河南省林州市中醫(yī)院(456550)申江霞
隨著老年人年齡的增長,骨折病發(fā)率持續(xù)上漲。當前,臨床均給予患者手術(shù)療法,然由于麻醉效果不同,使其出現(xiàn)認知功能障礙,焦慮、神經(jīng)錯亂、認知能力異常等為主要表現(xiàn),延長患者術(shù)后的康復(fù)時間,影響生活質(zhì)量[1]。因此,需加大骨折患者麻醉方式的探究力度,以改善認知功能?;诖?,本文將我院108例老年下肢骨折患者資料整理如下,旨在判定全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉對認知功能的影響。
1.1 資料 從2014年6月~2016年9月我科老年下肢骨折手術(shù)患者中隨機抽取腰硬聯(lián)合麻醉54例作為觀察組,女性24例,男性30例,年齡60~82歲,平均(70.3±2.8)歲;全身麻醉54例作為對照組,女性23例,男性31例,年齡60~83歲,平均(70.5±2.6)歲;兩組患者手術(shù)類型、年齡段等基線資料無差別,P>0.05。
1.2 疾病診斷 ①納入標準[2]:年齡均在60歲以上,意識清晰,符合手術(shù)指征,不存在肝腎功能障礙,簽署意向書;②排除標準:糖尿病患者,穿刺部位感染患者,惡性腫瘤患者,血液系統(tǒng)疾病患者。
1.3 方法 患者手術(shù)前均肌肉注射咪達唑侖注射液、硫酸阿托品注射液,劑量分別為0.05mg/kg、0.5mg。待患者進入手術(shù)室后,立即連接監(jiān)護設(shè)備,監(jiān)測生命體征,建立靜脈通道,輸注氯化鈉注射液,劑量200mL,每分鐘10mL。觀察組給予腰硬聯(lián)合麻醉,根據(jù)患者的骨折部位,進行體位的選擇,以側(cè)臥位為主,在L3~L4椎間隙行硬膜外穿刺處理。成功穿刺后,經(jīng)由硬膜外將脊麻針推入蛛網(wǎng)膜下腔,確定流出腦脊液后,注入提前配置好的鹽酸羅哌卡因注射液,劑量處于8~12mg,隨后在硬膜外置管,調(diào)整麻醉平面、手術(shù);對照組患者則給予全身麻醉,依次靜脈注射舒芬太尼、阿曲庫銨、咪達唑侖、丙泊酚,劑量分別為0.4μg/kg、0.3mg/kg、0.08mg/kg、1.5~2.0mg/kg,麻醉誘導(dǎo)后氣管插管,和麻醉機連接機械通氣,使肌肉處于松弛狀態(tài),用七氟烷維持麻醉,氧流量為每分鐘4L,進行手術(shù)。
1.4 判定項目 ①認知功能評分。標準:用MMSE量表判定,以記憶力、語言能力、計算力為主,總分30分,分數(shù)越高,認知功能越好。②疼痛評分。標準:用VAS量表判定,0~3分為輕度疼痛,4~7分為中度疼痛,8分以上為重度疼痛。③術(shù)后認知功能障礙。統(tǒng)計患者術(shù)后的認知功能障礙發(fā)生情況。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0分析數(shù)據(jù),認知功能評分、疼痛評分屬于計量資料,用(±s)表示、t檢驗;術(shù)后認知功能障礙屬于計數(shù)資料,用百分數(shù)表示、卡方檢驗,P<0.05,有差別。
2.1 認知功能評分 結(jié)果顯示,觀察組、對照組患者手術(shù)前的認知功能評分無差別,P>0.05;手術(shù)中、手術(shù)后(4天、7天)的評分有差別,P<0.05,詳見附表1。
2.2 疼痛度評分 結(jié)果顯示,觀察組、對照組患者手術(shù)前的疼痛的評分無差別,P>0.05;手術(shù)后3天、7天、14天的評分有差別,P<0.05,詳見附表2。
2.3 術(shù)后認知功能障礙情況 結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后認知功能障礙8例,發(fā)生率為14.8%;對照組術(shù)后認知功能障礙17例,發(fā)生率為31.5%,有差別(X2=4.216,P=0.040)。
由于老年患者臟器功能的減弱,機體免疫力的降低,對手術(shù)、麻醉的耐受度也隨之降低,間接增加手術(shù)風險,提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。同時,隨著患者年齡的增加,機體的循環(huán)系統(tǒng)開始退化,生理功能也發(fā)生變化,影響功能的正常效應(yīng),這是導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)疾病病發(fā)的主要因素[3]。并且,患者的神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能也降低,當術(shù)中體位變化、麻醉時,從某種程度上改變血液流動現(xiàn)狀,若超過限制,將增加意外風險。術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生,不僅會提高并發(fā)癥發(fā)生率,還會延長住院康復(fù)時間,影響患者生存質(zhì)量。當前,臨床尚未證實術(shù)后認知功能障礙的病發(fā)機制,但均認為麻醉方式和藥物會影響認知功能。
全身麻醉是麻醉藥物經(jīng)由呼吸道進入患者體內(nèi)的麻醉方式,靶器官是腦。臨床研究證實[4][5],麻醉藥物吸入、靜脈給藥易凋亡部分神經(jīng)細胞,影響患者的認知功能,并且,全身麻醉中使用的藥物比較多,嚴重抑制患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng);易引發(fā)缺氧、低血壓等并發(fā)癥,影響手術(shù)結(jié)果,延長康復(fù)時間。腰硬聯(lián)合麻醉是近年的常用麻醉方式,和相對傳統(tǒng)的麻醉硬膜外麻醉比較,具有容易控制、麻醉平面廣、不良反應(yīng)少、麻醉見效快的特征[6]。由于腰硬聯(lián)合麻醉雙重優(yōu)勢的存在,能預(yù)防術(shù)中牽拉反應(yīng)的出現(xiàn),保證手術(shù)正常進行。同時,該麻醉還能通過通氣、供氧等手段,激活血液動力學,預(yù)防并發(fā)癥,提高手術(shù)結(jié)果。
在孫舒輝等[7]報告中,90例治療組采用腰硬聯(lián)合麻醉,90例對照組采用全身麻醉,結(jié)果顯示:治療組患者的POCD發(fā)生率為15.56%,低于對照組的33.33%,有差別,P<0.05;治療組術(shù)后第3天、7天的MMSE評分高于對照組,術(shù)后第6天、10天、15天的VAS評分低于對照組,有差異,P<0.05。本調(diào)查中,觀察組、對照組分別實施腰硬聯(lián)合麻醉、全身麻醉,結(jié)果顯示,觀察組POCD發(fā)生率14.8%,低于對照組的31.5%,有差別,P<0.05,和上述報告基本相似,說明:和全身麻醉相比,腰硬聯(lián)合麻醉能有效預(yù)防術(shù)后認知功能障礙,這和腰硬聯(lián)合麻醉的雙重優(yōu)勢相關(guān)。在兩組術(shù)后的疼痛度評分、認知功能評分上,觀察組、對照組有差別,P<0.05,說明:將腰硬聯(lián)合麻醉用于老年下肢骨折手術(shù)患者中,能減輕術(shù)后疼痛度,加快神志、認知功能的康復(fù)速度。
附表1 患者的認知功能評分統(tǒng)計(分,±s)
附表1 患者的認知功能評分統(tǒng)計(分,±s)
組別 手術(shù)前 手術(shù)中 手術(shù)后4天 手術(shù)后7天觀察組(n=54) 29.14±0.98 26.20±0.48 27.84±0.79 29.10±0.62對照組(n=54) 29.20±1.02 23.45±0.79 25.14±0.41 26.37±0.41 t 0.312 21.861 22.292 26.989 P 0.756 0.000 0.000 0.000
附表2 患者的疼痛度評分統(tǒng)計(分,±s)
附表2 患者的疼痛度評分統(tǒng)計(分,±s)
組別 手術(shù)前 手術(shù)后3天 手術(shù)后7天 手術(shù)后14天觀察組(n=54) 4.62±1.58 2.85±1.32 1.11±0.71 0.75±0.43對照組(n=54) 4.53±1.60 3.36±1.21 2.05±0.86 1.01±0.57 t 0.294 2.093 6.194 2.676 P 0.769 0.039 0.000 0.009
綜上,給予老年下肢骨折患者腰硬聯(lián)合麻醉能改善認知功能,減輕疼痛度,降低術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率,值得推廣。