趙 慶

(菏澤市定陶區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 菏澤 274100)

腦外傷是指在外力的作用下，患者頭部發(fā)生的肉眼可見的實質(zhì)性損害，是導(dǎo)致顱內(nèi)組織損傷最常見的原因[1]。去骨板減壓術(shù)是治療腦外傷的主要方式，隨著其在臨床的大范圍應(yīng)用，也出現(xiàn)了越來越多的顱骨缺損病例，故顱骨修補(bǔ)手術(shù)也成為腦外傷患者治療過程中的重要環(huán)節(jié)[2]。本研究通過比較早期顱骨修補(bǔ)手術(shù)和常規(guī)時間顱骨修補(bǔ)手術(shù)對腦外傷患者治療效果、日常生活能力及運(yùn)動功能的影響，以探討腦外傷患者更為合適的治療方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年8月～2017年7月收治的166例腦外傷患者根據(jù)就診順序進(jìn)行分組，奇數(shù)的83例為甲組，偶數(shù)的83例為乙組。甲組男49例，女34例，年齡25～69歲，平均(48.19±11.37)歲，受傷原因為車禍46例，高處跌落31例，擊打所致6例，顱骨缺損直徑3.2～9.5 cm，平均(5.08±1.22)cm，入院時GCS評分3～8分，平均(4.89±0.74)分。乙組男50例，女33例，年齡28～67歲，平均(47.56±11.02)歲，受傷原因為車禍48例，高處跌落30例，擊打所致5例，顱骨缺損直徑3.1～9.2 cm，平均(5.03±1.09)cm，入院時GCS評分3～8分，平均(4.92±0.75)分。所有患者均根據(jù)外傷史結(jié)合CT檢查確診，排除合并顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)感染、手術(shù)區(qū)皮膚病變、腦積水、嚴(yán)重心血管和肝腎功能障礙、既往腦卒中等神經(jīng)疾病、嚴(yán)重精神疾病及惡性腫瘤者，本方案取得患者及其家屬同意，并通過醫(yī)院倫理委員會審批。兩組年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組圍術(shù)期基礎(chǔ)治療措施相同，包括吸氧、抗感染、腦保護(hù)、營養(yǎng)支持等，并先給予去骨瓣減壓術(shù)。甲組行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)，即去骨瓣減壓術(shù)后2個月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，乙組則按常規(guī)于去骨瓣減壓術(shù)后3～6個月行顱骨修補(bǔ)術(shù)。具體操如下：對患者實行氣管插管全身麻醉，按常規(guī)操作消毒、滅菌、貼膜，確認(rèn)雙極電凝及吸引器無異常，在原有手術(shù)切口的位置再作切口，并逐層切開頭皮直至骨膜，常規(guī)放置頭皮夾，實行電凝止血，剝離皮瓣并翻開，對顳肌和硬腦膜進(jìn)行分離，使骨窗外緣暴露2 cm，再次止血，取預(yù)制好的一次性鈦網(wǎng)一塊，妥善對骨窗進(jìn)行覆蓋，顳肌下放置鈦板，配套鈦釘妥善固定，碘伏、生理鹽水依次沖洗鈦板，沖洗結(jié)束確認(rèn)徹底止血后，皮下放置14號硅膠引流管，從切口旁引出并固定，依次縫合頭皮。

1.3觀察指標(biāo)：兩組患者的治療效果及治療前和治療后3個月日常生活能力和運(yùn)動功能評分。治療效果判定的時間為手術(shù)3個月后，判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：①治愈：患者意識清楚，神經(jīng)功能正常，影像檢查示腦損傷完全恢復(fù)；②有效：患者意識清楚，偶有頭暈頭痛癥狀，影像檢查結(jié)果正常，日常生活能自理；③無效：患者存在嚴(yán)重的運(yùn)動和智力障礙，影像檢查示局部腦室擴(kuò)大或腦組織退行性改變，日常生活需借助他人?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。日常生活能力采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評價[4]，總分100分，得分越高代表日常生活能力越好。運(yùn)動功能采用Fugl-Meyer評分進(jìn)行評價[5]，總分100分，得分越高代表運(yùn)動功能越好。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果比較：與乙組相比較，甲組治療的總有效率明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前治療后Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評分比較：兩組治療前Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評分均無明顯差別。治療后與乙組比較，甲組Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評分均明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1兩組治療效果比較[例(%)]

組別例數(shù)治愈有效無效總有效甲組8349(59.04)31(37.35)3(3.61)80(96.39)乙組8342(50.60)29(34.94)12(14.46)71(85.54)χ2值5.94P值<0.05

組別Barthel指數(shù) 治療前 治療后 Fugl-Meyer評分 治療前 治療后 甲組35.89±11.2571.68±11.6645.41±12.8173.58±12.52乙組36.17±12.3665.28±12.5746.29±13.3465.91±13.06t值0.152 623.400 70.433 483.862 3P值>0.05<0.05>0.05<0.05

3 討論

腦外傷多是由于外力劇烈撞擊所致，致病因素以車禍、高處跌落及重物砸傷為多見，常伴有腦組織及顱內(nèi)血管的損傷[6]。去骨瓣減壓術(shù)是治療腦外傷的常用方式，可有效降低顱內(nèi)壓，并改善患者生活質(zhì)量。但去骨瓣減壓術(shù)后，骨瓣的支撐作用喪失，顱骨容易發(fā)生大面積的缺損，顱內(nèi)組織及血管失去顱骨的保護(hù)，腦血液循環(huán)發(fā)生紊亂，血流阻力及血管損傷增加，進(jìn)一步引起腦組織的缺血性壞死，在誘發(fā)神經(jīng)功能障礙的同時，還可導(dǎo)致腦生理結(jié)構(gòu)的改變，引起顱內(nèi)容物移位而誘發(fā)腦室變形，造成腦組織的不可逆性損害。因此，對于腦外傷患者經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)治療后需及時采取有效的修補(bǔ)手術(shù)，以保護(hù)腦組織，從而改善預(yù)后。

顱骨修補(bǔ)術(shù)具有整形和保護(hù)雙重作用，以往多主張在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個月進(jìn)行。但隨著研究的不斷深入，也有觀點認(rèn)為顱骨缺損時間越長，發(fā)生顱骨缺損綜合征及繼發(fā)性腦損傷的風(fēng)險越大[7]，故建議早期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。本組資料中，甲組患者實施早期顱骨修補(bǔ)手術(shù)，乙組患者按常規(guī)時間行顱骨修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)比較顯示，以甲組患者治療的總有效率及治療后Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。早期顱骨修補(bǔ)手術(shù)可使顱內(nèi)組織及時得到保護(hù)，并能幫助患者盡早排除顱內(nèi)的大氣壓，從而減輕對顱內(nèi)神經(jīng)的壓迫作用，防止神經(jīng)損傷的進(jìn)一步加重。同時早期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)手術(shù)還能使紊亂的血液循環(huán)得到糾正，從而改善顱內(nèi)的組織缺血、缺氧狀態(tài)，有利于腦功能的及時恢復(fù)，故治療效果更好。

在實施早期顱骨修補(bǔ)手術(shù)的過程中，筆者體會如下：①術(shù)中的每一步操作均應(yīng)嚴(yán)格按照無菌手術(shù)的操作要求進(jìn)行，并做好止血和抗感染處理；②有效分離硬腦膜，防止硬腦膜損傷和腦脊液的積存；③在放置鈦網(wǎng)時盡量做到輕柔，并妥善進(jìn)行固定，以防止鈦網(wǎng)滑動而造成顱內(nèi)組織的損傷；④引流管放置時需避開鈦網(wǎng)，并妥善包扎，定期做好維護(hù)，以防止感染等情況的發(fā)生。

綜上所述，早期顱骨修補(bǔ)手術(shù)能有效提高腦外傷患者的治療效果，并改善預(yù)后，值得在臨床推廣應(yīng)用。