朱曉娜，李天浩，郭 珍，許 紅，楊志宏

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

重癥急性腦血管病是指危及患者生命的腦血管病，常由于患者的腦組織出現(xiàn)缺血和缺氧而造成腦細胞的水腫和顱內(nèi)壓升高及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等情況[1]，臨床主要表現(xiàn)為突然喪失意識，并在短時間內(nèi)進入深度昏迷狀態(tài)，同時伴有顱內(nèi)壓增髙的癥狀及體征，部分患者可發(fā)生腦疝而導(dǎo)致呼吸功能障礙，是目前導(dǎo)致人類死亡的三大重要疾病之一[2]。由于該病發(fā)病急驟、病情變化快，特別是合并嚴重的肺部感染時，會出現(xiàn)痰液堵塞呼吸道、嗆咳誤吸及心跳呼吸驟停的風(fēng)險，致殘率與病死率極大。對于急性重癥腦血管病采取合理有效的診療措施是降低死亡率的關(guān)鍵。我科2010年3月～2016年3月對危及生命的重癥腦血管病患者給予早期氣管切開術(shù)，明顯降低了死亡率，同時提高了GCS評分、降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，對于獲得的臨床資料進行回顧性研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究對象均來自2013年2月～2016年10月在我院腦病四科住院的重癥腦血管病患者，共52例，根據(jù)患者家屬意愿分為愿意接受早期氣管切開術(shù)組(治療組)和拒絕早期氣管切開術(shù)組(對照組)。納入標準：①所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實腦出血或腦梗死，符合1996年全國腦血管病會議制定的腦血管病診斷標準[3]；②年齡≥18歲；③發(fā)病時間<24 h；④既往無腦血管病史；⑤家屬拒絕外科手術(shù)治療。排除標準：①顱內(nèi)感染性、占位性疾病及晚期帕金森綜合征患者；②年齡<18歲；③既往神經(jīng)系統(tǒng)病變遺留嚴重后遺癥；④顱腦外傷；⑤合并其他系統(tǒng)惡性疾??；⑥合并有嚴重心、肝、腎等重要臟器功能衰竭。治療組22例，其中男14例，女8例，平均年齡(72.4±8.1)歲；對照組30例，其中男18例，女12例，平均年齡(74.3±7.7)歲。兩組患者間年齡、性別、病種構(gòu)成比、合并癥及入院時GCS、NIHSS評分等方面數(shù)據(jù)進行分析比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：兩組患者于治療前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖及頭顱影像學(xué)等檢查及GCS評分測定，符合重癥腦血管病的診斷標準且無明顯禁忌證。兩組均給予常規(guī)的脫水降顱壓、腦組織保護、防治并發(fā)癥等內(nèi)科保守治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予24 h內(nèi)早期氣管切開術(shù)[4]，對照組24 h后行氣管切開術(shù)。早期氣管切開術(shù)指征：符合重癥腦血管疾病的診斷標準，且有下列之一項者即可氣管切開：①發(fā)病2～6 h內(nèi)意識障礙嚴重昏迷者；②發(fā)病后短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸表淺、鼾式呼吸、呼吸道分泌物較多者；③腦干出血量>8～10 ml者；④心電監(jiān)護示指脈氧<93%者；⑤動脈血氣分析示PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)者；⑥病情處于急性期，合并有呼吸系統(tǒng)感染，痰液量多黏稠者；⑦反應(yīng)性肺水腫。

1.3療效評定：①死亡率：以患者發(fā)病后3個月或3個月內(nèi)死亡為觀察終點，統(tǒng)計分析兩組患者發(fā)病后1周、2周及3月的死亡率；死亡率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%。②GCS評分：對兩組患者治療前進行GCS評分，治療3個月后存活患者再次進行GCS評分，對比治療前后獲得的數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析。③并發(fā)癥：主要包括肺部感染、腎功能衰竭、心力衰竭、上消化道出血及電解質(zhì)紊亂，對兩組患者中發(fā)生以上并發(fā)癥的病例數(shù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1兩組患者發(fā)病后1周、2周及3個月時對其死亡率進行比較：治療組死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組患者病死率的比較[例(%)]

組別例數(shù)1周2周3個月治療組224(18.2)①5(22.7)①6(27.3)①對照組309 (30.0)12(40.0)15(50.0)

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2兩組患者治療前及治療后3個月時對其進行GCS評分進行比較：對照組治療后GCS評分較前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組GCS評分較前明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組GCS評分增加值相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3并發(fā)癥的比較：兩組患者在治療過程均有肺部感染、腎功能衰竭、心力衰竭、上消化道出血及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，治療組并發(fā)癥發(fā)生率為36.36%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為 73.33%，對其治療3個月內(nèi)的并發(fā)癥情況進行經(jīng)χ2檢驗統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)治療組發(fā)生并發(fā)癥的病例數(shù)明顯低于對照組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)治療前治療后增加值治療組226.71±1.6711.24±3.13①②4.37±2.63①對照組306.63±1.768.96±3.37②2.26±2.28

注：與對照組比較，①P<0.05；與治療前比較，②P<0.05

表3兩組患者并發(fā)癥的比較[例(%)]

組別例數(shù)肺部感染腎功能衰竭心力衰竭上消化道出血電解質(zhì)紊亂發(fā)生并發(fā)癥治療組223(13.63)①2(9.09)①1(4.55)①0①2(9.09)①8(36.36)①對照組307(23.33)4(13.33)3(1.00)2(6.60)6(2.00)22(73.33)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

腦出血和腦梗死是臨床常見腦血管病，重癥腦血管病的致殘、致死率極高[5]。重癥腦血管病患者大多存在嚴重的意識障礙，咽反射和咳嗽反射減弱或消失，有誤吸的風(fēng)險，容易合并肺部感染以及呼吸衰竭等，建立人工氣道變得尤為重要[6]。通過22例我科重癥腦血管病患者行早期氣管切開術(shù)，另以 30 例行非早期氣管切開術(shù)患者作為對照，結(jié)果顯示，兩組患者發(fā)病后1周、2周及3個月時對其死亡率進行比較，發(fā)現(xiàn)治療組死亡率明顯低對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明早期氣管切開可明顯降低重癥腦血管病患者的死亡率；對治療組及對照組分別行GCS評分進行比較，發(fā)現(xiàn)對照組治療后GCS評分較前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組GCS評分較前明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組GCS評分增加值相比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明早期氣管切開能有效提高患者生活質(zhì)量。對兩組治療后3個月并發(fā)癥的發(fā)生作統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)治療組發(fā)生并發(fā)癥的病例數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明其可有效降低重癥腦血管患者并發(fā)癥的可能。重癥腦血管病屬于危重急癥，病灶可直接造成損傷中樞神經(jīng)的損傷，影響呼吸中樞，呼吸道內(nèi)分泌物不能及時排出，氣體交換出現(xiàn)問題，通氣量受影響，會進一步加重患者的病情，從而進入惡性循環(huán)[7]。氣管切開有減小氣道阻力、方便管理、減少長期氣管插管并發(fā)癥等許多優(yōu)點，能有效地清除氣道分泌物，減少呼吸道死腔，增加吸氧濃度，解決呼吸障礙，也可改善全身狀況;氣管套管保留吞咽功能，以加強營養(yǎng)，提高患者耐受程度；另外，氣管切開感覺舒適更佳，可改善交流能力，加快患者的好轉(zhuǎn)進程，為早期脫離呼吸機和縮短住院時間打下基礎(chǔ)[8]。氣管切開是維持呼吸道阻塞患者的主要急救措施之一，可以減少呼吸道死腔，提高肺泡氣體的有效交換率，是提高治愈率的有效方法[9]。早期行氣管切開術(shù)可有效減輕患者腦水腫并降低呼吸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。

綜上所述，對于重癥腦血管疾病患者，由于其病情危重，加之患者出現(xiàn)意識障礙及吞咽咳嗽反射消失或減弱，此時如果在給予常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予早期氣管切開術(shù)，建立人工氣道，保持呼吸道通暢是挽救患者生命的關(guān)鍵[12]。早期氣管切開是維持呼吸道阻塞患者的主要而有效的急救措施之一，不但能改善患者的呼吸系統(tǒng)癥狀，還可控制腦血管疾病本身的進展，從而防止呼吸問題影響腦血管疾病，以保證患者度過腦水腫高峰期，提高生存率。本研究各項數(shù)據(jù)同時證明，早期氣管切開術(shù)可以有效降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，同時可以明顯提高患者的GCS評分。