本轄區(qū)的常住人口及戶籍人口，以往主要通過上門采集及門診就診時進(jìn)行數(shù)據(jù)更新［8］的方式建立居民電子健康檔案。而在新的全科簽約團隊模式下，由全科醫(yī)生助理員，通過門診就診、電話隨訪、家屬代訪等多種方式對居民進(jìn)行電子健康檔案建檔，包括身份證及居住戶籍地址匹配、聯(lián)系方式、學(xué)歷、職業(yè)、血型、醫(yī)保類型、過敏史、既往史、家族史、家庭廚房衛(wèi)生設(shè)施等情況；同時將每年65歲以上老年人的體檢報告也一并納入信息管理系統(tǒng)，使每個轄區(qū)內(nèi)居民均有一份完整和定期更新的健康檔案［9］。

1.5 做實做細(xì)到位 通過信息化簽約系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實時簽約，門診預(yù)約系統(tǒng)開放所有全科醫(yī)生30 d內(nèi)的門診時段供簽約居民提前預(yù)約并享有優(yōu)先就診權(quán)，通過延伸處方調(diào)閱平臺調(diào)取上級醫(yī)院開具的慢性病用藥延伸處方，藥品物流查詢平臺查詢所開具延伸處方藥品的物流信息，區(qū)級轉(zhuǎn)診平臺預(yù)約本市二、三級醫(yī)院專家門診時間，從而實現(xiàn)便捷、高效的“下轉(zhuǎn)上”。通過與信息公司、醫(yī)管中心相關(guān)負(fù)責(zé)人的及時聯(lián)絡(luò)溝通，將全科醫(yī)生針對信息化系統(tǒng)使用中遇到的問題及意見進(jìn)行反饋匯總，優(yōu)化信息化系統(tǒng)建設(shè)，最大限度地提高簽約效率及服務(wù)水平，努力達(dá)成“1+1+1”簽約居民可享受到的優(yōu)惠舉措。

1.6 績效考核到位 為激勵全科醫(yī)生積極參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在績效考核的工作項目系數(shù)的設(shè)定上進(jìn)行了調(diào)整：普通門診服務(wù)單次系數(shù)為0.5，簽約對象門診單次系數(shù)為1.5，簽約對象預(yù)約門診的單次系數(shù)為3.0［10］，從而通過經(jīng)濟杠桿促進(jìn)簽約服務(wù)的開展。另外，鼓勵全科醫(yī)生開具慢性病長處方及延伸處方，長處方及延伸處方的費用不計入該全科醫(yī)生的醫(yī)?？己怂幤肪钨M用。

1.7 成效

1.7.1 2012—2017年本社區(qū)居民與家庭醫(yī)生簽約數(shù)統(tǒng)計 本中心自2012年開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作以來的簽約情況，2012—2015年與家庭醫(yī)生簽約的居民分別占當(dāng)年轄區(qū)總?cè)丝诘?6.3%、37.9%、43.1%、46.2%，2016年起因“1+1+1”簽約工作的正式啟動，當(dāng)年與家庭醫(yī)生簽約、“1+1+1”簽約的居民分別占43.6%、7.0%，總簽約率為50.6%，2017年與家庭醫(yī)生簽約、“1+1+1”簽約的居民分別占42.4%、18.3%，總簽約率為60.8%（見圖1）。

1.7.2 “1+1+1”簽約數(shù)據(jù)統(tǒng)計 截至2017-12-31，本市16個區(qū)/縣均已開展“1+1+1”簽約工作。經(jīng)過2年的實踐，本社區(qū)居民“1+1+1”簽約率高于本市平均水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；本社區(qū)60歲以上居民“1+1+1”簽約率高于本市平均水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 1～2）。

由表2可見，本社區(qū)“1+1+1”簽約居民的簽約社區(qū)就診率、簽約市屬醫(yī)院就診率高于本市平均水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；本社區(qū)簽約居民簽約區(qū)屬醫(yī)院就診率低于本市平均水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因主要有以下幾點：（1）本社區(qū)就近的3家區(qū)屬醫(yī)院僅1家位于相鄰社區(qū)，公共交通不便利；（2）就近的市屬醫(yī)院位于相鄰社區(qū)，公共交通更為便利；（3）因本中心有多名來自區(qū)屬醫(yī)院、市屬醫(yī)院的專家下社區(qū)開設(shè)專家門診，使一部分初診、定期隨訪的居民在社區(qū)完成就診、隨訪；（4）“1+1+1”簽約后居民可獲得慢性病長處方及延伸處方的服務(wù)，減少往來區(qū)屬、市屬醫(yī)院的時間，加之社區(qū)門診診查費減免及較區(qū)屬、市屬醫(yī)院更低比例的醫(yī)保自付政策，居民在社區(qū)門診開具“延伸處方”藥品，均次自付費用可減少7.03元［11-12］，分流一部分需要至上級醫(yī)院定期配藥的居民到社區(qū)就診。

1.7.3 做實做細(xì)后的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效率提高，家庭醫(yī)生定點就診率、預(yù)約門診履約率和居民健康檔案更新及時率顯著提升 浦東新區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作始于2012年，本中心自2011年開始試點，2012年起已初具框架。以2012年及2015年進(jìn)行比較，簽約居民的家庭醫(yī)生定點就診率分別為28.6%、36.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；簽約居民預(yù)約門診履約率分別為59.7%、70.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；居民健康檔案更新及時率分別為41.8%、78.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表3）。

圖1 2012—2017年本社區(qū)與家庭醫(yī)生簽約居民構(gòu)成比Figure 1 Rates of contracted and non-contracted residents in Weifang community between 2012 and 2017

表1 2017年本社區(qū)與本市居民“1+1+1”簽約率的比較Table 1 Rates of residents from Weifang community and Shanghai enjoying contracted services delivered by“1+1+1”pattern in 2017

表2 2017年本社區(qū)居民與本市居民在“1+1+1”簽約組合醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的定點就診率的比較Table 2 Rates of residents from Weifang community and Shanghai seeking health care in the three designated medical institutions in “1+1+1”contract in 2017

2 目前存在的問題和困難

社區(qū)居民對于家庭醫(yī)生簽約及新的“1+1+1”簽約服務(wù)模式及內(nèi)容尚未完全理解。沈世勇等［13］的調(diào)查得出，不簽約家庭醫(yī)生原因的前3位分別為家人身體健康而沒有必要簽約（31.0%）、不知道怎么簽約（27.8%）、對家庭醫(yī)生政策不了解（27.0%）；王良晨等［14］的研究指出，影響居民“1+1+1”簽約醫(yī)院的因素排在前3位的分別是無家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求（45.3%）、擔(dān)心定點醫(yī)療（13.1%）、家庭醫(yī)生技術(shù)水平較低（9.4%）；孟仲瑩等［15］的調(diào)查顯示，居民表示簽約服務(wù)中最不滿意的是“限定上級醫(yī)院就診”（91.97%），紛紛建議“最好三級醫(yī)院能自由就診”（90.84%）。由此可見，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生、簽約服務(wù)內(nèi)涵的認(rèn)知不足，缺乏自我保健、健康評估、疾病預(yù)防的意識，對家庭醫(yī)生技術(shù)水平的質(zhì)疑，以及對簽約政策的誤讀、以為一旦簽約便無法至簽約組合外的醫(yī)院就診或者必須經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能去簽約組合外的醫(yī)院就診，致使部分未簽約居民的態(tài)度不積極，呈持續(xù)觀望態(tài)度。

部分已簽約居民的簽約服務(wù)利用度不高，打擊了享受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的積極性。簽約家庭醫(yī)生日常工作繁忙，流動性比較大，除承擔(dān)常規(guī)的醫(yī)療站點門診、中心門診、家庭病床工作以外，還需完成病房輪崗、與職稱要求相符的培訓(xùn)學(xué)習(xí)或進(jìn)修、120輪崗以及職務(wù)工作，服務(wù)地點和服務(wù)時間難以保持固定，暫?；蚋鼡Q門診時間卻無法準(zhǔn)確有效地通知所有的簽約居民，造成簽約居民按照醫(yī)生先前的門診時間前來就診卻找不到簽約的家庭醫(yī)生，使得居民對簽約醫(yī)生的信任度、依從性和定診率有所下降。此外，雖然目前家庭醫(yī)生門診系統(tǒng)能進(jìn)行社區(qū)向二、三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，但是并未開放所有的專家號源；另一方面，社區(qū)居民經(jīng)上轉(zhuǎn)得到?？漆t(yī)生的診療病情穩(wěn)定后，下轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行后續(xù)的定期隨訪，因沒有通暢的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)無法實時傳輸患者的病歷資料及主診醫(yī)生的隨訪建議以指導(dǎo)全科醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)的專業(yè)管理，同時主診醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有固定的專家門診完成對患者的隨訪，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)的銜接出現(xiàn)漏洞，增加轉(zhuǎn)診居民的就診次數(shù)，無法體現(xiàn)家庭醫(yī)生連續(xù)性管理的職能。而在治療用藥方面，轉(zhuǎn)診后上級醫(yī)院醫(yī)生處方的藥品在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法獲得，或僅能獲得同類非同廠家的藥品，部分居民的認(rèn)同程度較低，并不理解家庭醫(yī)生更換藥品的原因，甚至?xí)a(chǎn)生一些不必要的誤解。

在簽約過程中，完善簽約對象家庭健康檔案時阻力較大。全科醫(yī)生在門診或居委會活動過程中，建立新簽約后僅需留下簽約對象的姓名、電話，由助理員對門診患者在其診療結(jié)束后簽約建檔，對居委活動簽約對象則通過電話回訪進(jìn)行完善建檔，納入管理［15］。在這個過程中，部分患者尤其是老年患者的信息核對采集量很大，還有部分存在人戶分離的情況，信息核對難度高，更有甚者對助理員的信息采集心存質(zhì)疑，不肯配合助理員提供真實有效的信息，僅憑助理員來完善工作進(jìn)度開展很慢，效果也不理想。

簽約后的服務(wù)工作亦存在困難。英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）中全科醫(yī)生簽約2 000名左右居民的健康情況為正態(tài)分布，健康人群約80%，患病人群約20%［16］。而在本中心，至2019年12月份，如果能基本完成社區(qū)戶籍居民和重點人群簽約全覆蓋，即完成1名全科醫(yī)生簽約2 000～2 500人的目標(biāo)，則中老年人等重點人群的占比接近40%，后續(xù)服務(wù)工作相當(dāng)于簽約4 000人的工作量。

表3 社區(qū)居民家庭醫(yī)生定點就診率、預(yù)約門診履約率及居民健康檔案更新及時率Table 3 Rates of consulting the contracted family doctor and implementing outpatient appointments among residents in Weifang community，and the rate of their health records being updated timely

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上以團隊服務(wù)形式為主，二、三級醫(yī)院醫(yī)生提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。服務(wù)內(nèi)容包括建立健康檔案、優(yōu)先預(yù)約就診、轉(zhuǎn)診綠色通道、慢性病長處方、健康教育和健康促進(jìn)、預(yù)防接種、重點疾病健康管理、重點人群健康管理等基礎(chǔ)服務(wù)以及健康評估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)、家庭護(hù)理、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測、特定人群健康管理、特殊疾病健康管理等個性化服務(wù)［1］。團隊成員分工協(xié)作，參與簽約對象健康管理的各個階段。因此，構(gòu)建精干、有各自特色的全科團隊，實現(xiàn)對簽約對象以及簽約家庭的連續(xù)性管理，真正做到“家門口”的服務(wù)，吸引居民個人及家庭主動進(jìn)行“1+1+1”簽約，優(yōu)化健康管理人群、健康服務(wù)人群和健康關(guān)懷人群的簽約管理構(gòu)成比。

3.2 要實現(xiàn)分級診療、首診在社區(qū)的醫(yī)改目標(biāo)，不能靠制度約束居民來達(dá)成，應(yīng)加大政策扶持力度，增加簽約服務(wù)吸引力。如（1）改善基層醫(yī)療機構(gòu)硬件配備：現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在布局與設(shè)施不盡合理、設(shè)備配置差異較大、服務(wù)功能相對單一等問題，通過推進(jìn)家庭醫(yī)生診所試點工作，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)成標(biāo)準(zhǔn)化家庭醫(yī)生診所，使之成為全科醫(yī)生簽約服務(wù)的重要平臺，讓全科醫(yī)生徹底走出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下駐居委會，與服務(wù)人群形成更加緊密、連續(xù)的簽約服務(wù)關(guān)系，提升簽約服務(wù)和健康管理的效率，改善簽約居民的就醫(yī)獲得感和依從性。（2）城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位規(guī)劃調(diào)整：通過逐步剝離社區(qū)老年護(hù)理床位，減輕全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士的工作負(fù)荷，使其能全力投入全科醫(yī)生服務(wù)工作，確保居民健康管理效果；同時有利于醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)床位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和使用，提高醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，打破醫(yī)院“一床難求”的局面。（3）提升基層全科醫(yī)生整體業(yè)務(wù)水平：安排基層全科醫(yī)生到二、三級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，使每位全科醫(yī)生有自己擅長的亞專科，做到“全中有?！保蛟旄饔兴L的全科團隊。（4）下放給基層全科醫(yī)生一定比例的二、三級醫(yī)院專家號源，以及通暢便捷的就診、住院綠色通道，提高基層首診和經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至二、三級醫(yī)院就診的報銷比例。（5）適當(dāng)增加基層基本藥品目錄和延伸處方藥品目錄，分流一部分去二、三級醫(yī)院僅是為了配藥的人群。（6）加速互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)互動平臺建設(shè)，方便簽約居民足不出戶享受在線咨詢、預(yù)約就診、檢驗檢查報告查詢、在線支付、延伸處方藥品物流配送信息查詢等遠(yuǎn)程健康管理服務(wù)，在“家門口”（居委會居民活動室）完善健康檔案，進(jìn)行健康評估和疾病篩查、藥品信息及檢驗檢查報告咨詢，參加健康教育講座；同時也給全科、專科醫(yī)生搭建一個學(xué)習(xí)、交流的平臺，在規(guī)范、提升全科醫(yī)生臨床技能的同時，能更好地隨訪管理轉(zhuǎn)診患者，保障患者診斷和治療的連續(xù)性；另外，如遇到全科醫(yī)生、專家門診的時間變動，健康講座，體檢或篩查等活動信息，能及時通過平臺發(fā)布給簽約對象或其家屬，提醒更換就診時間，簽約對象或其家屬可及時反饋、安排時間參與感興趣的活動。即通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，使家庭醫(yī)生服務(wù)更貼近、更及時、更經(jīng)常、更連續(xù)。（7）專家下基層：二、三級醫(yī)院指派各學(xué)科的專家，下基層開展?？崎T診，同時負(fù)責(zé)上轉(zhuǎn)患者的診治及下轉(zhuǎn)患者的社區(qū)隨訪，兼顧基層醫(yī)療機構(gòu)的會診及全科醫(yī)生門診帶教的工作，保證雙向轉(zhuǎn)診治療的連續(xù)性［17］。

3.3 為達(dá)成即將到來的遠(yuǎn)期目標(biāo)，以做實做細(xì)提升簽約質(zhì)量為基礎(chǔ)，加大宣傳力度提高簽約量亦至關(guān)重要。因為簽約數(shù)量較大，基層全科醫(yī)生需要下社區(qū)、進(jìn)居委會，進(jìn)行上門完善居民健康檔案及簽約，離不開街鎮(zhèn)居委會、村委會的引導(dǎo)和支持，建議可將簽約完成指標(biāo)納入街鎮(zhèn)年度考核，督促各部門通力配合，完成任務(wù)。

3.4 2016年，國務(wù)院醫(yī)改辦等7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號），明確了家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人。但目前家庭醫(yī)生特別是全科醫(yī)生的數(shù)量不夠，距離“2030年城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生［18］”的目標(biāo)還有一定的差距。因此，全面推進(jìn)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，提高基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力和水平，建設(shè)職責(zé)分工明確的醫(yī)療服務(wù)體系，改進(jìn)、完善簽約服務(wù)考核指標(biāo)及獎勵政策以更好地激勵全科醫(yī)生留在社區(qū)服務(wù)，深化基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)理念，實現(xiàn)高效、有序的就醫(yī)，將是新時期新階段的一項重要民生工程。

作者貢獻(xiàn)：朱敏、唐嵐負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；朱敏、胡冰、張芳、張怡負(fù)責(zé)資料收集；孟仲瑩、張勰義負(fù)責(zé)資料整理與分析；朱敏負(fù)責(zé)文章撰寫和中文修訂；童曉維、張勰義負(fù)責(zé)文章英文修訂；唐嵐、童曉維負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。