劉勇攀

（湖北省十堰市太和醫(yī)院麻醉科，湖北 十堰 442000）

幕上腫瘤切除術(shù)前患者存在顱內(nèi)壓增高、腦組織局 部性缺血、缺氧和水腫及壞死等一系列病理變化，而切除術(shù)中一系列創(chuàng)傷性操作均可加重病變區(qū)和周圍腦組織機(jī)械性和缺血缺氧性損傷，繼而影響患者腦氧及能量代謝［1-2］。右美托咪定及丙泊酚均為臨床神經(jīng)外科應(yīng)用較廣泛的輔助藥物［3］，但兩藥聯(lián)合全憑靜脈麻醉能否在手術(shù)過程中較好地平衡幕上腫瘤切除術(shù)患者腦氧供需平衡和能量代謝尚無定論［4］。本研究中探討了右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于幕上腫瘤切除術(shù)患者中的臨床優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱MRI等影像學(xué)檢查確診；有手術(shù)適應(yīng)證，擇期行腫瘤切除術(shù)；心電圖和血常規(guī)、肝腎功能檢查結(jié)果正常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓史；嚴(yán)重心腦血管意外病史；精神類疾病；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克寐樽硭幱羞^敏史。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2015年2月至2017年1月收治的幕上腫瘤切除術(shù)患者82例，依據(jù)麻醉方法的不同分為對(duì)照組（40例）和觀察組（42例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者接受丙泊酚注射液（意大利Astra Zeneca UK Limited，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20110096，規(guī)格為每支20 mL∶0.2 g）聯(lián)合枸櫞酸芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格為每支2 mL∶0.1 mg）麻醉，患者術(shù)前8 h禁食，入手術(shù)室后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻率和血壓等生命體征，開放靜脈通道，鼻導(dǎo)管吸氧，氧氣流量設(shè)為3 L／min，患者取俯臥位，靜脈給予戊乙奎醚（長托寧）0.3 mg、司瓊托烷2 mg，后靜脈注射芬太尼 1 μg／kg 及丙泊酚 1.5 mg／kg，持續(xù)輸注丙泊酚注射液以維持麻醉效果，輸注速率為4～6 mg／（kg·h）。觀察組患者實(shí)施鹽酸右美托咪定注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097，規(guī)格為每支2 mL∶0.2 mg）聯(lián)合丙泊酚注射液全憑靜脈麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，靜脈給予長托寧0.3 mg、托烷司瓊 2 mg，后行靜脈微泵注射右美托咪定 0.4 μg ／kg，持續(xù)注射10 min，后分別靜脈注射芬太尼1 μg／kg及丙泊酚1.5 mg／kg，持續(xù)輸注丙泊酚維持麻醉，輸注速率設(shè)為 5 mg ／（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉效果：丙泊酚用量、麻醉起效時(shí)間和麻醉誘導(dǎo)前（T0）Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（分為0～5共6個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1～6分，得分越高表明鎮(zhèn)靜效果越好）。

腦氧供需平衡指標(biāo)及能量代謝指標(biāo)：T0、手術(shù)結(jié)束即刻（T1）、術(shù)后24 h（T2）時(shí)采用多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧含量（CaO2）、頸靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）、頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）、腦氧攝取率（CERO2），采用核酸蛋白檢測(cè)儀測(cè)定兩組葡萄糖攝取率（GluER）、腦乳酸生成率（LacPR）、腦乳酸氧指數(shù)（LOI）變化情況。

生活質(zhì)量：于術(shù)前及術(shù)后1，3，5個(gè)月通過生活質(zhì)量（QOL）量表進(jìn)行評(píng)分，量表由食欲、精神、體力、睡眠、社會(huì)支持等12條項(xiàng)目組成，每項(xiàng)計(jì)1～5分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

藥物安全性：麻醉藥品不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)QOL評(píng)分比較行重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。麻醉藥物應(yīng)用后1周，觀察組出現(xiàn)體動(dòng)嗆咳、惡心嘔吐各2例，呼吸抑制1例，對(duì)照組分別出現(xiàn)10例、2例、6例，觀察組麻醉藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為 11.90% ，明顯低于對(duì)照組的 45.00% （χ2＝11.119，P＜0.05）。

3 討論

腦組織對(duì)缺血缺氧耐受性較差，無法儲(chǔ)備能量，而幕下腫瘤切除術(shù)時(shí)間較長，且術(shù)中牽拉壓迫及止血可不同程度地影響神經(jīng)細(xì)胞代謝，嚴(yán)重者甚至損害腦組織［5］。頸內(nèi)靜脈顱底部最為突出膨大部位為頸靜脈球，是血液回流的重要位置，對(duì)幕下腫瘤切除術(shù)患者行有效血?dú)夥治?，是監(jiān)測(cè)腦氧供需及能量代謝的重要措施。李禹［6］的研究表明，右美托咪定應(yīng)用于幕上腫瘤切除術(shù)較烏司他丁更利于患者腦氧供需和能量代謝，可積極發(fā)揮腦保護(hù)作用。馬臻杰等［7］的研究指出，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉應(yīng)用于老年骨科手術(shù)麻醉效果明確，不僅麻醉起效快、持續(xù)時(shí)間長，且藥物安全性好，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響小，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

表2 兩組患者麻醉效果比較（±s）

表2 兩組患者麻醉效果比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP ＜0.05。

組別 丙泊酚用量（mg） 麻醉起效時(shí)間（min）Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（分）觀察組（n＝42）對(duì)照組（n＝40）369.01 ±30.10a 489.57 ±41.08 5.39 ±0.78a 9.89 ±1.19 4.18 ±0.58a 3.38 ±0.68

表3 兩組患者手術(shù)前后QOL評(píng)分變化比較（±s，分）

表3 兩組患者手術(shù)前后QOL評(píng)分變化比較（±s，分）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后同時(shí)點(diǎn)比較，bP ＜0.05。

組別觀察組（n＝42）對(duì)照組（n＝40）術(shù)前10.54 ±2.16 10.52 ± 2.18術(shù)后1個(gè)月15.82 ±3.08ab 13.08 ± 2.80a術(shù)后3個(gè)月21.34 ±4.36ab 18.01 ± 3.58a術(shù)后5個(gè)月33.32 ± 5.08ab 25.98 ± 4.51a

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)腦氧供需平衡指標(biāo)及能量代謝指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，aP ＜0.05；與本組 T0時(shí)點(diǎn)比較，bP ＜0.05。

時(shí)點(diǎn)組別觀察組（n＝42）對(duì)照組（n＝40）T0 T1 T2 T0 T1 T2 CaO2（% ）17.22 ±1.81 16.75 ±1.57a 16.84 ±1.72a 17.24 ±1.89 13.79 ±1.01b 14.25 ±1.19b SjvO2（% ）62.60 ± 9.23 61.29 ± 8.55a 61.54 ± 8.89a 62.54 ± 9.19 59.10 ± 7.08b 60.01 ± 7.51b CjvO2（% ）11.46 ± 1.68 10.68 ± 1.25a 10.84 ± 1.29a 11.48 ± 1.62 9.40 ± 1.20b 8.90 ± 1.16b CERO2（% ）32.86 ± 4.68 33.68 ± 4.85a 32.99 ± 4.99a 32.88 ± 4.52 36.40 ± 5.20b 35.60 ± 5.16b GluER（%）6.82 ±1.02 6.79 ±0.90a 6.80 ±0.91a 6.84 ±1.01 6.39 ±0.81b 6.40 ±0.82b LacPR（%）26.60 ± 5.18 24.98 ± 5.15a 25.24 ± 5.28a 26.54 ± 5.19 8.10 ± 4.40b 7.90 ± 4.51b LOI 0.04 ±0.06 0.03 ±0.05a 0.04 ±0.05a 0.03 ±0.06 0.01 ±0.02b 0.01 ±0.01b

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者丙泊酚用量、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，麻醉起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組，不同時(shí)間點(diǎn)觀察組腦氧供需指標(biāo)和能量代謝指標(biāo)變化不大，而對(duì)照組T1和T2時(shí)刻上述各項(xiàng)指標(biāo)有明顯變化，且觀察組術(shù)后QOL評(píng)分較對(duì)照組明顯更高，而麻醉藥品不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組明顯更低，初步證實(shí)，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉應(yīng)用于幕下腫瘤切除術(shù)效果佳，有利于患者腦氧供需平衡和能量代謝，明顯改善其術(shù)后生存質(zhì)量，且藥物安全性高［8-9］。右美托咪定為α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可有效增加機(jī)體內(nèi)α2腎上腺素分泌，后者可通過有效降低交感神經(jīng)活性，從而激活膽堿能抗炎通路，發(fā)揮抗炎效果。此外，其還有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用［10］。丙泊酚為臨床應(yīng)用較普遍的麻醉藥物，其為快速、短效麻醉劑，雖自身無法有效鎮(zhèn)痛，但起效快，且恢復(fù)時(shí)間短，可明顯降低麻醉藥物引起的惡心嘔吐發(fā)生率，不過，其對(duì)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有明顯抑制作用［11］。芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，屬強(qiáng)效麻醉鎮(zhèn)痛劑，有鎮(zhèn)痛作用快和持續(xù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。由于右美托咪定可與腦及脊髓中α2腎上腺素受體結(jié)合，抑制神經(jīng)元異常放電，麻醉期間發(fā)揮明確鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚不僅可有效提高麻醉效果，還可明顯降低丙泊酚總用量，從而有效降低呼吸抑制等藥品不良反應(yīng)發(fā)生率［12］。此外，右美托咪定可有效抑制腦組織炎性反應(yīng)，明顯調(diào)節(jié)蛋白凋亡，可降低兒茶酚胺水平，從而抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，最終抑制腦組織損傷，間接改善患者術(shù)后生活質(zhì)量［13］，可見，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在幕下腫瘤切除術(shù)中更具臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉應(yīng)用于幕上腫瘤切除術(shù)，在麻醉效果、平衡腦氧供需、維持能量代謝及藥物安全性等方面優(yōu)勢(shì)明顯，值得臨床推廣。