陳宏宇，戴貽權(quán)，莊 暉，詹騰輝，陳 誠(chéng)，郭平凡

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，福建 福州 350004)

近年來(lái)，對(duì)符合適應(yīng)證范圍的腹主動(dòng)脈瘤患者，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)(endovascular aortic aneurysm repair, EVAR)治療已逐漸取代開(kāi)放手術(shù)修復(fù)(open surgical repair， OSR)成為最主要的治療方式。與OSR相比，EVAR具有圍手術(shù)期并發(fā)癥少、手術(shù)相關(guān)死亡率低和患者住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[1-3]，但EVAR移植物相關(guān)并發(fā)癥不容忽視，EVAR術(shù)后60%的并發(fā)癥均由內(nèi)瘺所致[1]。有研究[4]報(bào)道，EVAR術(shù)后1個(gè)月內(nèi)Ⅱ型內(nèi)瘺發(fā)生率為7%～44%。臨床對(duì)持續(xù)存在且導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)張的Ⅱ型內(nèi)瘺多采取積極的治療方式[5]，干預(yù)方式多樣，但目前尚無(wú)公認(rèn)的最佳處置方案。本研究評(píng)估EVAR術(shù)中移植物旁瘤腔栓塞預(yù)防Ⅱ型內(nèi)瘺的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月—2017年6月我院收治的69例腹主動(dòng)脈瘤患者的資料，其中男52例，女17例，年齡55～88歲，中位年齡71(65,76)歲；均接受EVAR治療，其中33例(研究組)EVAR術(shù)中接受移植物旁瘤腔栓塞，36例(對(duì)照組)接受單純EVAR。研究組中，男24例，女9例，年齡57～86歲，中位年齡74(68,77)歲；對(duì)照組中，男28例，女8例，年齡55～88歲，中位年齡70(64,76)歲。2組間年齡(Z=1.125，P=0.264)、性別(χ2=2.326，P=0.127)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2儀器與方法 采用Toshiba INFX-8000C DSA機(jī)引導(dǎo)EVAR治療。術(shù)前常規(guī)通過(guò)CTA評(píng)估腹主動(dòng)脈瘤，觀察腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈位置并測(cè)量其直徑，選取遠(yuǎn)端錨定區(qū)，測(cè)量髂股動(dòng)脈直徑。術(shù)中患者取平臥位。對(duì)照組中，全身麻醉4例，雙側(cè)腹股溝區(qū)局部麻醉32例；研究組中，全身麻醉3例，雙側(cè)腹股溝區(qū)局部麻醉30例。根據(jù)術(shù)前CTA判斷的腰動(dòng)脈位置、瘤腔大小等選擇適當(dāng)手術(shù)入路及支架移植物。

對(duì)照組：8例(8/36，22.22%)為經(jīng)皮穿刺雙側(cè)股總動(dòng)脈入路,25例(25/36，69.44%)切開(kāi)暴露雙側(cè)股動(dòng)脈，3例(3/36，8.33%)切開(kāi)暴露單側(cè)股動(dòng)脈并經(jīng)皮穿刺另一側(cè)股動(dòng)脈，行標(biāo)準(zhǔn)EVAR術(shù)式；術(shù)中支架移植物使用情況： 7例(7/36,19.44%)采用Gore Excluder或Gore C3 Excluder 型(Gore & Associates公司)，20例(20/36,55.56%)選用Endurant型(Medtronic公司)，3例(3/36,8.33%)選用Zenith型(Cook公司)，3例(3/36，8.33%)選用Ankura型(先健科技公司)，3例(3/36，8.33%)采用Ageis型[上海微創(chuàng)醫(yī)療器械(集團(tuán))有限公司]。

研究組：23例(23/33，69.70%)為經(jīng)皮穿刺雙側(cè)股總動(dòng)脈入路,10例(10/33，30.30%)切開(kāi)暴露雙側(cè)股動(dòng)脈；EVAR術(shù)中支架移植物使用情況： 19例(19/33，57.58%)選用Gore Excluder或Gore C3 Excluder 型(Gore & Associates公司)，14例(14/33，42.42%)選用Endurant型(Medtronic公司)。常規(guī)于瘤腔內(nèi)留置導(dǎo)管，完成EVAR后，根據(jù)EVAR術(shù)中移植物釋放后造影及術(shù)前CTA表現(xiàn)(主要為開(kāi)放的腰動(dòng)脈直徑、數(shù)量及腸系膜下動(dòng)脈直徑)判斷栓塞的密度及位置，經(jīng)留置導(dǎo)管植入Interlock-35彈簧圈(BSC公司)行瘤腔栓塞(圖1)。

1.3 術(shù)后隨訪與療效評(píng)價(jià) 對(duì)2組患者均于術(shù)后12個(gè)月隨訪復(fù)查CTA，觀察支架移植物位置及完整性，記錄內(nèi)瘺發(fā)生情況。

療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括技術(shù)成功率及臨床治療率。將術(shù)中完成栓塞腹主動(dòng)脈瘤且未出現(xiàn)異位栓塞等并發(fā)癥定義為技術(shù)成功，術(shù)后影像學(xué)隨訪未見(jiàn)瘤腔擴(kuò)大及內(nèi)瘺形成定義為臨床成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，非正態(tài)分布則以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示；計(jì)數(shù)資料以百分率表示。采用χ2檢驗(yàn)比較2組間患者性別、EVAR治療技術(shù)成功率及臨床成功率、術(shù)后Ⅱ型內(nèi)瘺發(fā)生率，對(duì)患者年齡比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組技術(shù)成功率均為100%，圍術(shù)期均未出現(xiàn)腎動(dòng)脈覆蓋、彈簧圈異位栓塞、動(dòng)脈瘤破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。對(duì)研究組每例患者EVAR術(shù)中移植物旁瘤腔栓塞所用彈簧圈為1～6個(gè)，平均(2.32±1.16)個(gè)。

研究組臨床成功率為81.82%(27/33，圖1)；術(shù)后12個(gè)月發(fā)生Ⅰ型內(nèi)瘺2例、Ⅱ型內(nèi)瘺2例、Ⅲ型內(nèi)瘺2例；術(shù)后Ⅱ型內(nèi)瘺發(fā)生率為6.06%(2/33)。對(duì)照組臨床成功率為69.44%(25/36)；術(shù)后12個(gè)月發(fā)生Ⅰ型內(nèi)瘺2例、Ⅱ型內(nèi)瘺9例(圖2)，無(wú)Ⅲ型內(nèi)瘺；術(shù)后Ⅱ型內(nèi)瘺發(fā)生率為25.00%(9/36)。2組臨床成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.420，P=0.233)，但研究組術(shù)后12個(gè)月Ⅱ型內(nèi)瘺發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=4.609，P=0.032)。

3 討論

EVAR具有早期并發(fā)癥少及死亡率低等優(yōu)勢(shì)，目前已廣泛應(yīng)用于治療腹主動(dòng)脈瘤[1-3]，但EVAR治療腹主動(dòng)脈瘤仍存在一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)部分患者需再干預(yù)或轉(zhuǎn)為開(kāi)放修復(fù)手術(shù)[6-7]。Schanzer等[8]的一項(xiàng)10 228例大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示，EVAR術(shù)后5年后瘤腔擴(kuò)大比例為41%，主要原因在于存在不同種類內(nèi)瘺，其中以Ⅱ型內(nèi)瘺最為常見(jiàn)。EVAR術(shù)后移植物外瘤腔內(nèi)持久血流灌注即發(fā)生內(nèi)瘺，Ⅱ型內(nèi)瘺指血流通過(guò)側(cè)支動(dòng)脈(如腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈)灌注瘤腔。根據(jù)持續(xù)時(shí)間和復(fù)發(fā)情況，內(nèi)瘺又可分為：①持續(xù)性內(nèi)瘺，即內(nèi)瘺持續(xù)6個(gè)月不能自愈；②復(fù)發(fā)型內(nèi)瘺，即與原有內(nèi)瘺來(lái)源相同的再發(fā)內(nèi)瘺，且與原有內(nèi)瘺是否已經(jīng)自愈或復(fù)發(fā)時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)關(guān)。有學(xué)者[9-11]認(rèn)為持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)瘺臨床結(jié)局變化多樣，約25%動(dòng)脈瘤瘤腔可逐漸縮小甚至自愈，50%相對(duì)保持穩(wěn)定，另25%則持續(xù)增大；復(fù)發(fā)性Ⅱ型內(nèi)瘺EVAR術(shù)后再干預(yù)率較高和轉(zhuǎn)為開(kāi)放修復(fù)手術(shù)比例較高，均與瘤腔擴(kuò)大有關(guān)。Zhou等[12]報(bào)道，EVAR術(shù)后12個(gè)月內(nèi)Ⅱ型內(nèi)瘺的發(fā)生率高達(dá)41%，發(fā)生內(nèi)瘺與瘤腔擴(kuò)大顯著相關(guān)。

圖1 患者男，78歲 A.EVAR術(shù)前CTA可見(jiàn)粗大的腰動(dòng)脈； B.EVAR術(shù)中采用彈簧圈行移植物旁瘤腔栓塞； C.術(shù)后12個(gè)月隨訪復(fù)查CTA未見(jiàn)內(nèi)瘺發(fā)生

圖2 患者男，72歲 A.EVAR術(shù)前CTA可見(jiàn)開(kāi)放的腸系膜下動(dòng)脈； B.EVAR術(shù)中未采用彈簧圈行移植物旁瘤腔栓塞； C.術(shù)后12個(gè)月隨訪復(fù)查CTA可見(jiàn)來(lái)源于腸系膜下動(dòng)脈的Ⅱ型內(nèi)瘺

Ⅰ、Ⅲ型內(nèi)瘺被視為惡性內(nèi)瘺，2017年美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)腹主動(dòng)脈瘤實(shí)踐指南[5]推薦應(yīng)對(duì)其及時(shí)進(jìn)行治療。Ⅱ型內(nèi)瘺是最常見(jiàn)的內(nèi)瘺，修復(fù)術(shù)后即時(shí)發(fā)現(xiàn)率高達(dá)25%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)瘺時(shí)，通常無(wú)需即刻治療，因?yàn)椴糠症蛐蛢?nèi)瘺可自行消失[13-14]；但Ⅱ型內(nèi)瘺并非均為良性，也可能引起瘤腔擴(kuò)大而影響EVAR療效，甚至導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥。目前對(duì)Ⅱ型內(nèi)瘺的治療原則尚未達(dá)成廣泛共識(shí)，2017年美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)腹主動(dòng)脈瘤實(shí)踐指南[5]僅建議治療與動(dòng)脈瘤擴(kuò)張相關(guān)的Ⅱ型內(nèi)瘺(Grade 2，Level C)，治療方案包括采用彈簧圈或組織膠栓塞腸系膜下動(dòng)脈或腰動(dòng)脈[14]、直接經(jīng)皮瘤腔內(nèi)彈簧圈栓塞[15]、經(jīng)下腔靜脈栓塞[16]、腹腔鏡下結(jié)扎IMA及腰動(dòng)脈[17]等。目前尚無(wú)公認(rèn)的治療Ⅱ型內(nèi)瘺的最佳方案，如何有效治療Ⅱ型內(nèi)瘺仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。此外，即使再干預(yù)成功，仍有72%的患者再發(fā)內(nèi)瘺[18]。有效預(yù)防Ⅱ內(nèi)瘺具有重要臨床意義。已有研究[19]報(bào)道，EVAR術(shù)中聯(lián)合或不聯(lián)合彈簧圈栓塞向瘤腔內(nèi)注射纖維蛋白可促進(jìn)瘤腔血栓化，預(yù)防Ⅱ型內(nèi)瘺。Pilon等[20]也研究證實(shí)，向瘤腔內(nèi)注射纖維蛋白及彈簧圈栓塞能夠顯著降低EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)瘺風(fēng)險(xiǎn)。另有學(xué)者[21]認(rèn)為栓塞瘤腔對(duì)預(yù)防Ⅱ型內(nèi)瘺安全、有效。本研究結(jié)果顯示，EVAR術(shù)中移植物旁瘤腔栓塞的技術(shù)成功率為100%，且未增加圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提示采用彈簧圈進(jìn)行預(yù)防性瘤腔栓塞可有效降低術(shù)后Ⅱ型內(nèi)瘺的發(fā)生率[6.06%(2/33) vs 25.00%(9/36)；χ2=4.609，P=0.032]，所用Interlock-35可解脫帶纖維毛彈簧圈，有助于促進(jìn)瘤腔血栓化。

本研究中，對(duì)每例患者EVAR術(shù)中移植物旁瘤腔栓所用彈簧圈平均為(2.32±1.16)個(gè)。為不增加手術(shù)難度和治療費(fèi)用，鑒別Ⅱ型內(nèi)瘺的高危因素、僅針對(duì)高危內(nèi)瘺瘤腔進(jìn)行栓塞十分重要。為預(yù)防來(lái)源于腸系膜下動(dòng)脈的內(nèi)瘺，瘤體內(nèi)超選擇并栓塞腸系膜下動(dòng)脈具有一定手術(shù)難度，會(huì)增加X(jué)線曝光量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。基于Ⅱ型內(nèi)瘺的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，動(dòng)脈瘤的瘤腔類似于血管畸形的瘤巢，通過(guò)栓塞瘤腔、促進(jìn)瘤腔血栓化可達(dá)到治療目的，同時(shí)避免腸系膜下動(dòng)脈栓塞可能導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。

有學(xué)者[21]建議通過(guò)測(cè)量瘤腔內(nèi)壓力來(lái)決定是否栓塞瘤腔及栓塞密度，EVAR術(shù)中應(yīng)用壓力傳感器測(cè)量瘤腔內(nèi)和體循環(huán)動(dòng)脈壓，將二者比值>0.16作為瘤腔栓塞的指征。本研究結(jié)合EVAR術(shù)中移植物釋放后造影及術(shù)前CTA表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)開(kāi)放腰動(dòng)脈的直徑、數(shù)量及腸系膜下動(dòng)脈的直徑判斷瘤腔栓塞的密度及位置。

本研究為回顧性分析，存在選擇性偏倚，單中心研究也存在樣本量小的局限性，今后將進(jìn)行更多隨機(jī)對(duì)照研究，并對(duì)高危Ⅱ型內(nèi)瘺進(jìn)行栓塞治療的亞組分析。

總之，EVAR術(shù)中移植物旁瘤腔栓塞用以預(yù)防Ⅱ型內(nèi)瘺安全、有效。