張宇華

【摘要】本文對H型高血壓的機制、診斷、治療作一綜述。

【關(guān)鍵詞】H型高血壓；同型半胱氨酸（Hcy）；治療

【中圖分類號】R544.1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.29..02

H型高血壓是原發(fā)性高血壓的特殊類型。具有以下特點：⑴特征性的Hcy升高；⑵發(fā)病率高，中國原發(fā)性高血壓人群中伴高Hcy的比率高，其中91%的男性和63%的女性，平均有75%的是H型高血壓；⑶社會危害性大，高血壓和高Hcy協(xié)同作用會增加心腦血管病的風(fēng)險，尤其與中國腦卒中的高發(fā)病率密切相關(guān)；H型高血壓患者心腦血管事件較單純的高血壓高出約5倍，較正常人高出25～30倍；⑷基因特殊的原因，中國人亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因的677TT基因型突變率高，易導(dǎo)致高Hcy以及H型高血壓；⑸葉酸治療H型高血壓有特效[1]。

1 基本概念

1.1 定義

H型高血壓是指伴有血漿中Hcy升高（Hcy≥10 μmol/L）

的原發(fā)性高血壓。高Hcy的主要病因是葉酸缺乏和hcy/葉酸代謝途徑中關(guān)鍵酶的缺陷或基因突變。

1.2 引起高Hcy的原因

（1）飲食動物蛋白中的蛋氨酸攝入量過多；（2）維生素B6、B12和葉酸的攝入量不足，尤其葉酸的攝入不足密切相關(guān)；（3）腎功能不全導(dǎo)致含硫氨基酸排泄障礙；（4）甲狀腺功能減退；（5）與遺傳代謝有關(guān)。

2 發(fā)病機制以及危害性

2.1 導(dǎo)致心腦血管病的機制

（1）Hcy氧化生成的自由基和過氧化氫促使低密度脂蛋白氧化，增加泡沫細胞形成，使血管內(nèi)壁增厚，管腔狹窄；同時與脂蛋白α存在相關(guān)性；（2）Hcy對血管內(nèi)皮細胞有直接毒性，能抑制一氧化氮（NO）合成酶而使NO生成減少，NO具有抗動脈粥樣硬化；或氧化產(chǎn)生的自由基和過氧化氫使NO的降解增加，從而促進動脈粥樣硬化，引發(fā)心腦血管病；（3）高Hcy引起血小板聚集增加，血栓素水平增高；同時導(dǎo)致凝血因子Ⅴ和Ⅷ不能清除，使血液產(chǎn)生形成血栓的傾向；（4）Hcy促進血管平滑肌細胞增殖，使血管內(nèi)皮膠原增加，血管壁增厚，血管結(jié)構(gòu)破壞，最終引發(fā)心腦血管病[2-3]。（5）Hcy升高與高血壓密切相關(guān)，高Hcy通過抑制內(nèi)源性硫化氫生成活化血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ作用于血管緊張素Ⅰ型受體，導(dǎo)致高血壓及血管增生等一系列病理過程[4]。

2.2 對動脈粥樣硬化的影響

當(dāng)葉酸缺乏時，Hcy甲基化生產(chǎn)蛋氨酸受阻，導(dǎo)致亞甲基四氫葉酸還原酶活性降低，Hcy顯著升高。高Hcy直接損傷血管內(nèi)皮細胞，影響平滑肌細胞的遷移和增殖，促進血栓形成、斑塊鈣化及局部巨噬細胞的聚集，導(dǎo)致動脈粥樣硬化。而且H型高血壓會促進頸動脈粥樣硬化、加重頸動脈粥樣硬化的程度及增加粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定，這是頸動脈粥樣硬化導(dǎo)致腦梗死的重要機制[5]。H型高血壓人群中Hcy越高發(fā)生動脈粥樣硬化的風(fēng)險越大[6]。

2.3 對心血管病的影響

高Hcy的血管毒性會加重動脈粥樣硬化，使內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮素分泌增加，改變凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)的平衡，激活血栓形成。此外通過消耗NO，刺激平滑肌細胞增殖，破壞凝血與抗纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡，損害血管，引起血管狹窄或閉塞，引發(fā)心肌梗死。高血壓和高Hcy同為冠心病的危險因素，H型高血壓則是兩者的疊加使得冠心病的致病機制更加復(fù)雜，Hcy是冠心病的獨立危險因素，降低細胞內(nèi)谷胱甘肽過氧化酶的濃度，促進內(nèi)皮細胞損傷在參與心力衰竭的過程中具有重要意義[7]。測定Hcy對于ACS的發(fā)生和預(yù)測以及ACS的危險分層都具有重要價值，為防治冠心病提供新的方法[8]。據(jù)報道：H型高血壓合并ACS的發(fā)病率（69.7%）大于單純高血壓合并ACS的發(fā)病率（50.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究表明H型高血壓與ACS密切相關(guān)，通過降低Hcy，可有效降低心血管事件的發(fā)生率[9]。另外，高血壓合并房顫有更高的血清Hcy和更低的踝臂指數(shù)[10]。Hcy對心血管事件有預(yù)測作用，有利于評估房顫患者預(yù)后。在Hcy氧化中產(chǎn)生氧自由基并誘導(dǎo)多重介質(zhì)產(chǎn)生，損傷心肌細胞，導(dǎo)致心房重構(gòu)[11]。心房重構(gòu)和炎癥、氧化應(yīng)激關(guān)系密切。Hcy與房顫病人LAD密切相關(guān)，參與房顫的發(fā)生和發(fā)展過程[12]。

2.4 對腦血管病的影響

腦卒中的主要危險因素包括高血壓，高Hcy血癥等。高血壓與高Hcy共存會使腦血管病的風(fēng)險顯著增加[13]。高血壓、高Hcy及高血脂等因素參與了糖尿病腦血管病變的形成過程。高血壓及2型糖尿病共同的發(fā)病基礎(chǔ)是胰島素抵抗[14]。Hcy、hs-CRP及CysC均與青年腦梗死患者頸動脈粥樣硬化有關(guān)，是判斷病情穩(wěn)定的重要指標(biāo)，也作為判斷青年腦梗死是否頸動脈粥樣硬化的篩選指標(biāo)[15]。

2.5 對慢性腎臟病的影響

Hcy是甲硫氨酸循環(huán)的重要中間產(chǎn)物，當(dāng)腎功能下降時Hcy排出減少，導(dǎo)致體內(nèi)含量上升，而且高Hcy進一步加劇糖尿病患者微量蛋白尿的進展。但隨著腎功能的降低，Hcy會迅速上升，并在終末期腎病時達到頂峰。腎臟是Hcy的合成和代謝場所，腎功能的任何改變都會最終反映到其質(zhì)量分數(shù)變化中，及早對糖尿病患者進行Hcy檢測可降低糖尿病腎病的發(fā)生率，延緩病情進展[16]。多元相關(guān)分析Hcy與頸動脈內(nèi)膜中層厚度、腎功能各指標(biāo)有相關(guān)性，H型高血壓患者的動脈粥樣硬化進展與腎功能不全有相關(guān)性[17]。慢性腎臟病患者Hcy只有在CKD4期和CKD5期明顯升高，不能作為早期腎損害的指標(biāo)，在判斷腎功能時并不優(yōu)于尿素氮和肌酐[18]。

3 治療和社區(qū)管理

3.1 一般治療

改善生活行為，形成健康的生活方式，控制體重，戒煙和遠離二手煙，限酒，飲食中盡可能攝入富含葉酸的食物，如新鮮蔬菜水果、谷類、豆類等。根據(jù)個人體質(zhì)選擇運動，預(yù)防肥胖，鍛煉循環(huán)系統(tǒng)的功能，有效管理高血壓和Hcy。

3.2 藥物治療

臨床研究證明每天補充0.8 mg葉酸是控制Hcy的最佳劑量，安全有效。推薦含0.8 mg葉酸的固定復(fù)方制劑降壓藥，可產(chǎn)生協(xié)同作用，在控制高血壓和Hcy水平的同時，有效降低心腦血管事件的發(fā)生[19]。葉酸治療能更好地改善H型高血壓患者頸動脈粥樣硬化程度及左心功能[20]。如果含0.8 mg葉酸的固定復(fù)方制劑降壓不達標(biāo)，可根據(jù)個體化選擇其他降壓藥聯(lián)合治療。

3.3 社區(qū)管理

建立健康檔案時注明H型高血壓，實施有效地管理，監(jiān)測血壓同時也監(jiān)測Hcy。健康教育中內(nèi)容強調(diào)管理Hcy，推薦用含0.8 mg葉酸的固定復(fù)方制劑控制血壓。

4 展 望

目前全國縣市級以上城市在社區(qū)H型高血壓的管理上做出很多嘗試，取得一定成效，但農(nóng)村基層在防治H型高血壓上，缺少足夠的了解和重視，而農(nóng)村高血壓患者，尤其老年人，更是缺乏相關(guān)知識，導(dǎo)致對H型高血壓的防治滯后。加強農(nóng)村基層H型高血壓的管理，有利于減少H型高血壓對靶器官的損害以及心腦血管事件的發(fā)生。

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本文編輯：趙小龍