菅志飛 孫維 楊華清

骨盆是連接脊柱與多數(shù)負(fù)重運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)的重要環(huán)節(jié)，除具有重要的承重作用外，還承受著外旋力和內(nèi)旋力[1]。骨盆骨折急危重的損傷，不僅導(dǎo)致很高的致死率和致殘率，而且治療不當(dāng)也容易發(fā)生腰骶部疼痛、下肢不等長(zhǎng)等各種并發(fā)癥，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響[2-3]。骨盆骨折治療的原則是盡早在術(shù)中進(jìn)行精確復(fù)位和穩(wěn)定內(nèi)固定，為此在沒(méi)有明顯手術(shù)禁忌證的情況下進(jìn)行手術(shù)治療有著重要意義[4-5]。通過(guò)切開(kāi)復(fù)位術(shù)，從而使骨盆復(fù)位恢復(fù)正常狀態(tài)，在生物力學(xué)上提供有力支持，使骨盆內(nèi)固定，而這對(duì)于患者恢復(fù)極為有利，能夠有效改善預(yù)后效果[6-7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)廣泛應(yīng)用于骨盆骨折的治療，包括骨盆重建鋼板、張力帶鎖定鋼板、骶髂螺釘、骶骨棒、聯(lián)合內(nèi)固定方式等[8-9]。本研究探討了不同微創(chuàng)骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ≥ 18 歲者；( 2 ) 術(shù)前血液動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，神志清晰者；( 3 ) 影像學(xué) ( X 線片、CT ) 診斷確認(rèn)為骨盆骨折者；( 4 ) 受傷至手術(shù)時(shí)間 ≤ 3 周者；( 5 ) 具有后路固定手術(shù)指征者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 精神疾病患者；( 2 ) 妊娠與哺乳期婦女；( 3 ) 合并內(nèi)科嚴(yán)重疾病者；( 4 ) 合并惡性腫瘤者。

二、一般資料

本組共 78 例，男 45 例，女 33 例；年齡 20～75 歲；骨折分型：A 型 41 例，B 型 20 例，C 型17 例，入院至手術(shù)時(shí)間 1～12 天，致傷原因：車禍傷 37 例，墜落傷 29 例，壓砸傷 22 例。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為鋼板組 40 例與螺釘組 38 例，兩組患者的致傷原因、骨折分型、入院至手術(shù)時(shí)間、性別、年齡、體重指數(shù)等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05 ) ( 表 1 )。

研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意本研究。

三、手術(shù)方法

所有患者均給予內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

鋼板組給予經(jīng)皮張力帶固定與鋼板內(nèi)固定，而患者采取仰臥位，行全身麻醉，通過(guò)手法和牽引復(fù)位并達(dá)到解剖復(fù)位。對(duì)皮膚進(jìn)行消毒和鋪巾，從兩側(cè)的髂后上嵴開(kāi)始，沿著下方的順髂嵴進(jìn)行兩個(gè)弧形切開(kāi)，長(zhǎng)度為 5～7 cm，一層一層將皮膚和皮下組織等切開(kāi)，將骶髂關(guān)節(jié)顯露出來(lái)，并剝離韌帶和肌肉，對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位。將重建鋼板預(yù)彎并定型，從骶骨后皮下隧道穿過(guò)，沿著鋼板遠(yuǎn)端恥骨指向的聯(lián)合方向安裝，固定螺釘。復(fù)位與固定滿意后進(jìn)行切口沖洗，逐層縫合，切口無(wú)菌包扎。

螺釘組給予后路經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療，患者采取仰臥位，全麻，通過(guò)手法和牽引復(fù)位并達(dá)到解剖復(fù)位。取大轉(zhuǎn)子水平線向后約 1.5～2.0 cm 平行線與髂前上棘垂直線近端 1.5 cm 平行線的交點(diǎn)作一個(gè)小切口，經(jīng)髂骨置入到達(dá)骶骨，導(dǎo)針位置滿意后沿針道置入松質(zhì)骨拉力螺釘，置入 6.0～8.0 cm 長(zhǎng)度的螺釘。復(fù)位與固定滿意后沖洗切口，并一層一層縫合，接著無(wú)菌包扎切口。手術(shù)后對(duì)患者的心臟電活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，在術(shù)后 1 天，進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉和肌肉收縮，逐漸恢復(fù)下肢活動(dòng)能力以及關(guān)節(jié)功能，抗生素應(yīng)用 2～3 天，低分子肝素應(yīng)用 7～14 天。

四、觀察指標(biāo)

( 1 ) 圍手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間等；( 2 ) 記錄兩組術(shù)后 3 個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括釘?shù)栏腥?、骶神?jīng)損傷、深靜脈血栓形成、切口感染等；( 3 ) Majeed 評(píng)分優(yōu)良率：術(shù)后3 個(gè)月采用 Majeed 評(píng)分判斷優(yōu)良率，總分 100 分，≥ 85 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為可，＜60 分為差。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分析時(shí)應(yīng)用軟件 SPSS 20.00 進(jìn)行，通過(guò)x-±s表示計(jì)量資料，t檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比；通過(guò)百分比的方式來(lái)表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，χ2分析進(jìn)行組間對(duì)比，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

本組均成功完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，螺釘組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中透視次數(shù)高于鋼板組 (P＜0.05 )，而切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量與骨折愈合時(shí)間明顯短于鋼板組 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

表 1 兩組一般資料對(duì)比Tab.1 General data comparison between the 2 groups

二、術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

經(jīng)過(guò)觀察，鋼板組術(shù)后 3 個(gè)月的釘?shù)栏腥?、骶神?jīng)損傷、深靜脈血栓形成、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為 25.0%，螺釘組為 5.3%，螺釘組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鋼板組 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

三、Majeed 評(píng)分優(yōu)良率對(duì)比

經(jīng)過(guò)判定，鋼板組與螺釘組術(shù)后 3 個(gè)月的Majeed 評(píng)分優(yōu)良率分別為 75.0% 和 94.7%，螺釘組明顯高于鋼板組 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

表 2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 (± s )Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the 2 groups(± s )

表 2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 (± s )Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the 2 groups(± s )

組別 例數(shù)( 例 )手術(shù)時(shí)間( min )切口長(zhǎng)度( cm )術(shù)中透視次數(shù) ( 次 )術(shù)中出血量( ml )骨折愈合時(shí)間 ( 周 )鋼板組 40 45.29±14.22 67.30±15.3 5.78±0.35 1.84±0.44 18.22±2.45螺釘組 38 148.29±19.53 5.87±1.44 2.09±0.91 14.29±2.77 12.77±3.11 t 值 9.113 13.277 4.555 19.244 3.887 P 值 0.001 0.000 0.026 0.000 0.034

表 3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 ( 例 )Tab.3 Comparison of postoperative complications between the 2 groups ( case )

表 4 兩組術(shù)后 Majeed 評(píng)分優(yōu)良率對(duì)比 ( 例 )Tab.4 Comparison of postoperative Majeed excellent and good rate between the 2 groups ( case )

討 論

骨盆是人體承重的主要組織器官，可避免盆腔內(nèi)臟器受到損害。骨盆的骨性結(jié)構(gòu)包括兩側(cè)的髖骨及后側(cè)的骶、尾骨，它們通過(guò)韌帶、軟骨等固定在一起形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)[10]。雖然骨盆骨折在臨床上發(fā)生的概率小于四肢與脊柱骨折，但導(dǎo)致休克的幾率較高，病死率也較高[11]。

骨盆骨折的首要目標(biāo)是對(duì)骨盆環(huán)進(jìn)行解剖重建和對(duì)稱重建，為此需要選取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、骨折復(fù)位方法等[12]。內(nèi)固定本身的作用是維持骨折復(fù)位和恢復(fù)骨盆解剖形態(tài)，不過(guò)骨盆骨折的手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)技術(shù)要求高、創(chuàng)傷大[13]。重建鋼板的塑形性較強(qiáng)，可以縮小骨碎塊間的間隙并按照骨折的類型，能夠依照骨盆的解剖形態(tài)貼附于骨盆壁，當(dāng)前應(yīng)用比較廣泛[14]。后路經(jīng)皮張力帶重建鋼板內(nèi)固定將重建鋼板當(dāng)作骨盆的后方張力帶，從骶骨和髂骨進(jìn)行橫向后環(huán)固定，固定的穩(wěn)定性比較好，一般不會(huì)對(duì)骶骨產(chǎn)生壓迫，有利于骶骨骨折伴神經(jīng)損傷的神經(jīng)功能恢復(fù)。骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定是微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、感染率低、固定精度高等優(yōu)點(diǎn)，但是螺釘不具備復(fù)位能力，只能夠維持骨折的復(fù)位狀態(tài)[15]。本研究顯示所有患者均完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，螺釘組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中透視次數(shù)高于鋼板組 (P＜0.05 )，而切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量與骨折愈合時(shí)間明顯短于鋼板組 (P＜0.05 )。但是經(jīng)皮骶髂螺釘術(shù)中要透視多次，但是透視效果會(huì)受到患者體型、體位的影響，因此，手術(shù)指征的選擇相對(duì)比較局限[16]。

骨盆骨折致死致殘率高，一直是臨床處理中的重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，在臨床實(shí)踐中，多采用迅速而有效的固定手段[17]。鋼板的塑形簡(jiǎn)單，操作容易，但是鋼板操作不當(dāng)會(huì)壓迫皮膚，可引起切口延遲愈合或皮膚壞死[18]。螺釘以極力恢復(fù)解剖形態(tài)，在生物力學(xué)上發(fā)揮最大性能，這對(duì)于患者早期恢復(fù)鍛煉極為有利[19]。本研究顯示鋼板組術(shù)后 3 個(gè)月的釘?shù)栏腥?、骶神?jīng)損傷、深靜脈血栓形成、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為 25.0%，螺釘組為 5.3%，螺釘組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于鋼板組 (P＜0.05 )，表明骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

內(nèi)固定效果取決于骨盆的解剖特征及術(shù)中骨折的復(fù)位質(zhì)量。而內(nèi)固定只是將骨折維持復(fù)位，并恢復(fù)骨盆原有的解剖形態(tài)[20]?；诨颊咧v述的自身感受，進(jìn)行 Majeed 評(píng)分，因此，患者的主觀意識(shí)在一定程度上會(huì)影響評(píng)分結(jié)果，但有利于評(píng)定患者的恢復(fù)。骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定可彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)方式的不足，術(shù)中一般也無(wú)需改變患者體位[20-21]。本研究顯示鋼板組與螺釘組術(shù)后 3 個(gè)月的 Majeed 評(píng)分優(yōu)良率分別為 75.0% 和 94.7%，螺釘組明顯高于鋼板組(P＜0.05 )。同時(shí)為保證手術(shù)質(zhì)量，術(shù)中會(huì)多次進(jìn)行透視以此來(lái)驗(yàn)證治療效果，隨著技術(shù)不斷進(jìn)步，在術(shù)中進(jìn)行的透視次數(shù)也越來(lái)越少，而手術(shù)時(shí)間也大大縮短。

總之，相對(duì)于鋼板內(nèi)固定，微創(chuàng)后路經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療骨盆骨折能減小創(chuàng)傷，促進(jìn)骨折愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生且提高患者的 Majeed 評(píng)分優(yōu)良率。