高嫻 孫銘宏 郭朝斌 李永團

鼻中隔偏曲患者多合并有歪鼻畸形。目前廣泛采用的經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻中隔偏曲矯正手術解決患者的鼻腔通氣功能障礙、頭痛以及鼻出血等問題，但是對于患者鼻外形的改善關注度不足。隨著生活水平的提高，患者對于個人形象的要求逐漸提高。在手術中同期改善鼻腔通氣功能障礙和鼻梁外形，成為對鼻科醫(yī)生新的要求。我科在2016年11月～2017年12月期間，采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡，行鼻內(nèi)切口，同期行鼻中隔偏曲矯正及鼻骨截骨術，同時改善患者鼻腔通氣及鼻梁外形，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

本組鼻中隔偏曲合并歪鼻的病例共28例，其中男22例，女6例，均合并有鼻塞癥狀，排除急慢性鼻竇炎、變應性鼻炎患者?；颊呒韧懈哐獕杭疤悄虿≌呔_到良好的控制。年齡區(qū)間在22～49歲（選擇這個年齡段設置主要考慮到排除患者年齡＜18歲者，且年齡較大的患者對于外形的要求下降），平均年齡為36歲。有明確的外傷史者為14例，其中男13例，女1例。鼻梁外形斜形16例，C形7例，S形1例。鼻中隔偏曲呈C形者15例，雙向偏曲者13例。隨機分為實驗組及對照組，每組14例。術后隨訪5個月～18個月。

2 手術方法

術前仔細詢問患者病史，患者同時有鼻腔通氣障礙和歪鼻畸形。術前所有患者均進行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻骨鼻竇薄層CT掃面并進行三維重建。

所有患者均取仰臥位，經(jīng)口氣管插管全身麻醉。

實驗組患者選擇鼻梁偏向側(cè)進行切口。從常規(guī)的鼻中隔切口處向前3mm縱行切口，即鼻閾前2mm處，切口的長短可依據(jù)需要向上及向下延伸，合并鼻中隔軟骨尾端脫位者，切口需要外移至鼻中隔軟骨尾端前。由于該處沒有軟骨隔離雙側(cè)皮膚，需要仔細分離，以避免對穿。再從鼻中隔前緣處分離兩側(cè)鼻中隔黏軟骨膜到篩骨垂直板，上至鼻中隔頂，下至上頜骨鼻嵴及鼻中隔軟骨底；將鼻中隔軟骨和鼻底部、篩骨垂直板和犁骨交界處分離，將軟骨復位至基本居中；若有偏曲或鼻中隔軟骨過多，則行條狀切除后復位；根據(jù)情況，可切除篩骨垂直板和梨骨的偏曲部分，篩骨垂直板偏斜部位可夾住其近頂端骨折部位居中移位；術中及時止血，應最大限度地保留鼻中隔軟骨。需單側(cè)截骨者，經(jīng)同側(cè)鼻前庭上穹隆弧形切口，可和同側(cè)鼻中隔切口相連，雙側(cè)截骨則在對側(cè)鼻前庭在做穹窿切口，在內(nèi)鏡輔助下，沿切口順鼻外側(cè)軟骨表面分離達骨性梨狀孔邊緣，再向上在鼻骨骨膜下分離達鼻骨上緣，外側(cè)到上頜骨額突外側(cè)，中間過鼻梁中線，分離拱頂石區(qū)鼻骨與鼻外側(cè)軟骨之間的連接，根據(jù)骨性鼻錐畸形情況，可行低-低、低-高、中線、旁中線、單側(cè)、雙側(cè)截骨。如軟骨部鼻錐歪斜，條狀切除與鼻中隔軟骨相連的多余的鼻外側(cè)軟骨。觀察鼻外觀整形修復至滿意，用納吸棉填塞兩側(cè)鼻腔頂部，下方用高膨脹吸血海棉填塞，可吸收線縫合切口。外鼻自鼻根部采用夾板鼻背處固定。高膨脹吸血海棉于術后48h取出，外鼻的固定夾板保留72小時。術中需要兩人三手操作以便鼻內(nèi)鏡下暴露及操作。術后常規(guī)止血、抗感染治療。需要密切注意患者有無鼻中隔血腫的發(fā)生。

對照組采用常規(guī)鼻中隔切口并且單純實行鼻中隔三線減張法進行手術。術后處理同實驗組。

3 療效評價

入組病例均在術后3個月進行以下評估。

鼻腔通氣效果采用視覺評分量表（VAS）及鼻內(nèi)鏡檢查兩個指標。前者是指給予患者0-10的視覺評分卡，讓患者對其自身的鼻腔通氣功能進行評分；后者是在鼻內(nèi)鏡下對鼻中隔的偏曲程度進行評價（術前與術后鼻中隔偏曲距中線距離的比較），術后不再進行鼻竇CT檢查。

歪鼻矯正效果的評價借鑒王珮華等[1]提出的等級標準[1]：滿意(鼻尖偏曲值＜2mm)；基本滿意(鼻尖偏曲值 3～5mm)；不滿意(鼻尖偏曲值 6～8mm)，術前及術后均對患者進行評估。另外同時對患者進行鼻外形的視覺評分量表（VAS），在非常不滿意（0分）和非常滿意（10分）之間進行打分。

所得數(shù)據(jù)采用GraphPad Prism軟件進行處理。

結(jié)果

28例患者術后鼻腔通氣功能均得到了明顯改善，無論實驗組還是對照組，術后鼻通氣評分與術前相比差異具有統(tǒng)計學意義（表1，表2）。鼻內(nèi)鏡下鼻中隔基本居中，自前鼻孔中鼻甲可見，自前之后鼻內(nèi)鏡自總鼻道可通暢進鏡至后鼻孔。遠期無鼻中隔穿孔及嗅覺下降。

對于鼻外形的滿意程度，無論實驗組還是對照組，評分較術前都有顯著提高（表1，表2）；按照王珮華等[1]的標準，實驗組中滿意為10，基本滿意為4，無不滿意者。

表1 實驗組手術前后鼻通氣與鼻外形評分

表2 對照組手術前后鼻通氣與鼻外形評分

但是比較實驗組與對照組患者的評分（表3），我們發(fā)現(xiàn)手術前后兩組之間對于鼻腔通氣的評分無顯著性差異；但是對于鼻外形，術前實驗組患者對外形評價分值較對照組顯著分值偏低的情況下，術后對鼻外形的滿意度明顯高于對照組。

表3 實驗組與對照組手術前后鼻通氣與鼻外形評分比較

圖1 典型病例表現(xiàn)

圖2 典型病例患者照片

討論

歪鼻根據(jù)病因分為先天性歪鼻畸形和外傷性歪鼻畸形；根據(jù)引起歪鼻的解剖學原因，分為軟骨性歪鼻、骨性歪鼻和混合性歪鼻[2，3]，根據(jù)歪鼻的外形，分為“C”形、“S”形和斜形。先天性歪鼻是由鼻軟骨發(fā)育異常所致，呈斜形改變，查體可見鼻中隔軟骨彎曲或脫位。外傷性歪鼻是由暴力造成鼻骨骨折或鼻中隔脫位彎曲所致，呈“C”形或“S”形改變。查體可見鼻中隔軟骨彎曲或鼻骨畸形愈合，鼻中隔軟骨下緣多無脫位。外傷引起的歪鼻畸形，多是由于未能及時行鼻骨復位或復位不滿意所致。

鼻中隔偏曲移位主要表現(xiàn)為鼻中隔從上頜骨鼻嵴和犁骨上脫位。鼻下部外形是由大翼軟骨、鼻外側(cè)軟骨、鼻小柱和鼻中隔軟骨共同維持。其中鼻中隔軟骨對外鼻軟骨部起到一定的支撐作用，但不是決定作用。鼻中隔偏曲患者合并歪鼻的比例很高。我們的臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，部分鼻中隔偏曲患者，由于術中改變了鼻中隔的應力，術后鼻梁的角度會發(fā)生一定的改變。

目前，對于鼻中隔偏曲合并歪鼻，國內(nèi)外學者采取很多種方法進行治療[4-7]，最常用的方法是通過切除鼻中隔來矯正鼻中隔，再將偏曲的方形軟骨取出，修剪成“L”形支架，或?qū)⒗绻?、篩骨垂直板取出，展平，重新放入，固定于鼻外側(cè)軟骨之間，糾正鼻背。近年來，鼻中隔偏曲多采用鼻內(nèi)鏡下三線減張法。對于軟骨性歪鼻，由于鼻中隔軟骨與鼻外側(cè)軟骨、大翼軟骨和鼻骨之間的連接不是居中平直的，所以形成外鼻軟骨錐段的歪曲，術中應松解鼻中隔、鼻大翼軟骨和鼻外側(cè)軟骨的連接，必要時做條狀切除，便于鼻尖復位。本實驗組研究在三線減張的基礎上，松解方形軟骨上緣的張力，即四線減張法[8]；對于骨性歪鼻，用骨剪斷開鼻骨中線的鼻骨間縫，對下陷鼻骨部位先行使用大彎鉗夾住折斷復位，繼而將隆起的鼻骨折斷復位。整形修復后，若有小的突起，應鑿除，對難以整復的凹陷部位可使用鼻中隔軟骨條填充修復。多數(shù)患者對矯正后的鼻外觀滿意。

采用鼻內(nèi)切口與鼻小柱切口最大的優(yōu)點就在于切口位于鼻內(nèi)，外鼻沒有切口，較鼻中隔前移的切口，便于需要時沿著前鼻孔內(nèi)側(cè)向鼻腔外側(cè)壁延伸切口，暴露和處理鼻外側(cè)軟骨及大翼軟骨，對軟骨性的偏曲進行調(diào)整。目前比較常用的鼻小柱W切口，可以達到較好暴露的目的，但是，對于瘢痕體質(zhì)的患者，可以選擇鼻內(nèi)切口。對于鼻中隔骨性偏曲伴歪鼻的患者，多合并雙側(cè)的鼻骨不對稱，同時行截骨手術，方能達到較好的外形。鼻內(nèi)鏡的使用，為鼻內(nèi)切口提供了可能，能夠在更加隱蔽的切口下達到良好的暴露，以便精確的處理鼻背部骨質(zhì)。截骨手術與以往實施相比，在鼻內(nèi)鏡下的操作，特別是兩人三手的操作，在可視的情況下，可以更加精準的對鼻骨進行分離及截取，特別是可以在分離時妥善的止血，減少了鼻中隔血腫的發(fā)生。但是由于使用鼻內(nèi)鏡，需要兩人良好的協(xié)作才能更高效的截骨。在對照組中發(fā)現(xiàn)，未采取截骨術的患者軟骨部畸形雖明顯糾正，但是骨性部分仍存留偏斜。截骨術對鼻中隔骨性結(jié)構(gòu)偏曲或者斜型歪鼻病人可以更好的調(diào)整骨質(zhì)的不對稱，從而更好的調(diào)整外形。

需要特別提到對高血壓和糖尿病的良好控制，因為采用該術式的患者，術中會采用雙側(cè)鼻腔填塞以避免鼻中隔的血腫，會在術后引起比較明顯的血壓升高；另外在術后外鼻及面部會有比較明顯的腫脹，需要采用3～5天的糖皮質(zhì)激素以減輕面部水腫。

鼻通氣及鼻外形的改善除了圍手術期的注意點，患者的選擇也非常重要。對于有焦慮傾向的患者，是否手術需要進行謹慎的評估。術前與患者的積極溝通也非常重要，特別是對各種術式的優(yōu)劣性的介紹對患者術后耐受性、依從性非常重要。