謝翡娜，吳 鈿，何鳳英

(中山大學(xué)腫瘤防治中心肝膽科，廣東 廣州 510060)

加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)的概念由丹麥醫(yī)生Kehlet于2001年首先報(bào)道的，是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，以減少或者降低手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到患者快速康復(fù)的目的[1]。ERAS是基于應(yīng)激理論，通過(guò)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用減少應(yīng)激的措施，如患者健康教育、鎮(zhèn)痛措施、術(shù)后早期進(jìn)食和活動(dòng)等，加快患者的術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患者診療過(guò)程的滿意度[2]。目前研究顯示ERAS在原發(fā)性肝癌行肝切除患者中安全有效，可以減少患者術(shù)后住院時(shí)間與住院費(fèi)用，加快患者術(shù)后全面康復(fù)[3]，但對(duì)遠(yuǎn)期生存質(zhì)量和體力活動(dòng)影響的研究未見報(bào)道。本研究前瞻性分析2013年1月～2015年12月我院收治原發(fā)性肝癌性行肝切除術(shù)患者的臨床資料，隨訪遠(yuǎn)期生存質(zhì)量和體力活動(dòng)情況，探討ERAS應(yīng)用的遠(yuǎn)期效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2013年1月～2015年12月中山大學(xué)腫瘤防治中心肝膽外科收治的，因原發(fā)性肝癌行肝切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，入組條件：①術(shù)前未行介入、放化療等治療，術(shù)后病理診斷確診為原發(fā)性肝癌；②年齡<75歲，滿足《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》的適應(yīng)證與禁忌證[4]；③術(shù)前肝功能Child分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)，無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持；④術(shù)后半年內(nèi)可定期來(lái)我院門診隨訪者且簽署知情同意書自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①轉(zhuǎn)移性肝癌患者；②腫瘤腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移或?yàn)楣孟⑿允中g(shù)者；③行開腹射頻消融術(shù)者；④伴有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、殘疾等可能會(huì)影響患者基礎(chǔ)體力活動(dòng)及生存質(zhì)量者。

研究共入組患者84例，其中男62例，女22例，平均年齡(55.32±9.88)歲；肝癌類型：肝細(xì)胞型肝癌58例，膽管細(xì)胞型肝癌20例，混合型肝癌6例；腫瘤直徑>10 cm者5例，直徑5～10 cm者42例，直徑<5 cm者37例；ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)67例，Ⅱ級(jí)17例；手術(shù)方式中采用腹腔鏡者44例，開腹手術(shù)者34，腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者10例。

1.2研究方法

1.2.1分組方法：按照患者接受的圍手術(shù)期處理方法不同劃分為ERAS組和對(duì)照組，各42例患者，兩組患者的性別、年齡、肝癌類型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2.2圍手術(shù)期處理：ERAS組患者接受加速康復(fù)外科策略，參考相關(guān)研究文獻(xiàn)[3]制定的方案包括：①術(shù)前向患者及其家屬講解手術(shù)方案，減少術(shù)前焦慮抑郁情緒；②術(shù)前1天適量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，麻醉前6 h允許進(jìn)食，前2 h允許飲水；③不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；④不常規(guī)放置胃管及尿管，根據(jù)實(shí)際情況留置腹腔引流管；⑤嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，采取精細(xì)化的手術(shù)方案；⑥手術(shù)當(dāng)天麻醉蘇醒后6 h試飲水，術(shù)后1 d進(jìn)流食，第3天普通飲食，限制靜脈液體補(bǔ)充量；⑦采用超前鎮(zhèn)痛方案，留置自控鎮(zhèn)痛泵，并根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果給予對(duì)癥處理；⑧制定早期活動(dòng)方案：術(shù)后第1天坐起活動(dòng)2次時(shí)間超過(guò)1 h，術(shù)后2天下床活動(dòng)2次，步行超過(guò)30 min，3天下床活動(dòng)4次，步行超過(guò)60 min，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理，包括術(shù)前評(píng)估、術(shù)前手術(shù)談話、常規(guī)行腸道準(zhǔn)備、術(shù)前禁食禁水、留置胃管及尿管、術(shù)中避免低體溫、常規(guī)放置引流管、鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。

1.2.3資料收集：患者同意入組后填寫本次研究基線情況問(wèn)卷。術(shù)后達(dá)到機(jī)體功能恢復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)擬辦理出院，出院前責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院宣教同時(shí)囑患者出院后1個(gè)月和3個(gè)月到我科隨訪，并享受免費(fèi)的健康評(píng)估及復(fù)診，并隨訪日期前1周研究小組成員電話通知隨訪時(shí)間及地點(diǎn)。復(fù)診完成后由患者自主完成相關(guān)問(wèn)卷填寫，如果患者無(wú)法接受復(fù)診通過(guò)電話隨訪完成問(wèn)卷填寫。

1.2.4評(píng)估指標(biāo)：①體力活動(dòng)情況：采用國(guó)際體力活動(dòng)短問(wèn)卷短版(International physical activity questionnaire-short vision，IPAQ-SV)進(jìn)行體力活動(dòng)情況評(píng)估。其由國(guó)際體力活動(dòng)測(cè)量工作組研究制定，共包括7個(gè)條目，屈寧寧等對(duì)其中文版的研究顯示信度、效度良好[5]。其主要評(píng)估調(diào)查對(duì)象近1周內(nèi)的重體力活動(dòng)、中等體力活動(dòng)、步行和靜坐方面的活動(dòng)情況。根據(jù)相應(yīng)體力活動(dòng)換算為代謝當(dāng)量(MET-min/d)，然后將體力活動(dòng)水平分為低、中、高[6]。研究文獻(xiàn)顯示癌癥患者術(shù)后高度體力活動(dòng)比例極低[7]，因此本次研究將體力活動(dòng)劃分低水平及中高水平。同時(shí)按照美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者是否達(dá)標(biāo)[8]。②生存質(zhì)量評(píng)估：采用萬(wàn)崇華等研究的肝癌患者生活質(zhì)量測(cè)評(píng)表(QOL-LC)，其主要包括軀體功能、癥狀/不良反應(yīng)、心理功能以及社會(huì)支持4個(gè)維度22個(gè)條目，每個(gè)條目均采用0 ～10分的線性方式評(píng)分，0～3 分提示差和較差，4～7 分提示中等，8～10 分提示好和較好，QOL總分為220分[9]。

2 結(jié)果

2.1基本情況：所有患者完成2次隨訪者72例，其中ERAS組39例，隨訪完成率為92.8%，對(duì)照組33例，完成率為78.6%，組間隨訪率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.50，P=0.061)，患者的基線情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

指標(biāo)ERAS(n=39)對(duì)照組(n=33)t/χ2值P值年齡(x±s,年)54.97±9.9057.52±8.651.150.254性別[男,例(%)]24(61.5)20(60.6)0.010.936肝癌類型[例(%)] 肝細(xì)胞型肝癌26(66.7)27(81.8) 膽管細(xì)胞型肝癌8(20.5)5(15.2)2.900.235 混合型肝癌5(12.8)1(3.0)腫瘤大小[例(%)] >10 cm2(5.1)1(3.1) 5～10 cm19(48.7)18(54.5)0.360.834 <5 cm18(46.2)14(42.4)ASA分級(jí)[例(%)] Ⅰ級(jí)27(69.2)27(81.8)1.510.219 Ⅱ級(jí)12(30.8)6(18.2)手術(shù)方式[例(%)] 腹腔鏡20(51.3)19(57.6) 開腹13(33.3)12(36.4)1.580.455 腹腔鏡+開腹6(15.4)2(6.0)

注：兩組年齡比較采用t檢驗(yàn)，其他比較均采用χ2檢驗(yàn)

2.2生存質(zhì)量比較：手術(shù)治療后兩組患者的軀體功能、心理功能、癥狀/不良反應(yīng)、社會(huì)支持以及健康總分的得分情況均較治療前呈上升趨勢(shì)(組內(nèi)方差分析P<0.001)。重復(fù)測(cè)量的方差分析結(jié)果顯示ERAS組的軀體功能、心理功能以及健康總分高于對(duì)照組患者(組間方差分析P<0.001)，提示加速康復(fù)外科理念對(duì)于肝癌術(shù)后患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的提高優(yōu)于常規(guī)圍手術(shù)期處理。見表2。

3 討論

ERAS 最早起源于心臟手術(shù)，經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展近年來(lái) ERAS 已被多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生廣為使用，如骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、心臟外科以及乳腺外科等[2]。在肝膽外科中的應(yīng)用較晚，國(guó)內(nèi)對(duì)于其應(yīng)用方法的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及大型隨機(jī)對(duì)照組研究報(bào)道較少，目前缺乏符合中國(guó)國(guó)情的肝切除圍手術(shù)期 ERAS臨床應(yīng)用指南[3，10]。

手術(shù)的目的是去除病灶，修復(fù)組織與重建功能，是機(jī)體先經(jīng)過(guò)病變所造成的損害后，再受到手術(shù)損傷所致的創(chuàng)傷-應(yīng)激，然后進(jìn)入到修復(fù)、康復(fù)的階段。“加速康復(fù)外科”的主要理念是盡力降低手術(shù)治療對(duì)患者引起的應(yīng)激反應(yīng)，包括三個(gè)方面術(shù)前患者應(yīng)有體質(zhì)與精神兩方面的準(zhǔn)備、減少治療措施的應(yīng)激性以及阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)。本次研究結(jié)果著重于患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量及體力活動(dòng)影響，結(jié)果顯示ERAS相比常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，可以有效提高患者出院后1個(gè)月和3個(gè)月的生存質(zhì)量得分，尤其是在軀體功能以及心理功能方面。

本次研究結(jié)果顯示ERAS理念可以提高患者術(shù)后的體力活動(dòng)水平，有助于疾病功能的恢復(fù)。但同時(shí)本次研究結(jié)果顯示行肝切除術(shù)后患者的體力活動(dòng)達(dá)到美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的比例較低，可能與相關(guān)健康教育措施沒(méi)有延伸到患者術(shù)后有關(guān)。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念有助于提高肝癌患者行肝切除術(shù)后的生存質(zhì)量以及體力活動(dòng)水平，目前患者中體力活動(dòng)不足比例較高，需要制定合適健康教育方案，通過(guò)多方面影響促進(jìn)患者疾病的康復(fù)。