張麗榮

(宿遷市婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，江蘇 宿遷 223800)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡期婦女常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一，其中約有55%～75%的PCOS患者出現(xiàn)無排卵或卵泡發(fā)育異常而導(dǎo)致不孕[1]。臨床以功能性高雄激素血癥與繼發(fā)于胰島素抵抗的高胰島素血癥等代謝失調(diào)為主要特征。目前，多囊卵巢綜合征不孕癥多采用糾正內(nèi)分泌失調(diào)與促排卵治療?？肆_米芬(Clomiphene citrate,CC)是臨床治療PCOS 不孕癥較為有效的一線促排卵藥物，研究表明其促排卵成功率為76%[2]，但由于CC具有一定程度的抗雌激素作用，可導(dǎo)致“高排卵低受孕”的情況發(fā)生，單一應(yīng)用影響妊娠率。本研究采用克羅米芬聯(lián)合補腎化痰促排卵湯治療PCOS 不孕癥取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選自2016年5月～2018年5月我院生殖醫(yī)學(xué)科門診收治的PCOS不孕癥患者80例作為研究對象。所有患者均符合《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》[3]有關(guān)PCOS與不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：高雄性激素癥、月經(jīng)及排卵異常、超聲呈多囊性變(PCO)征，即一側(cè)或雙側(cè)卵巢體積增大，每側(cè)卵巢內(nèi)每個切面可見10個以上小卵泡，直徑≤9 mm，通常排列在外周，也可分散于間質(zhì)內(nèi)。3項符合2項者可診斷為PCOS，并排除其他因素引起的高雄性激素血癥如卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤、庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)、藥物性等。不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：女性未避孕，性生活≥12個月而未能受孕者。隨機將80例行促排卵治療的PCOS不孕癥患者分為兩組，其中觀察組40例，年齡21～42歲，平均(27.43±1.64)歲，平均不孕時間(3.87±1.05)年，平均BMI指數(shù)(24.56±1.54)；對照組40例，年齡22～43歲，平均(28.17±1.49)歲，平均不孕時間(3.64±1.15)年，平均BMI指數(shù)(24.93±1.42)。兩組患者年齡、不孕時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：兩組存在高雄性激素血癥和胰島素抵抗(IR)的患者，先采用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)和二甲雙胍進(jìn)行治療，糾正內(nèi)分泌紊亂，應(yīng)用可根據(jù)患者具體情況個體化決定。

1.2.1對照組：患者自月經(jīng)或撤退出血的第5天開始，克羅米芬(即枸櫞酸氯米芬，生產(chǎn)廠家：上海衡山藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字：H31021107)50 mg/d，共5 d。服藥期間應(yīng)記錄基礎(chǔ)體溫(BBT),以判斷療效。停服藥7～10 d行經(jīng)陰道B超檢查，如卵巢內(nèi)具有近成熟卵泡(直徑≥18 mm)，選擇肌內(nèi)注射絨促性素(HCG)(寧波人健藥業(yè),國藥準(zhǔn)字:H33021020)，5 000～10 000 IU/次，誘發(fā)排卵。指導(dǎo)患者24 h后性生活。

1.2.2觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予補腎化痰促排卵湯，方劑組成：炒當(dāng)歸、赤白芍、山藥、山茱萸、熟地、丹皮、茯苓、川續(xù)斷、紫石英、菟絲子、鹿角片(先煎)各10 g，五靈脂，紅花各6 g，炙桂枝5 g，川芎3 g。1劑/d，水煎服，早晚各1次。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組患者治療后促卵泡生成激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)、血清雌二醇(E2)、睪酮(T)性激素水平的變化及促排卵的結(jié)局。

1.4療效評價[5]：①顯效：患者臨床癥狀較治療前顯著改善，表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常(持續(xù)時間≥3個周期)或月經(jīng)期BBT雙相型，F(xiàn)SH、E2、T等性激素水平均恢復(fù)正常，尿HCG呈陽性，經(jīng)陰道B超檢查卵巢大小正常；②有效：臨床癥狀較治療前明顯改善，月經(jīng)周期正常(持續(xù)時間≥3個周期)，F(xiàn)SH、E2、T等性激素水平基本正常，尿HCG呈陽性，經(jīng)陰道B超檢查卵巢較之前有所縮??；③無效：患者臨床癥狀無明顯改善，性激素水平未能恢復(fù)正常，B超檢查卵巢大小無改變。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較：治療后觀察組顯效率與總有效率均明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療后觀察指標(biāo)比較：兩組患者治療后FSH、LH、E2等性激素水平均明顯改善，觀察組FSH、LH、T檢測水平均低于對照組，而血清E2高于對照組，組間比較差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者排卵率和妊娠率均顯著高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1兩組患者療效比較[例(%)]

組別例數(shù)顯效有效無效總有效觀察組4029(72.50)8(20.00)3(7.50)37(92.50)對照組4023(57.50)6(15.00)11(27.50)29(72.50)χ2值4.5175.032P值<0.05<0.05

表2兩組治療后觀察指標(biāo)比較

組別例數(shù)性激素指標(biāo)(x±s) FSH(U/L) LH(U/L) E2(pmol/L) T(mmol/ L) 促排卵結(jié)果[例(%)] 排卵 妊娠 觀察組404.83±1.295.86±1.73836.14±11.221.79±0.5833(82.50)24(60.00)對照組405.78±1.367.74±0.87674.35±12.092.53±0.4124(60.00)18(45.00) t/χ2值2.7713.027-12.362.8135.4225.069P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

多囊卵巢綜合征(PCOS)是指婦女月經(jīng)調(diào)節(jié)機制失調(diào)所致慢性無排卵的子宮出血、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不孕，伴有肥胖、多毛和卵巢增大等為特點的高度異質(zhì)性臨床綜合征[6]，以高雄激素血癥、排卵障礙及多囊卵巢為主要病理特征。PCOS發(fā)病機制較為復(fù)雜，尚未完全闡明。

目前研究認(rèn)為與下丘腦-垂體-卵巢軸(H-P-O)功能紊亂、胰島素抵抗、腎上腺皮質(zhì)功能異常、IGF-Ⅰ等生長因子及遺傳因素相關(guān)[7]。H-P-O軸調(diào)節(jié)功能紊亂導(dǎo)致持續(xù)無排卵，由于長期不排卵，雌激素對垂體分泌促性腺激素的反饋作用呈穩(wěn)定狀態(tài)。雌激素的負(fù)反饋作用使FSH降至正常范圍低值，正反饋作用時LH持續(xù)分泌呈高水平。持續(xù)少量的FSH刺激影響卵泡發(fā)育不能達(dá)到成熟，也不發(fā)生排卵，卵泡閉鎖成為囊狀[8]。雌激素水平失調(diào)使下丘腦GnRH脈沖分泌亢進(jìn)，促使垂體分泌過量LH，使間質(zhì)中卵泡細(xì)胞增生，導(dǎo)致E2產(chǎn)生減少，雌激素前體、雄烯二酮和睪酮顯著增多。持續(xù)性LH分泌過多還引起腎上腺分泌雄激素增加，過高水平的雄激素間接影響促性腺激素分泌，增高的雌酮作用于垂體水平增加LH的儲備。由此造成LH大量釋放，雄激素分泌異常的惡性循環(huán)。有研究表明PCOS患者中40%～60%以肥胖為主，存在胰島素抵抗及高胰島素血癥[9]。過多胰島素作用于卵泡膜細(xì)胞，顆粒細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的相應(yīng)受體，通過激活細(xì)胞內(nèi)酶，啟動卵泡發(fā)育成初級卵泡，同時局部雄激素大量分泌使卵泡凋亡增加抑制生長，致無優(yōu)勢卵泡形成。因此，PCOS患者持續(xù)的無排卵狀態(tài)以及激素分泌異常是導(dǎo)致不孕癥的主要因素，其治療的關(guān)鍵是糾正內(nèi)分泌失調(diào)與促進(jìn)排卵。克羅米芬是西醫(yī)治療PCOS 不孕癥首選促排卵藥物，存在競爭性拮抗雌激素受體，具有較弱的雌激素活性和中等程度的抗雌激素作用，可阻斷下丘腦的雌激素受體，消除雌二醇的負(fù)反饋抑制，使促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌增多，繼而促進(jìn)垂體前葉分泌促性腺激素，誘發(fā)排卵。國內(nèi)文獻(xiàn)報道CC存在排卵率高，妊娠率低的缺點，因其具有雌激素活性和抗雌激素雙重作用，可使宮頸黏液分泌減少，黏稠度增加，不利于精子生存與穿透，抑制子宮內(nèi)膜的發(fā)育，影響子宮內(nèi)膜容受性，干擾胚胎著床[10-11]。并且容易造成先兆流產(chǎn)，增加多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

PCOS中醫(yī)學(xué)屬于“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“癓瘕”等病證范疇，認(rèn)為病因病機主要為腎虛，痰濕，肝郁化火，氣滯血瘀，導(dǎo)致腎氣不足，沖任失資，氣血失調(diào)，經(jīng)絡(luò)不暢，痰濕脂膜積聚，血海蓄溢失常所致。PCOS不孕癥表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，本虛者腎虛偏陽虛，標(biāo)實者痰濕蘊阻。所以腎虛痰濕是本病的主要證型[12]。治療的重點在于補腎化痰為主，佐以健脾祛瘀，養(yǎng)陰清熱，同時補腎調(diào)氣血以促發(fā)排卵。陳婕等研究認(rèn)為，單純使用中藥治療PCOS不孕癥，可以有效改善患者生殖功能，提高周期臨床妊娠率，但存在療程長，見效慢，依從性差等不足[13]。李楠等通過檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(CBM)、Wan Fang等數(shù)據(jù)庫，收集2010～2015年間國內(nèi)有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS不孕癥RCT文獻(xiàn)，經(jīng)篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有12篇文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS不孕癥在改善患者H-P-O軸調(diào)節(jié)功能，糾正內(nèi)分泌失調(diào)，促進(jìn)排卵率，提高妊娠率等方面，效果明顯優(yōu)于單純中藥治療和西醫(yī)治療[14]。

本研究采用克羅米芬聯(lián)合補腎化痰促排卵湯治療PCOS 不孕癥，其中促排卵湯方劑15味中藥配伍，共奏補腎化痰、健脾祛濕，活血化瘀，養(yǎng)陰清熱之功效，有利于改善患者H-P-O軸雌激素水平與卵巢功能，調(diào)節(jié)生殖活動，提高妊娠率，同時可有效減少CC所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，治療后觀察組患者排卵率、妊娠率、顯效率及總有效率均明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者治療后FSH、LH、E2等性激素水平均有明顯改善，觀察組FSH、LH、T檢測水平均低于對照組，而血清E2高于對照組，組間比較差異具有顯著性(P<0.05)，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道基本一致[15-17]，表明中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS不孕癥療效顯著，可有效改善患者體內(nèi)性激素水平，緩解臨床癥狀，促進(jìn)排卵，提高妊娠率。