任寶鳳，楊 毅

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000)

距第一例特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(IGM)病例于1972年被Kessler報(bào)道至今已四十余年，但準(zhǔn)確描述本病仍然是一個(gè)難題。特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(IGM)通常被認(rèn)為是一種常見(jiàn)于非哺乳女性乳房的慢性炎性疾病，有很高復(fù)發(fā)率。本病的病因、診斷與治療尚缺規(guī)范化指南，通常認(rèn)為手術(shù)、抗生素和類固醇藥物的應(yīng)用是治療本病的關(guān)鍵[1]。特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(IGM)是一種病因不明的非由細(xì)菌感染的局限于乳腺小葉的慢性炎性反應(yīng)性疾病，本病臨床表現(xiàn)及乳腺超聲、鉬靶X線攝片檢查均無(wú)特異性,較易誤診為乳腺癌、乳腺結(jié)核等疾病,細(xì)胞學(xué)可協(xié)助診斷本病,確診依賴組織病理學(xué)。近年來(lái)對(duì)此病的報(bào)道逐漸增多。目前國(guó)內(nèi)對(duì)特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(IGM)的治療方法沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),主要是以激素類藥物使病灶局限后,手術(shù)切除病灶。本文綜述了特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(IGM)的病因假說(shuō)、臨床特點(diǎn)、診斷及治療的最新研究進(jìn)展,為認(rèn)識(shí)這一疾病展開(kāi)新的視野。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

國(guó)外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，GLM約占乳腺良性疾病的1.8%，為臨床罕見(jiàn)病，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)患者數(shù)明增多。研究提示地中海國(guó)家以及拉丁裔和亞裔女性更易患此病，具有一定的種族傾向。本病常發(fā)生在育齡期女性，絕大多數(shù)是已婚經(jīng)產(chǎn)婦女，多發(fā)生在產(chǎn)后數(shù)月或數(shù)年，少數(shù)可見(jiàn)于妊娠期或哺乳期。

2 臨床表現(xiàn)

特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是單發(fā)的乳腺腫塊，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)地較硬，伴有疼痛，與正常組織界限不清，也可有同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。腫塊可突然增大，幾天后皮膚發(fā)紅形成小膿腫，破潰后膿液不多，久不愈合，紅腫破潰此起彼伏。特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎的病因仍不清楚，其治療仍存在爭(zhēng)議。Altintoprak F等的研究顯示特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎是一種罕見(jiàn)的在某些臨床表現(xiàn)及影像學(xué)證據(jù)方面與乳腺癌極為類似的乳腺疾病。引發(fā)本病的原因可能與自身免疫過(guò)程,感染,化學(xué)反應(yīng)與口服避孕藥甚至哺乳有關(guān)。另外激素水平失衡,未知的微生物感染及吸煙等因素也可能對(duì)本病的發(fā)生及發(fā)展有一定的影響[2]。Joseph KA 等人也認(rèn)為特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎因其與初期乳腺癌難以鑒別及病因和最佳治療方法仍不明確等特點(diǎn)對(duì)臨床醫(yī)師是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。他們報(bào)道了近2年來(lái)診斷與治療24例特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎疾病的經(jīng)驗(yàn)。所有病例的診斷均再組織學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上排除了其他病因。患者的平均年齡為34歲，服用潑尼松和(或)甲氨蝶呤與總體有效率大于80%[3]。

3 發(fā)病機(jī)制

4 輔助檢查

4.1影像學(xué)表現(xiàn)：在影像學(xué)方面，乳腺肉芽腫性乳腺炎診斷主要靠超聲檢查，而鉬靶一般無(wú)特異性。該病超聲聲像圖特征：邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的不均質(zhì)低回聲是大部分乳腺炎的共同特征。IGM聲像圖可分為三種類型：①管樣型：表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲內(nèi)可見(jiàn)較多更低回聲管道延續(xù)；②團(tuán)塊型：表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲團(tuán)塊周邊以分葉和成角為主，且部分團(tuán)塊內(nèi)部可見(jiàn)小液暗區(qū)；③彌漫型：表現(xiàn)為大片狀腺體回聲紊亂區(qū)，累及兩個(gè)以上象限，無(wú)明顯占位效應(yīng)。而彩色多普勒血流顯像(CDFI)在不均質(zhì)低回聲，內(nèi)部?？商郊把┎回S富的血流信號(hào)。乳腺鉬靶X線檢查顯示邊緣模糊的局限性不對(duì)稱密度影，邊緣毛糙浸潤(rùn)，脂肪層局限性渾濁，皮膚增厚，無(wú)鈣化影。Yildiz S等人回顧性評(píng)估了30例組織病理學(xué)診斷為特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(IGM)的女性患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，描述了特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎的影像學(xué)檢查的發(fā)現(xiàn)。所有患者均有母乳喂養(yǎng)的歷史。所有的患者均行乳腺超聲檢查,11例乳房X線檢查(MG)和5例核磁共振。結(jié)果乳腺彩超：66%膿腫呈低質(zhì)量的模糊邊界；33%呈結(jié)節(jié)性質(zhì)量。X線檢查結(jié)果：正常結(jié)果為5例(45.4%)、焦不對(duì)稱密度為4例(36.4%)、實(shí)質(zhì)扭曲1例(9%)和擴(kuò)散不對(duì)稱不透明度與小梁增厚1例(9%)。核磁共振：對(duì)比度增強(qiáng)為4例(80%)。由于患者的數(shù)量有限,未達(dá)到關(guān)于核磁共振IGM的結(jié)論[13]。Durur-Karakaya A等人的研究結(jié)果顯示特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(IGM)的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征與乳腺癌極為類似。27例病理證實(shí)為特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(IGM)的患者參加了這項(xiàng)研究。所有患者均為女性,年齡24～56歲，平均為(37.81±7.10)歲。本次研究對(duì)病變部位的彈性評(píng)分(ES)、應(yīng)變率(SR)和彈性直徑(ED)等方面進(jìn)行了評(píng)估。得出結(jié)論為特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎的特點(diǎn)表明,它在本質(zhì)上是良性的[14]。

4.2病理學(xué)表現(xiàn)：特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(IGM)病理典型特點(diǎn)是非干酪性、非血管性、以乳腺小葉為中心的肉芽腫炎性反應(yīng)，小葉內(nèi)導(dǎo)管上皮變形、脫落，腔內(nèi)有炎性滲出物或壞死物，壁內(nèi)多種炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤(rùn)，以中性粒細(xì)胞為主，可見(jiàn)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞混雜其中。D ′Alfonso TM等經(jīng)研究提出診斷特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(IGM)的重點(diǎn)在于對(duì)病變組織進(jìn)行活檢。特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(IGM)的炎性反應(yīng)過(guò)程引起的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果常易誤診為惡性病變，因此用活檢排除惡性腫瘤是非常必要的[15]。

5 治療

目前治理方法主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種。手術(shù)方式為單純腫塊切除術(shù)或擴(kuò)大乳腺區(qū)段切除術(shù)，非手術(shù)治療包括抗炎治療、類固醇激素治療、中醫(yī)治理等；但手術(shù)切除方法影響術(shù)后復(fù)發(fā)率。特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(IGM)目前仍沒(méi)有公認(rèn)的最佳治療標(biāo)準(zhǔn)，但皮質(zhì)類固醇治療和(或)廣泛切除都是文獻(xiàn)報(bào)道中最常見(jiàn)的治療方法。Yukawa M等提出手術(shù)切除病變腺體復(fù)發(fā)率較低而糖皮質(zhì)激素失敗率較高同時(shí)糖皮質(zhì)激素可能引發(fā)的不良反應(yīng)也令人擔(dān)憂。他們對(duì)符合特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(IGM)組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)手術(shù)切除病變腺體治療未使用皮質(zhì)類固醇的13例女性患者進(jìn)行了回顧性的研究?；颊叩钠骄挲g是41歲，所有患者均未絕經(jīng)，6例患者在過(guò)去的5年中有母乳喂養(yǎng)的經(jīng)歷，5例患者有服用抗抑郁藥物病史。11例患者的治療時(shí)間為4～28個(gè)月。手術(shù)切除病變腺體的總體治療效果與文獻(xiàn)報(bào)道的皮質(zhì)類固醇的總體治療效果相當(dāng)[16]。而Altintoprak F等認(rèn)為局部類固醇治療特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎是有效的[17]。Mizrakli T等進(jìn)一步提出恰當(dāng)?shù)钠べ|(zhì)類固醇治療特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎能避免不必要的手術(shù)。其針對(duì)87例滿足所需的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(IGM)患者的回顧性研究顯示：患者的平均年齡為(34.3±4.37)歲。所有患者接受類固醇治療反應(yīng)良好。系統(tǒng)性的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇是一種有效的和適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，它可以防止本病?fù)發(fā)，避免不必要的手術(shù)[18]。

6 展望

綜上所述,特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎仍然是一種難以診斷和治療的乳腺疾病，導(dǎo)致特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎的病因?qū)W因素仍待進(jìn)一步明確。今后應(yīng)進(jìn)一步統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)，使之更具有科學(xué)性。目前本病的研究尚缺乏大樣本調(diào)差資料，無(wú)統(tǒng)一生化指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，解釋病因病機(jī)較為籠統(tǒng)，因此今后應(yīng)積極探索統(tǒng)一生化指標(biāo)，增加研究樣本容量，深入研究病因病機(jī)，以指導(dǎo)臨床診療，造福廣大患者。