河南省林州市中醫(yī)院（456550）申江霞

隨著老年人年齡的增長，骨折病發(fā)率持續(xù)上漲。當(dāng)前，臨床均給予患者手術(shù)療法，然由于麻醉效果不同，使其出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，焦慮、神經(jīng)錯亂、認(rèn)知能力異常等為主要表現(xiàn)，延長患者術(shù)后的康復(fù)時間，影響生活質(zhì)量[1]。因此，需加大骨折患者麻醉方式的探究力度，以改善認(rèn)知功能?；诖?，本文將我院108例老年下肢骨折患者資料整理如下，旨在判定全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉對認(rèn)知功能的影響。

1 資料和方法

1.1 資料 從2014年6月～2016年9月我科老年下肢骨折手術(shù)患者中隨機抽取腰硬聯(lián)合麻醉54例作為觀察組，女性24例，男性30例，年齡60～82歲，平均（70.3±2.8）歲；全身麻醉54例作為對照組，女性23例，男性31例，年齡60～83歲，平均（70.5±2.6）歲；兩組患者手術(shù)類型、年齡段等基線資料無差別，P>0.05。

1.2 疾病診斷 ①納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：年齡均在60歲以上，意識清晰，符合手術(shù)指征，不存在肝腎功能障礙，簽署意向書；②排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者，穿刺部位感染患者，惡性腫瘤患者，血液系統(tǒng)疾病患者。

1.3 方法 患者手術(shù)前均肌肉注射咪達(dá)唑侖注射液、硫酸阿托品注射液，劑量分別為0.05mg/kg、0.5mg。待患者進(jìn)入手術(shù)室后，立即連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，輸注氯化鈉注射液，劑量200mL，每分鐘10mL。觀察組給予腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)患者的骨折部位，進(jìn)行體位的選擇，以側(cè)臥位為主，在L3～L4椎間隙行硬膜外穿刺處理。成功穿刺后，經(jīng)由硬膜外將脊麻針推入蛛網(wǎng)膜下腔，確定流出腦脊液后，注入提前配置好的鹽酸羅哌卡因注射液，劑量處于8～12mg，隨后在硬膜外置管，調(diào)整麻醉平面、手術(shù)；對照組患者則給予全身麻醉，依次靜脈注射舒芬太尼、阿曲庫銨、咪達(dá)唑侖、丙泊酚，劑量分別為0.4μg/kg、0.3mg/kg、0.08mg/kg、1.5～2.0mg/kg，麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，和麻醉機連接機械通氣，使肌肉處于松弛狀態(tài)，用七氟烷維持麻醉，氧流量為每分鐘4L，進(jìn)行手術(shù)。

1.4 判定項目 ①認(rèn)知功能評分。標(biāo)準(zhǔn)：用MMSE量表判定，以記憶力、語言能力、計算力為主，總分30分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好。②疼痛評分。標(biāo)準(zhǔn)：用VAS量表判定，0～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8分以上為重度疼痛。③術(shù)后認(rèn)知功能障礙。統(tǒng)計患者術(shù)后的認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，認(rèn)知功能評分、疼痛評分屬于計量資料，用（±s）表示、t檢驗；術(shù)后認(rèn)知功能障礙屬于計數(shù)資料，用百分?jǐn)?shù)表示、卡方檢驗，P＜0.05，有差別。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能評分 結(jié)果顯示，觀察組、對照組患者手術(shù)前的認(rèn)知功能評分無差別，P>0.05；手術(shù)中、手術(shù)后（4天、7天）的評分有差別，P＜0.05，詳見附表1。

2.2 疼痛度評分 結(jié)果顯示，觀察組、對照組患者手術(shù)前的疼痛的評分無差別，P>0.05；手術(shù)后3天、7天、14天的評分有差別，P＜0.05，詳見附表2。

2.3 術(shù)后認(rèn)知功能障礙情況 結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后認(rèn)知功能障礙8例，發(fā)生率為14.8%；對照組術(shù)后認(rèn)知功能障礙17例，發(fā)生率為31.5%，有差別（X2=4.216，P=0.040）。

3 討論

由于老年患者臟器功能的減弱，機體免疫力的降低，對手術(shù)、麻醉的耐受度也隨之降低，間接增加手術(shù)風(fēng)險，提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。同時，隨著患者年齡的增加，機體的循環(huán)系統(tǒng)開始退化，生理功能也發(fā)生變化，影響功能的正常效應(yīng)，這是導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)疾病病發(fā)的主要因素[3]。并且，患者的神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能也降低，當(dāng)術(shù)中體位變化、麻醉時，從某種程度上改變血液流動現(xiàn)狀，若超過限制，將增加意外風(fēng)險。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，不僅會提高并發(fā)癥發(fā)生率，還會延長住院康復(fù)時間，影響患者生存質(zhì)量。當(dāng)前，臨床尚未證實術(shù)后認(rèn)知功能障礙的病發(fā)機制，但均認(rèn)為麻醉方式和藥物會影響認(rèn)知功能。

全身麻醉是麻醉藥物經(jīng)由呼吸道進(jìn)入患者體內(nèi)的麻醉方式，靶器官是腦。臨床研究證實[4][5]，麻醉藥物吸入、靜脈給藥易凋亡部分神經(jīng)細(xì)胞，影響患者的認(rèn)知功能，并且，全身麻醉中使用的藥物比較多，嚴(yán)重抑制患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)；易引發(fā)缺氧、低血壓等并發(fā)癥，影響手術(shù)結(jié)果，延長康復(fù)時間。腰硬聯(lián)合麻醉是近年的常用麻醉方式，和相對傳統(tǒng)的麻醉硬膜外麻醉比較，具有容易控制、麻醉平面廣、不良反應(yīng)少、麻醉見效快的特征[6]。由于腰硬聯(lián)合麻醉雙重優(yōu)勢的存在，能預(yù)防術(shù)中牽拉反應(yīng)的出現(xiàn)，保證手術(shù)正常進(jìn)行。同時，該麻醉還能通過通氣、供氧等手段，激活血液動力學(xué)，預(yù)防并發(fā)癥，提高手術(shù)結(jié)果。

在孫舒輝等[7]報告中，90例治療組采用腰硬聯(lián)合麻醉，90例對照組采用全身麻醉，結(jié)果顯示：治療組患者的POCD發(fā)生率為15.56%，低于對照組的33.33%，有差別，P＜0.05；治療組術(shù)后第3天、7天的MMSE評分高于對照組，術(shù)后第6天、10天、15天的VAS評分低于對照組，有差異，P＜0.05。本調(diào)查中，觀察組、對照組分別實施腰硬聯(lián)合麻醉、全身麻醉，結(jié)果顯示，觀察組POCD發(fā)生率14.8%，低于對照組的31.5%，有差別，P＜0.05，和上述報告基本相似，說明：和全身麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉能有效預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙，這和腰硬聯(lián)合麻醉的雙重優(yōu)勢相關(guān)。在兩組術(shù)后的疼痛度評分、認(rèn)知功能評分上，觀察組、對照組有差別，P＜0.05，說明：將腰硬聯(lián)合麻醉用于老年下肢骨折手術(shù)患者中，能減輕術(shù)后疼痛度，加快神志、認(rèn)知功能的康復(fù)速度。

附表1 患者的認(rèn)知功能評分統(tǒng)計（分，±s）

附表1 患者的認(rèn)知功能評分統(tǒng)計（分，±s）

組別 手術(shù)前 手術(shù)中 手術(shù)后4天 手術(shù)后7天觀察組（n=54） 29.14±0.98 26.20±0.48 27.84±0.79 29.10±0.62對照組（n=54） 29.20±1.02 23.45±0.79 25.14±0.41 26.37±0.41 t 0.312 21.861 22.292 26.989 P 0.756 0.000 0.000 0.000

附表2 患者的疼痛度評分統(tǒng)計（分，±s）

附表2 患者的疼痛度評分統(tǒng)計（分，±s）

組別 手術(shù)前 手術(shù)后3天 手術(shù)后7天 手術(shù)后14天觀察組（n=54） 4.62±1.58 2.85±1.32 1.11±0.71 0.75±0.43對照組（n=54） 4.53±1.60 3.36±1.21 2.05±0.86 1.01±0.57 t 0.294 2.093 6.194 2.676 P 0.769 0.039 0.000 0.009

綜上，給予老年下肢骨折患者腰硬聯(lián)合麻醉能改善認(rèn)知功能，減輕疼痛度，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，值得推廣。