姚萬青，朱佩華，王 瑜，劉 娣

（江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院分院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 淮安 223002）

產(chǎn)后抑郁癥是指產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)的抑郁癥狀，臨床表現(xiàn)為悲觀、孤獨(dú)、情緒低落、食欲減退、注意力不集中、疲乏感、罪惡感、易激惹、自責(zé)自罪感及自殺傾向等癥狀，同時(shí)伴有神經(jīng)功能紊亂癥狀，一般于產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，本病在我國(guó)發(fā)病率為4%～15%，西方國(guó)家為8% ～50%［1］。其不僅影響產(chǎn)婦的身心健康，而且極易影響家庭婚姻和母嬰關(guān)系。目前，臨床治療產(chǎn)后抑郁多采取以心理治療為主、藥物治療為輔的綜合治療方式，臨床療效明顯［2-3］。本研究中探討了帕羅西汀聯(lián)合米氮平對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者抑郁狀況、睡眠質(zhì)量及臨床療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)［4］中診斷標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分≥17分，愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評(píng)分≥12分；無酒精依賴史和精神病史；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批；患者自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病和軀體疾病；有類似藥物變態(tài)反應(yīng)史；服用相關(guān)抗精神、抗抑郁藥物；有嚴(yán)重自殺傾向。

病例選擇與分組：選取我院2014年4月至2017年9月收治的產(chǎn)后抑郁癥患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各30例。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)次、分娩方式、年齡、病程、EPDS評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝30）

1.2 方法

兩組患者均接受心理治療，包括：1）評(píng)估認(rèn)知，收集患者的基本資料，深入了解并評(píng)估其心理狀態(tài)及動(dòng)態(tài)變化，全面評(píng)估患者的認(rèn)知模式，并細(xì)致分析其心理癥結(jié)；2）識(shí)別錯(cuò)誤，通過主動(dòng)溝通交流、角色扮演及詳細(xì)指導(dǎo)等方式，了解患者的心理問題，挖掘并識(shí)別其自動(dòng)化思想和功能性假設(shè)，準(zhǔn)確記錄、闡述并澄清自動(dòng)化思維中的非理性成分，仔細(xì)分析其不恰當(dāng)動(dòng)作和行為，指導(dǎo)其及時(shí)認(rèn)知自身缺陷；3）重建認(rèn)知，在進(jìn)行日常治療的同時(shí)，通過心理實(shí)踐將具有正確適應(yīng)能力的認(rèn)知模式應(yīng)用其中；4）舒緩情緒，指導(dǎo)患者及時(shí)掌握有效的放松方式，以釋放壓抑情緒；5）心理支持，加強(qiáng)患者與嬰兒的接觸，指導(dǎo)其盡早進(jìn)入母親角色，并鼓勵(lì)其家屬給予其情感支持和細(xì)致照護(hù)，以促使其盡早恢復(fù)［5］。

在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者早餐后口服鹽酸帕羅西汀片（中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043，規(guī)格為每片20 mg），每次10～40 mg，每日1次，起始劑量為10 mg。試驗(yàn)組患者早餐后口服鹽酸帕羅西汀片，每次20～40 mg，每日1次；晚餐后口服米氮平片（華裕＜無錫＞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041656，規(guī)格為每片30 mg），每次15～30 mg，每日1次，起始劑量為15 mg。兩組患者均連續(xù)治療6周，治療期間可酌情使用適量苯二氮類藥物輔助睡眠。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：采用HAMD量表和EPDS量表評(píng)估兩組患者的抑郁狀況，其中HAMD量表包括18個(gè)方面，滿分為50分，分值越高則抑郁狀況越嚴(yán)重；EPDS主要包括樂趣、自責(zé)、心境、抑郁、失眠、哭泣、悲傷、恐懼、應(yīng)付能力及自傷10個(gè)方面，每個(gè)方面均以0～3分計(jì)，滿分為30分，分值越高則產(chǎn)后抑郁越嚴(yán)重。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)估兩組患者的睡眠質(zhì)量，主要包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物、睡眠效率、睡眠質(zhì)量及日間功能7個(gè)維度，每個(gè)維度均以0～3分計(jì)，滿分為21分，分值越高則睡眠質(zhì)量越差。

臨床療效［6］：根據(jù) HAMD 減分率判定。痊愈：精神狀態(tài)良好，抑郁狀態(tài)消失，HAMD評(píng)分減少＞75%；顯效：精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，抑郁情緒明顯減輕，HAMD評(píng)分減少51% ～75%；有效：精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，抑郁情緒有所減輕，HAMD評(píng)分減少25% ～50%；無效：精神狀態(tài)和抑郁情緒無變化或加重，HAMD評(píng)分減少＜25%。總有效＝痊愈+顯效+有效。

安全性：對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)（嗜睡、視力模糊、惡心嘔吐、便秘）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

3 討論

產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生多與產(chǎn)婦產(chǎn)后性激素等機(jī)體內(nèi)分泌變化，產(chǎn)后心理變化和社會(huì)角色改變等多種因素密切相關(guān)［7］。產(chǎn)后抑郁癥不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者的身心健康，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降，對(duì)其家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)治療以心理療法為主，根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)后的具體心理變化給予有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，通過語言和肢體運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)產(chǎn)婦釋放自身心理壓力，以促進(jìn)抑郁狀況改善。但單純的心理療法并不能完全緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后的抑郁狀況［8］，故多數(shù)產(chǎn)后抑郁癥患者選擇心理療法聯(lián)合藥物治療。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n＝30］

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n＝30］

表4 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量及PSQI評(píng)分比較（±s，分，n＝30）

表4 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量及PSQI評(píng)分比較（±s，分，n＝30）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01。表5同。

入睡時(shí)間 睡眠時(shí)間 睡眠障礙 催眠藥物 睡眠效率 睡眠質(zhì)量 日間功能 PSQI總分組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值治療前2.34±0.38 2.30±0.36 0.419 0.677治療后1.16±0.15*1.68±0.19*11.766 0.000治療前2.75±0.18 2.77±0.19 0.419 0.677治療后1.08±0.04*1.87±0.11*39.968 0.000治療前2.36±0.45 2.37±0.46 0.085 0.932治療后1.07±0.24*1.89±0.40*9.628 0.000治療前2.62±0.25 2.65±0.28 0.438 0.663治療后1.49±0.23*2.04±0.31*7.804 0.000治療前2.56±0.35 2.54±0.33 0.262 0.795治療后1.18±0.37*1.97±0.34*8.611 0.000治療前2.31±0.44 2.35±0.47 0.341 0.735治療后1.26±0.32*1.79±0.39*5.754 0.000治療前2.45±0.33 2.43±0.35 0.228 0.821治療后0.75±0.31*1.88±0.28*14.816 0.000治療前17.39±2.38 17.41±2.46 0.030 0.975治療后9.07±1.76*12.42±2.02*6.849 0.000

表5 兩組患者HAMD和EPDS評(píng)分比較（±s，分，n＝30）

表5 兩組患者HAMD和EPDS評(píng)分比較（±s，分，n＝30）

組別EPDS評(píng)分 EPDS評(píng)分試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值治療前38.75 ± 3.12 38.36 ± 3.59 0.449 0.655治療后12.63 ±1.57*21.24 ±2.85*14.493 0.000治療前20.67 ± 2.35 21.84 ± 3.41 1.547 0.127治療后8.56 ± 1.32*12.78 ± 1.55*11.353 0.000

帕羅西汀通過抑制5-羥色胺（5-HT）神經(jīng)元突觸前膜對(duì)5-HT的再吸收，增加突觸間隙中5-HT的濃度，從而發(fā)揮抗抑郁作用［9］。米氮平則通過對(duì)發(fā)揮中樞突觸前膜α2受體的拮抗作用，增加腎上腺素能的神經(jīng)傳導(dǎo)，同時(shí)阻斷5-HT2和5-HT3受體，發(fā)揮對(duì)5-HT受體的特異性拮抗作用［10］。兩藥聯(lián)用，不僅可以阻斷對(duì)5-HT的再吸收，增加其在突觸間隙的濃度，同時(shí)可明顯抑制去甲腎上腺素受體，增加腎上腺能的神經(jīng)傳導(dǎo)，從而有效發(fā)揮抗抑郁作用［11］。有研究表明，在心理療法基礎(chǔ)上聯(lián)用帕羅西汀和米氮平治療產(chǎn)后抑郁癥較單用帕羅西汀或米氮平療效更佳，抑郁狀況改善程度也更明顯［12］。也有研究發(fā)現(xiàn)，米氮平治療抑郁癥起效快、療效顯著，且不良反應(yīng)輕微，與帕羅西汀聯(lián)用時(shí)和單用帕羅西汀比較，不良反應(yīng)無明顯差異，均在可接受范圍內(nèi)［13］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的HAMD和EPDS評(píng)分均較治療前顯著降低，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者嗜睡、視力模糊、惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較無明顯差異。表明聯(lián)合治療可明顯改善患者的抑郁狀況，臨床療效顯著，且不良反應(yīng)輕微。

產(chǎn)后抑郁癥患者臨床常伴睡眠障礙，而睡眠障礙、抑郁情緒的交互作用與患者病情的發(fā)展及自殺傾向密切相關(guān)［14］。在睡眠各階段中，快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠的調(diào)節(jié)主要依賴于腦橋被蓋部膽堿能神經(jīng)元與中縫背核5-HT

之間的平衡［15］。米氮平可選擇性作用于5-HT1受體，并阻斷5-HT2和5-HT3受體，發(fā)揮抗抑郁效果的同時(shí)，還可改善睡眠結(jié)構(gòu)，增加快速眼球運(yùn)動(dòng)的潛伏期和次數(shù)，從而提高睡眠質(zhì)量［16］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的PSQI評(píng)分均較治療前顯著上升，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組。表明兩藥聯(lián)用還有利于促進(jìn)患者睡眠結(jié)構(gòu)改善，提高睡眠質(zhì)量。

綜上所述，帕羅西汀聯(lián)合米氮平治療產(chǎn)后抑郁癥，在改善患者抑郁狀況和睡眠質(zhì)量的同時(shí)，還顯著提高了臨床療效，且安全性較高，值得推廣。