河南省南陽市中心醫(yī)院（473000）郭培霞 司小萌

河南省南陽市骨科醫(yī)院（473000）劉旭

附表1 兩組患者時間指標比較（±s，n=60）

附表1 兩組患者時間指標比較（±s，n=60）

組別 蘇醒時間（min） 聽從指令時間（min） 定向力恢復時間（min）吸入組 31.04±9.86 13.30±2.70 15.27±2.63全憑靜脈組 17.15±6.85 10.45±2.55 11.68±2.32 t 8.962 5.944 7.929 P 0.000 0.000 0.000

附表2 兩組術后各時間點MMSE評分比較（±s，n=60，分）

附表2 兩組術后各時間點MMSE評分比較（±s，n=60，分）

組別 術前 術后1h 術后3h 術后6h 術后24h吸入組 28.03±1.67 21.28±1.72 24.76±1.24 26.59±1.41 27.29±1.12全憑靜脈組 28.05±1.75 25.34±1.66 26.87±1.23 27.69±1.31 28.04±1.66 t 0.064 13.156 9.358 4.427 2.901 P 0.949 0.000 0.000 0.000 0.004

有效的麻醉方法是保證手術成功的關鍵因素，但麻醉會對術后患者認知功能造成一定影響，尤其是老年患者，由于手術耐受性較差且腦神經(jīng)功能遲鈍，術后會出現(xiàn)記憶力降低、焦慮、精神錯亂、人格改變等癥狀，對術后恢復和身心健康均會造成較大影響，臨床將這種人格、認知以及定向能力的變化稱作術后認知功能障礙（POCD），這種癥狀的出現(xiàn)降低了老年人術后自理能力，且會導致術后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，增加病死幾率，因此臨床選擇合理的麻醉方式對改善老年患者術后恢復狀態(tài)意義重大[1]。本次研究基于以上背景，對全憑靜脈麻醉與吸入七氟烷這兩種麻醉訪視對老年患者術后認知功能的影響進行了對比，希望能為臨床麻醉提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年8月～2017年4月，選取我院收治的120例老年手術患者為研究對象，以麻醉方式異同分為全憑靜脈組（n=60，全憑靜脈麻醉）和吸入組（n=60，吸入七氟烷），全憑靜脈組男女比例為42∶18，年齡60～82歲，平均69.87歲（s=2.23），手術類型包括：18例甲狀腺切除術、23例腹股溝疝修補術、15例經(jīng)胸腔鏡肺葉切除術、4例喉良性腫瘤切除術，ASA分級包括38例Ⅰ級，22例Ⅱ級；吸入組男女比例為43∶17，年齡61～83歲，平均69.57歲（s=2.43），手術類型包括：19例甲狀腺切除術、22例腹股溝疝修補術、13例經(jīng)胸腔鏡肺葉切除術、6例喉良性腫瘤切除術，ASA分級包括34例Ⅰ級，26例Ⅱ級。兩組患者組間基線資料進行獨立樣本檢測對比無顯著差異（P>0.05），具有可比性。納入和排除標準：①入選患者經(jīng)檢查后均符合麻醉手術的適應癥；②接受麻醉前均與我院簽署《調(diào)查研究知情同意書》，符合醫(yī)學倫理學標準；③排除長期服用抗抑郁或鎮(zhèn)靜安眠藥物、酗酒史、有精神病史或家族精神病史的患者。

1.2 方法 兩組患者進入手術室后建立靜脈通道，并靜滴復方氯化鈉注射液（貴州科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字H20055064），速率0.2mL/kg/min，對患者進行心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖持續(xù)監(jiān)測，應用面罩吸氧3min，隨后靜滴咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027，0.05mg/kg）、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，3μg/kg）、維庫溴銨（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20066941，0.1mg/kg）進行麻醉誘導，氣管插管成功后接麻醉機，潮氣量設置為8～10mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，呼氣末CO2分壓控制在35～45mmHg。

全憑靜脈麻醉組：靶控輸注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，血漿濃度4μg/mL），同時靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，0.5μg/kg-1/min-1）維持麻醉，間斷追加維庫溴銨維持肌松，維持麻醉時，麻醉深度控制在40～60。吸入組：吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172）1.0～1.5MAC，同時靜脈泵注瑞芬太尼，劑量同全憑靜脈麻醉組，間斷追加維庫溴銨維持肌松。術畢前30min停止吸入七氟烷。兩組均在術畢后停用瑞芬太尼，改用1mg/kg的曲馬多靜滴（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20023536）。

1.3 觀察指標 對兩組患者蘇醒時間、聽從指令時間、定向力恢復時間、認知功能評分、認知功能障礙發(fā)生率進行觀察對比。認知功能評分以MMSE簡易智力檢查量表進行評定，通過詢問患者時間/地點定向、指令聽從、記憶力、注意力、計算、語言復述、閱讀、語言理解、圖形描畫10個項目進行測試，總分30分，＜23分可判斷為認知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學分析 以SPSS19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，卡方檢驗。統(tǒng)計值有統(tǒng)計學差異的判定標準參照P≤0.05。

2 結(jié)果

2.1 時間指標 全憑靜脈組蘇醒時間、聽從指令時間、定向力恢復時間明顯少于吸入組，P＜0.05。如附表1。

2.2 術后MMSE評分 全憑靜脈組術后各時間段MMSE評分明顯高于吸入組，P＜0.05。如附表2。

2.3 認知障礙發(fā)生率 全憑靜脈組術后認知障礙發(fā)生率23.33%（14/60）均明顯低于吸入組41.67%（25/60），x2=4.596，P=0.032。

3 討論

老年手術患者術后POCD屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)類型的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為記憶減退、認知功能異常、社會整合能力變化等，嚴重者可導致老年癡呆。臨床研究證實[2]，手術創(chuàng)傷、局部缺氧是影響老年患者POCD的兩大主要因素。POCD的發(fā)生機制目前尚不完全明確，但大多數(shù)學者均認為其與老年患者中樞神經(jīng)機制紊亂有關[3][4]。此外，術后殘留的麻醉藥物會影響老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，容易出現(xiàn)呼吸狀態(tài)不佳、蘇醒延遲等問題，因此在手術過程中所采用的不同麻醉方法對患者認知功能的影響程度也不同，探討一種對老年患者認知功能影響輕微的麻醉方法是改善術后恢復狀態(tài)，減少POCD發(fā)生率的關鍵措施。

靜脈麻醉技術作為臨床中應用普遍的技術，具有安全便捷、操作性強等優(yōu)點，適用于全身麻醉。本次研究結(jié)果表明：全憑靜脈組蘇醒時間、聽從指令時間、定向力恢復時間、POCD發(fā)生率均明顯低于吸入組，且術后各時間段MMSE評分明顯高于吸入組，P＜0.05。原因分析為：①靜脈麻醉靶控輸注操作時，以藥效動力學和藥代動力學為基礎，允許麻醉醫(yī)師根據(jù)患者不同術式和麻醉等級選擇對應的靶血藥濃度，并通過調(diào)整靶濃度來實現(xiàn)麻醉深淺的調(diào)控，從而滿足臨床麻醉所需，本次研究中采用超短效丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控全憑靜脈麻醉，可控性好且用藥精準；瑞芬太尼結(jié)構(gòu)中的脂鍵能通過血液或組織中的非特異性酯酶迅速水解，這種代謝途徑可讓瑞芬太尼麻醉具備作用短、恢復快、術后無蓄積等優(yōu)勢，與丙泊酚復合麻醉時則可有效減少丙泊酚的用量，可減少術后蘇醒時間[5]；②于剛[6]等人研究表明，吸入類麻醉藥物可抑制中樞膽堿能系統(tǒng)，由于老年患者中樞膽堿能系統(tǒng)作用降低，因此吸入七氟烷時會加快神經(jīng)元細胞凋亡速度，對記憶力、定向能力影響較大，更容易引發(fā)POCD[7][8][9]；雖然丙泊酚也能導致POCD，但與吸入七氟烷相比作用較弱，有利于保護患者術后認知功能[10][11]。

綜上，兩種麻醉方式均會導致患者出現(xiàn)術后認知障礙，采用全憑靜脈麻醉的方式對老年手術患者術后認知功能影響更小，且患者蘇醒時間短，有利于術后迅速恢復，值得臨床應用。