丁鋒 王然然 劉艷 李波蓬 蔡潔 楊莎莎 劉雪萍

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis,CRS）是鼻竇及鼻腔的慢性炎癥疾病，經(jīng)藥物治療后癥狀改善不滿意、存在影響竇口鼻道復合體或鼻竇引流的明顯解剖學異?；虮窍⑷?，可行功能性內鏡鼻竇手術（functional endoscopic sinus surgery,FESS）治療[1]，術后通常用于填塞的材料有凡士林紗條、膨脹海綿等，具有減少出血、防止術腔狹窄、鼻腔塑形的作用，但也會對鼻腔造成一定的損傷，甚至影響鼻黏膜上皮纖毛的功能[2-4]。大多數(shù)患者認為抽出鼻腔填塞物是圍手術期最痛苦的過程[4]。然而，F(xiàn)ESS術后需要如何填塞是一個尚存在爭議的問題，有學者提出，如手術創(chuàng)面無滲血，可不予填塞[5-6]。為探討如何減輕患者術后的痛苦，提高患者術后的舒適度，我們通過三種不同的填塞方法對FESS術后患者進行鼻腔填塞，并分析其對患者術后鼻塞、疼痛、睡眠、出血量等方面的影響。

資料與方法

1 一般資料

本研究的對象為2013年10月～2016年8月在我院耳鼻咽喉科診斷為慢性鼻-鼻竇炎（伴或不伴鼻息肉），行雙側FESS的126例患者，利用數(shù)字表隨機分成三組(見表1)，三組患者間性別和年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術前完善相關輔助檢查，均有手術適應證[1]，無手術禁忌證，均未行鼻中隔矯正術或下鼻甲部分切除術，術后均雙側鼻腔填塞。

表1 三組患者的臨床資料

2 方法

全部患者在全麻下采用Merssklinger術式在鼻內鏡系統(tǒng)及切割動力系統(tǒng)下順利完成手術，術中給予控制性降壓，盡量保護正常和輕度病變的黏膜組織，檢查術腔無活動性出血后填塞術腔和鼻腔。A組術腔和鼻腔均用加入紅霉素眼膏的凡士林紗條 (河南新飄安高科股份有限公司)填塞；B組術腔用藻酸鈣敷料（Sorbalgon，德國保赫曼股份有限公司）填塞，鼻腔用表面涂抹有紅霉素眼膏的膨脹海綿（建德市康華醫(yī)療器材有限公司）填塞，注入生理鹽水使其膨脹；C組術腔和鼻腔均用藻酸鈣敷料填塞。術后均給予抗炎、止血、抗水腫等治療，控制血壓、血糖，觀察患者鼻腔滲血情況，囑患者勿吞咽血液或分泌物，勿堵塞鼻腔，讓分泌物充分流出，盡量避免打噴嚏、用力咳嗽、用力擤鼻等。

3 術后評估方法

3.1 視覺模擬量表評分

采用視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分進行評估，在紙上劃長10cm的橫線，一端為0，表示無疼痛、鼻塞或睡眠影響；另一端為10，表示難以忍受的最劇烈的疼痛、鼻塞或難以入睡，讓患者根據(jù)自己的情況分別在橫線上劃記號表示自己疼痛、鼻塞及對睡眠的影響程度，以此記分。VAS分級標準見表2[7]。向患者詳細介紹VAS評分的方法，患者均認真配合調查，充分理解VAS評分方法后，在患者術后第1天和第2天，對鼻塞、鼻部疼痛、頭痛、睡眠困難等分別進行評分?；颊咭蛱弁疵黠@，影響睡眠時，給予雙氯滅痛栓肛塞止痛（50mg/粒/次），口服艾司唑侖（2mg/次）緩解睡眠障礙，并記錄患者使用雙氯滅痛栓和艾司唑侖片的次數(shù)。

表2 VAS評分和分級標準

3.2記錄72h內出血量

使用稱重法估算術后患者鼻腔出血量[8]。將提前稱好重量的10塊小紗布交于患者，稱出術后72h內血液浸透后的紗布的重量，減去原重量即為出血重量，出血重量除以血液的比重1.05并將單位換算為ml，即為實際術后出血量。

3.3 咽后壁異物感

觀察患者術后3天內有無因鼻腔填塞物墜入咽后壁而引起的異物感。

3.4 抽取鼻腔填塞物時疼痛評估

術后48～72h清理雙側鼻腔內填塞物時，采用VAS評分進行評估。

3.5 術腔恢復情況

術后3個月在鼻內鏡下?lián)Q藥時觀察是否有鼻腔粘連、中鼻甲移位等情況。

4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理和分析，計量資料以±s表示，比較分析采用方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 術后第1天和第2天，患者主觀癥狀的VAS評分結果

三組患者術后第1天和第2天的鼻塞、鼻痛、頭痛、睡眠影響的VAS評分結果見表3。A組患者術后第1天的鼻塞評分低于第2天的評分,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而鼻痛、頭痛、睡眠影響的評分高于第2天的評分，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。B組患者術后第1天的鼻塞、鼻痛的評分低于第2天的評分,差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)，而頭痛的評分高于第2天的評分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后第1天睡眠影響的評分高于第2天的評分，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。C組患者術后第1天的鼻塞、睡眠影響的評分低于第2天的評分,差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05),而鼻痛、頭痛的評分高于第2天的評分，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

患者術后第1天、第2天，三組間鼻塞、鼻痛、頭痛、睡眠影響的評分差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（見表3），C組的評分均低于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；鼻塞的評分中，A組與B組差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；鼻痛、頭痛、睡眠影響的評分中，A組與B組差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表3 患者術后第1天和第2天主觀癥狀VAS評分結果(±s，分)

表3 患者術后第1天和第2天主觀癥狀VAS評分結果(±s，分)

與 C組比較，1)P＜0.05，與 B組比較，2)P＞0.05，3)P＜0.05

分組 鼻塞 鼻痛第1天 A組 6.95±1.361)2) 6.71±1.111)3)B組 7.38±1.081) 7.52±1.171)睡眠影響6.76±0.931)3)7.26±1.061)C組 4.45±1.402.17±0.762.33±1.020.67±0.47 F值 63.285329.156112.195764.830 P P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05頭痛6.02±1.091)3)3.90±1.261)第2天 A組 7.31±1.191)2) 6.24±0.981)3) 5.50±1.041)3) 5.45±1.171)3)B組 7.74±0.931) 7.76±0.931) 3.24±0.931) 7.19±1.071)C組 5.21±0.871.83±0.662.17±0.961.05±0.66 F值 74.681526.119126.832438.217 P P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05

2 術后止痛藥物和鎮(zhèn)靜藥物的使用

三組患者術后使用雙氯芬酸鈉栓（50mg/粒）的數(shù)量及術后因鼻塞、疼痛等原因所致睡眠障礙而使用艾司唑侖片的次數(shù)（2mg/次）見表4，三組間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 術后72h內出血量

三組患者術后出血量見表4，三組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

4 咽后壁異物感情況

A、B、C三組患者術后分別有17例 (40.5%)、0例(0%)、11例(26.2%)出現(xiàn)咽后壁異物感，三組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=20.48，P＜0.05），B 組的發(fā)生率明顯低于A、C組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），A組與C組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組患者均未因填塞物脫入鼻咽部或咽后壁而出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

5 抽取鼻腔填塞物時疼痛VAS評分結果

三組患者術后取出鼻腔填塞物時疼痛感的VAS評分見表4，三組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 患者術后疼痛處理、出血量及抽取填塞物時疼痛VAS評分結果

6 術腔恢復情況

術后3個月內定期行鼻內鏡換藥時觀察術腔恢復情況，A組有6例出現(xiàn)鼻腔粘連、9例出現(xiàn)中鼻甲移位，B組有2例出現(xiàn)鼻腔粘連，C組未出現(xiàn)鼻腔粘連或中鼻甲移位的情況，三組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

討論

CRS行FESS術后鼻腔填塞的主要目的是止血、防止粘連和感染，一般要求填塞物無毒、順應性好、止血效果好、易于填塞和抽取、有助于黏膜上皮修復、病人舒適度良好、價格低廉等[9]。以往常用凡士林紗條、膨脹海綿等作為填塞材料，填塞物產(chǎn)生的壓力及抽取填塞物時對黏膜的損傷，會給患者帶來劇烈的疼痛，從而產(chǎn)生一系列的不適感，甚至影響患者的睡眠，繼發(fā)性損傷和疼痛也使患者心理壓力增大，出現(xiàn)恐懼、焦慮、煩躁等心理上的消極思想，極大影響了患者的術后恢復和術后恢復期的生活質量[7，10]。隨著材料科學的發(fā)展，不斷研制出既止血效果好，又感覺舒適的新填塞材料，如藻酸鈣敷料、納西綿、止血綾、Surgicel可吸收止血紗布、甲殼素敷料等，很多學者在工作中嘗試通過更換填塞材料或改進術腔處理技術來改善患者術后的不適感[2，11-12]。藻酸鈣敷料與其它新材料相比，價格相對便宜，患者易于接受[13]。

術后鼻腔和術腔填塞，對患者最直接、最明顯的影響是疼痛和鼻塞感，主要是術后第1天和第2天。術后第1天，三組間患者的鼻塞、鼻痛、頭痛評分均有統(tǒng)計學差異，C組的評分均低于A組和B組，均有統(tǒng)計學差異；鼻塞的評分中，A組與B組無統(tǒng)計學差異；鼻痛和頭痛的評分中，A組與B組均有統(tǒng)計學差異。術后第2天的差異同第1天。說明C組術腔和鼻腔均用藻酸鈣敷料填塞所引起的疼痛感和鼻塞感明顯較輕。藻酸鈣敷料質地柔軟，填入鼻腔時無明顯的疼痛感，有良好的順應性，能很好的貼附于鼻腔黏膜表面，不與創(chuàng)面粘連，對末梢神經(jīng)無明顯壓迫，可保留鼻底部的通氣功能，填塞所致的鼻塞和局部疼痛反應較輕[14]。B組術腔用藻酸鈣敷料填塞，但鼻腔的膨脹海綿膨脹以后所產(chǎn)生的巨大壓力導致嚴重的疼痛感和鼻塞感，而其術腔內藻酸鈣敷料所產(chǎn)生的壓力較A組的凡士林紗條小，故B組患者術后頭痛感較A組輕。凡士林紗條粗糙，壓迫神經(jīng)末梢，凡士林紗條及其雜質對鼻腔、鼻竇黏膜的刺激作用，局部黏膜水腫使致痛物質分泌增加，可加重疼痛[15，16]。因此，C組患者使用雙氯芬酸鈉栓的用量明顯低于A、B組，均有統(tǒng)計學差異；A組和B組因疼痛劇烈，兩組使用雙氯芬酸鈉栓的用量無統(tǒng)計學差異。

三組患者術后第2天的鼻塞感均較第1天加重，均有統(tǒng)計學差異；三組患者術后第2天的頭痛感及A組和C組患者的鼻痛感均較第1天緩解，均有統(tǒng)計學差異；B組患者術后第2天的鼻痛感較第1天加重，有統(tǒng)計學差異。這可能是由于A組填塞的凡士林紗條和C組填塞的藻酸鈣敷料在滲液的作用下逐漸溶解而變的松散，鼻塞癥狀加重，而紗條和藻酸鈣敷料產(chǎn)生的壓力減小，從而使疼痛感有所緩解，B組術腔的藻酸鈣敷料產(chǎn)生的壓力減小，使頭痛感有所緩解，但鼻腔填塞的膨脹海綿在吸收滲液后繼續(xù)膨脹，鼻腔分泌物引流不暢而刺激神經(jīng)末梢，導致鼻塞感和鼻痛感進一步加重[16]。

因鼻塞和疼痛等不適感所引起的睡眠障礙，在術后第1天和第2天的睡眠影響評分中，C組均明顯低于A、B組，三組間有統(tǒng)計學差異；A組術后第2天較第1天有所緩解，C組術后第2天較第1天有所加重，均有統(tǒng)計學差異，而B組兩天的差異無統(tǒng)計學意義。說明C組填塞的藻酸鈣敷料對患者術后的睡眠質量影響小。故C組患者使用艾司唑侖的用量較A、B組明顯減少，有統(tǒng)計學差異，而A、B組無統(tǒng)計學差異。

FESS術后填塞的主要目的是減少術后出血。三組患者術后出血量C組＜B組＜A組，但無統(tǒng)計學差異。藻酸鈣敷料與創(chuàng)面或血液接觸時，敷料中的Ca2+會與創(chuàng)面血清或滲出液中的Na+進行交換，加快血小板、紅細胞的粘附與聚集，促進創(chuàng)面纖維蛋白網(wǎng)的形成，促進血液凝固而發(fā)揮止血的作用，且止血作用強于不含凝血因子的納西綿；與創(chuàng)面接觸的敷料局部溶解成凝膠狀，為鼻黏膜的愈合提供濕潤的環(huán)境，不會造成創(chuàng)面的粘連和損傷，有效的保護了鼻黏膜，減少了黏膜糜爛；也可通過降低黏膜創(chuàng)面的基質金屬蛋白酶-9水平，減少創(chuàng)面膠原蛋白的降解，而促進創(chuàng)面的愈合[14，17，18]。而紗條相對粗糙、凡士林及其雜質對鼻腔黏膜組織有刺激作用，膨脹海綿邊緣不夠光滑、與黏膜的緊密接觸，易導致抽取填塞物時黏膜的廣泛損傷而出血，也導致術后鼻腔粘連和中鼻甲移位的發(fā)生。與凡士林紗條填塞相比，藻酸鈣敷料填塞后鼻分泌液中的TNF-α和白蛋白明顯降低，說明藻酸鈣敷料填塞引起的鼻腔黏膜局部炎性反應較輕，有利于黏膜的愈合[19]。同時，患者因鼻腔填塞引起鼻部及頭面部疼痛，而易出現(xiàn)煩躁、易怒等不良情緒，導致血壓增高而出血增多[4，5]，因此術后須嚴密監(jiān)測血壓、控制血壓。

鼻腔填塞物易脫入鼻咽部至咽后壁，引起患者的咽部異物感，嚴重者甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐，可出現(xiàn)繼發(fā)性出血、窒息等并發(fā)癥[20]。三組患者術后出現(xiàn)咽后壁異物感的數(shù)量，B組明顯低于A、C組，均有統(tǒng)計學差異，A組與C組間無統(tǒng)計學差異。膨脹海綿膨脹后呈長條狀，固定于鼻腔內，不易脫入鼻咽部，但凡士林紗條和藻酸鈣敷料在鼻腔和術腔的滲液和分泌物的作用下逐漸松動而易脫入鼻咽部或咽后壁。因此，在鼻腔填塞時，可將藻酸鈣敷料一端雙疊成“袋狀”或搓成“麻花狀”，將一端固定于鼻腔頂部，以避免其脫落入鼻咽部[14]。如凡士林紗條脫入鼻咽部或咽后壁，可從口咽部將脫入部分盡可能多的剪除，以減少刺激感；如藻酸鈣敷料脫入鼻咽部或咽后壁，可讓患者回吸至口腔后吐出，避免吸入呼吸道形成呼吸道異物。

術后抽取鼻腔填塞物時疼痛感VAS評分，C組明顯低于A組和B組，提示藻酸鈣敷料填塞后取出時的不適感明顯低于凡士林紗條和膨脹海綿。Sahin等[10]通過漢密爾頓焦慮量表研究證實，患者在鼻腔填塞物取出前有明顯的焦慮感，并推薦使用可降解的鼻腔填塞物，可減輕抽取填塞物時的不適感、減輕焦慮度、增加滿意度。周兵等[9]研究認為抽取時疼痛是因為其材料表面與黏膜親和性較強，造成附著緊密。質地柔軟的藻酸鈣敷料與創(chuàng)面接觸后局部逐漸溶解成凝膠狀，很容易通過吸引器吸出，而不產(chǎn)生明顯的疼痛感，且很少有滲血的現(xiàn)象。粗糙的凡士林紗條和膨大的膨脹海綿在通過鼻腔黏膜時，刺激鼻腔黏膜組織而產(chǎn)生疼痛感，且創(chuàng)面因粘連而滲血較多[21]。

藻酸鈣敷料可填塞于鼻腔和術腔內1周左右，有研究證實，藻酸鈣敷料的細胞毒性明顯低于納西綿和明膠海綿，符合無細胞毒性的標準要求[22]。而凡士林紗條和膨脹海綿填塞時間一般不超過48～72h，如填塞時間過長，可能出現(xiàn)黏膜糜爛、鼻中隔穿孔、過敏甚至中毒性休克等并發(fā)癥，且凡士林不易被清除，影響鼻纖毛的擺動[16]。

CRS行FESS術后鼻腔和術腔填塞藻酸鈣敷料具有良好的生物相容性、可降解吸收、低毒等優(yōu)點[17]，可有效止血，填塞所致的疼痛、鼻塞、睡眠障礙等不適感評分均優(yōu)于凡士林紗條和膨脹海綿，術后可減少止痛藥物和鎮(zhèn)靜藥物的使用，取出時疼痛較輕，可有效改善術后患者的不適度，提高患者術后的生活質量，不影響術后黏膜的轉歸[13]。