趙闖

RH(又稱難治性高血壓)是指患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上, 應(yīng)用合理、可耐受、足量的≥3種降壓藥物(包括利尿劑)治療>1個月血壓仍未達(dá)標(biāo), 或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制［1-3］。本文通過回顧性分析本院收治的50例RH患者的病因、治療方案等臨床資料, 采用個體化治療方案,可進(jìn)一步提高高血壓的控制率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院心內(nèi)科2016年5月~2017年5月收治的50例RH患者作為研究對象, 男38例, 女12例, 年齡25~76歲, 病史1~35年, 發(fā)作時平均血壓175/105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。所有患者入院前已服用4種包括利尿劑在內(nèi)的降壓藥物［硝苯地平控釋片, (商品名：拜新同)+培哚普利叔丁胺+琥珀酸美托洛爾+氫氯噻嗪］治療>6個月患者入院進(jìn)一步查找RH的病因及個體化治療, 出院后隨訪時間6個月。

1. 2 方法 入院后, 進(jìn)行常規(guī)檢查, RH明確后, 除給予生活方式調(diào)整(包括減重、低鹽低脂飲食、戒煙限酒、有氧運動及心理調(diào)節(jié)等)外, 針對不同病因給予個體化治療的情況如下：①多導(dǎo)睡眠監(jiān)測報告提示符合重度睡眠呼吸暫停綜合征, 并以阻塞型暫停為主伴有重度低氧血癥患者8例(16%),囑患者減重, 給予減少β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾)劑量, 并增加鈣離子拮抗劑(CCB)類(拜新同)劑量, 同時給予患者夜間應(yīng)用簡易呼吸機輔助通氣的治療方案。②高血壓四項(立位+臥位)回報提示醛固酮升高并伴低血鉀并診斷醛固酮增多癥患者14例(28%), 給予患者加服醛固酮受體阻滯劑(螺內(nèi)酯)治療, 同時為避免男性乳房發(fā)育的副作用, 囑患者聯(lián)合服用賽庚啶, 并適當(dāng)減少螺內(nèi)酯劑量。③腎動脈超聲提示雙側(cè)腎動脈狹窄患者12例(24%), 給予患者減少血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類(培哚普利叔丁胺)劑量, 同時行腎動脈造影術(shù)+腎動脈支架植入術(shù)。④腎上腺增強CT提示結(jié)節(jié)或占位, 伴有陣發(fā)性血壓升高, 同時3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)測定增高并診斷嗜鉻細(xì)胞瘤患者13例(26%), 給予患者加服α受體阻滯劑(鹽酸特拉唑嗪), 同時給予患者行手術(shù)治療。⑤其他患者3例(6%), 頸動脈彩超回報提示患者頸動脈重度鈣化, 頸動脈竇見明顯斑塊, 不除外患者存在頸動脈竇壓力感受器敏感度下降的情況, 給予患者加服中樞降壓藥(可樂定)治療。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］顯效：比原血壓下降幅度為收縮壓(SBP)下降≥30 mm Hg, 舒張壓(DBP)下降≥20 mm Hg或SBP、DBP降至正常范圍。有效：SBP下降<30 mm Hg, DBP下降>10 mm Hg。無效：血壓無下降或DBP下降<10 mm Hg。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 降壓療效對比 患者治療前SBP平均值(175.3±13.6)mm Hg, DBP平均值(105.2±12.5)mm Hg。個體化治療4周,SBP平均值(150.6±11.9)mm Hg, DBP平均值(87.3±13.4)mm Hg。個體化治療24周, SBP平均值(131.6±9.5)mm Hg, DBP平均值(78.8±3.5)mm Hg?；颊咧委?周、治療24周SBP、DBP平均值顯著優(yōu)于治療前, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.67、18.63、6.91、14.38, P＜0.05)。見表 1。

表1 50例患者個體化治療前后血壓變化( , mm Hg)

表1 50例患者個體化治療前后血壓變化( , mm Hg)

注：與治療前對比, aP＜0.05

時間 SBP DBP治療前 175.3±13.6 105.2±12.5治療4周 150.6±11.9a 87.3±13.4a治療24周 131.6±9.5a 78.8±3.5a

2. 2 血壓達(dá)標(biāo)情況 患者經(jīng)個體化治療后出院并隨訪6個月, 最終血壓達(dá)標(biāo)有效40例(80%), 血壓未達(dá)標(biāo)無效10例 (20%)。

3 討論

通過對入院RH患者的臨床觀察及隨訪, 發(fā)現(xiàn)針對不同病因的RH患者采用個體化治療方案, 往往會提高患者的血壓達(dá)標(biāo)率, 且當(dāng)患者出院6個月時血壓達(dá)標(biāo)率最高。總結(jié)RH的臨床治療經(jīng)驗如下：①臨床上高血壓的發(fā)病機制除遺傳因素外, 還包括交感-腎素系統(tǒng)的過度激活及鈉水潴留等因素, 在藥物治療方面, 常用的ACEI類及β受體阻滯劑類主要針對發(fā)病機制中的前者, 而利尿劑類主要針對發(fā)病機制中的后者, 同時聯(lián)合口服擴張血管的CCB類降壓藥, 構(gòu)成了RH的基礎(chǔ)治療方案［5］。②在調(diào)整降壓治療方案時, 一般在上述包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥物治療的基礎(chǔ)上, 首先予患者加服螺內(nèi)酯或?qū)ⅵ伦铚╊愑社晁崦劳新鍫柛臑榧嬗笑良唉伦铚δ艿目ňS地洛后, 常常會使RH患者血壓下降。③RH患者服用利尿劑后常常會引起高尿酸血癥, 如患者不耐受ACEI類藥物, 使用血管緊張素受體阻滯劑(ARB類)時選擇氯沙坦鉀片可降低患者尿酸水平, 預(yù)防高尿酸血癥及痛風(fēng)的發(fā)生［6］。④ 觀察患者對不同藥物的反應(yīng)往往對RH的病因及個體化治療方案有提示意義, 如：患者改服卡維地洛后, 血壓明顯下降, 提示患者存在嗜鉻細(xì)胞瘤的可能；患者服用ACEI類(或ARB類)后腎功能減退明顯, 提示患者存在腎動脈狹窄的可能；患者服用螺內(nèi)酯后血壓平穩(wěn), 提示患者存在醛固酮增多癥的可能；患者打鼾明顯, 提示存在睡眠呼吸暫停綜合征的可能。⑤患者24 h動態(tài)血壓檢查對頑固性高血壓的個體化治療有益, 如患者動態(tài)血壓呈反勺型,在調(diào)整降壓方案時予患者適當(dāng)補充葉酸, 可促進(jìn)患者的血壓盡快達(dá)標(biāo)［7-10］。

本研究結(jié)果顯示, 入選的50例RH患者, 入院后經(jīng)個體化治療6個月最終血壓達(dá)標(biāo)有效40例(80%)。患者治療4周、治療24周SBP、DBP平均值顯著優(yōu)于治療前, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明針對不同病因的RH患者, 采用個體化治療方案, 可進(jìn)一步提高患者高血壓的控制率。

綜上所述, RH患者在病因明確后, 通過個體化治療方案,可進(jìn)一步提高患者高血壓的控制率, 近年來, 有創(chuàng)介入治療選擇性消融大部分腎交感神經(jīng)纖維術(shù)的開展, 可能會控制部分RH患者的病情。