梁 妍

(廣東省湛江中心人民醫(yī)院心內(nèi)一科，廣東 湛江 524000)

慢性心力衰竭(CHF)是常見的心血管疾病，見于多種慢性心臟疾病終末階段，在體循環(huán)及肺循環(huán)瘀血情況下，以進行性運動功能下降、心室收縮、舒張功能不全及心室重構(gòu)等為主要病理改變，具有較高的死亡率，其5年病死率約為50%[1]。隨著我國老齡化社會來臨，心力衰竭的發(fā)生率逐漸升高，如何提高此類患者的生存質(zhì)量已成為全球性醫(yī)學(xué)問題。目前認(rèn)為，炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激失衡、內(nèi)皮功能障礙等因素均與本病關(guān)系密切。治療上，目前主張ACEI制劑、利尿劑、β-受體阻斷劑、血管擴張劑、正性肌力藥等藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案，在改善心室重構(gòu)及心功能方面發(fā)揮著重要作用，但效果較局限[2]。CHF患者心肌細(xì)胞存在能量代謝障礙，曲美他嗪可調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝，促進心臟功能修復(fù)，因此，筆者在本文中探討聯(lián)合曲美他嗪治療的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2015年8月～2017年6月因CHF于我院就診的80例患者納入研究，按隨機數(shù)據(jù)表法分組。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：長期存在胸悶氣喘，活動后加重，呼吸困難，LVEF<40%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診CHF，且均與患者溝通，患者知曉風(fēng)險并同意參與者；②經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會審核并批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在心絞痛、心肌梗死等急性心血管事件者；②凝血及肝腎功能障礙者。對照組男23例，女17例，年齡46～75歲，平均(65.46±6.19)歲。病程1～12年，平均(4.82±1.27)年。心功能分級(NYHA分級)：Ⅱ級27例，Ⅲ級13例。基礎(chǔ)疾?。焊哐獕盒孕呐K病13例，缺血性心肌病20例，擴張型心肌病7例。觀察組男21例，女19例，年齡(44～74)歲，平均(66.07±6.35)歲。病程1～11年，平均(4.68±1.21)年。NYHA分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級13例?；A(chǔ)疾病：高血壓性心臟病14例，缺血性心肌病21例，擴張型心肌病5例。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：均給予常規(guī)治療，包括血管擴張劑、調(diào)脂藥、ACEI制劑、β-受體阻斷劑，用以維持水、電解質(zhì)平衡，合并感染時給予抗感染治療。對照組聯(lián)合利尿劑，螺內(nèi)酯 (杭州民生制藥，20 mg/片，批號20150419)口服，20 mg，2次/d；呋塞米 (廣州三才石極藥業(yè)，20 mg/片，批號20150324)口服，20 mg，1次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合曲美他嗪(瑞陽制藥，20 mg/片，批號20150408) 口服，20 mg，3次/d。兩組均治療3個月。監(jiān)測電解質(zhì)水平，進而調(diào)整利尿藥物劑量。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)改善情況。清晨空腹采集肘靜脈血，hs-CRP用ELISA法檢測；NT-proBNP用免疫熒光法；雙抗夾心法檢測血清cTnI，使用芬蘭Oiron公司提供試劑盒。②比較兩組每搏輸出量(SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心功能情況，比較兩組6分鐘步行距離(6MWD)改善情況：SV、LVEF由我院彩超室檢測完成；③比較臨床療效差異。顯效：癥狀體征消失或大部分消失，心功能改善≥2級；有效：癥狀體征改善，心功能改善1級；無效：癥狀體征及心功能無改善，或加重[4]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組hs-CRP及6MWD比較：兩組治療前hs-CRP及6MWD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后患者h(yuǎn)s-CRP降低，6MWD提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組hs-CRP更低，6MWD更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù)hs-CRP(mg/L) 治療前 治療后 6MWD(m) 治療前 治療后 對照組4029.76±4.6420.52±3.62①280.64±29.4341.71±7.69①觀察組4029.57±4.7214.41±2.47①②279.46±28.98 25.36±5.04①②t值0.47826.2870.59123.189P值>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.2兩組心功能比較：兩組患者治療前心功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者LVEF、SV升高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組上述指標(biāo)較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3兩組NT-proBNP及cTnI比較：兩組治療前各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組NT-proBNP及cTnI降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組上述指標(biāo)水平較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

組別LVEF(%) 治療前 治療后 SV(ml) 治療前 治療后 對照組37.31±3.4640.86±4.73①47.69±4.6251.81±4.49①觀察組37.25±3.5344.08±3.59①②47.86±4.5954.03±3.24①②t值0.5077.2920.6129.549P值>0.05>0.05>0.05>0.05

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

組別例數(shù)NT-proBNP(pg/ml) 治療前 治療后 cTnI(ng/ml) 治療前 治療后 對照組404 671.76±216.342 319.34±163.62①3.24±0.471.91±0.29①觀察組404 649.38±214.721 973.62±142.17①②3.29±0.431.26±0.15①②t值0.51717.4820.49226.374P值>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.4兩組臨床療效比較：觀察組總有效率95.00%(38/40)，高于對照組的77.50%(31/40)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.165，P<0.05)。詳見表4。

表4兩組臨床療效比較[例(%)]

組別例數(shù)顯效有效無效總有效對照組4011(27.50)20(50.00)9(22.50)31(77.50)觀察組4014(35.00)24(60.00)2(5.00)38(95.00)

3 討論

CHF是臨床常見的心血管疾病，見于高血壓、風(fēng)濕性心臟病等多種慢性心臟疾病的終末階段，發(fā)病率在0.7%～1.0%[5]。本病病機復(fù)雜，目前認(rèn)為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮、交感神經(jīng)系統(tǒng)等因素引起神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，可加速血管內(nèi)皮功能損傷、心肌細(xì)胞外基質(zhì)纖維化、心室重構(gòu)，而隨著心肌細(xì)胞損傷及重構(gòu)日漸加重，又可加重機體神經(jīng)內(nèi)分泌障礙，提高神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平，增大治療難度[6-7]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，心肌細(xì)胞存在能量代謝障礙，劉永建提出改善患者的心肌能量代謝對于保護心肌細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)有重要意義[8]。

螺內(nèi)酯和呋塞米均是常見的利尿制劑。其中螺內(nèi)酯有保鉀排鈉作用，可減輕心臟負(fù)荷，且可緩解心室重構(gòu)，因此是降低CHF患者死亡率的有效藥物；呋塞米是常用的袢利尿劑，利尿效果強，具有排鈉、排鉀功效，可降低肺部的毛細(xì)血管通透性。螺內(nèi)酯與呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，可有效改善容量負(fù)荷[9]。目前心功能損傷相關(guān)研究多忽略了心肌能量代謝，而多從血流動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌等方面進行干預(yù)。心力衰竭時心肌細(xì)胞無氧代謝增強，能量合成不足，可對心功能造成進一步損傷[10]。曲美他嗪可使無氧代謝狀態(tài)下的心肌細(xì)胞恢復(fù)有氧代謝，產(chǎn)生更多能量，從而改善心臟功能。

心力衰竭患者心臟容量負(fù)荷增加，心室順應(yīng)性降低，心肌處于缺氧缺血狀態(tài)，心室肌BNP基因表達(dá)激活以實現(xiàn)心功能代償。NT-proBNP敏感性優(yōu)于BNP，是BNP的前體，有研究指出，其在評價心功能方面有較高的價值，并且與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11]。cTnI分布于心肌組織中，當(dāng)心肌細(xì)胞受損后可大量釋放，導(dǎo)致其水平顯著提高，與此類患者的心肌細(xì)胞損傷程度及心室重構(gòu)關(guān)系密切。炎性反應(yīng)在心力衰竭的發(fā)生及發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，hs-CRP敏感性優(yōu)于CRP，炎性反應(yīng)時可顯著升高，是冠心病的獨立危險因素之一。hs-CRP在機體炎性反應(yīng)及免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)調(diào)解中發(fā)揮著重要作用，可促進中性粒細(xì)胞聚集，加速自由基堆積，促進IL-6等炎性反應(yīng)因子的分泌。炎性反應(yīng)因子升高還可損傷線粒體，誘發(fā)心力衰竭。hs-CRP還可損傷血管內(nèi)皮功能，活化血小板功能，誘發(fā)高凝狀態(tài)，促進血栓形成，是影響疾病發(fā)展及預(yù)后的重要因素[8]。

觀察組聯(lián)合曲美他嗪治療后，觀察組患者cTnI、NT-proBNP、hs-CRP等指標(biāo)水平低于對照組，提示曲美他嗪的應(yīng)用可有效減輕心肌細(xì)胞損傷。治療后，兩組患者SV、LVEF、6MWD等指標(biāo)均改善，觀察組改善更顯著。臨床療效方面，觀察組總有效率95.00%，高于對照組的77.50%，提示了其顯著療效。筆者認(rèn)為曲美他嗪可有效改善心肌細(xì)胞能量代謝，促進自由基代謝，進而改善炎性反應(yīng)，從而達(dá)到減輕心肌細(xì)胞損傷的目的，這很可能是其取得顯著療效的關(guān)鍵所在。

綜上所述，筆者認(rèn)為呋塞米、螺內(nèi)酯聯(lián)合曲美他嗪治療CHF效果顯著，值得推廣。