劉永志，陳 劍，劉 建，郭昆亮，王 嘯

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院心胸外科，安徽 安慶 246003)

隨著胸腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展及推廣，Tubeless VATS技術(shù)(無(wú)插管胸腔鏡技術(shù))理念的提出，使得胸外科ERAS(加速康復(fù)外科)理念得以進(jìn)一步提升。如何使更多的患者以最小的創(chuàng)傷、最少的痛苦、最快的時(shí)間康復(fù)出院，一直是胸外科醫(yī)生努力的方向[1-4]。我科自2017年6月～2017年11月，應(yīng)用Tubeless VATS技術(shù)治療自發(fā)性氣胸6例，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本組患者共6例，男5例，女1例，年齡16～24歲，平均17.7歲，BMI<25，均無(wú)外傷、肺部感染及其他基礎(chǔ)疾病史。麻醉ASA評(píng)級(jí)Ⅰ級(jí)，術(shù)前行胸片或CT證實(shí)單側(cè)氣胸，肺壓縮40%以上，非包裹性氣胸，其中左側(cè)氣胸4例，右側(cè)氣胸2例，均為首次發(fā)作。其中術(shù)前行胸腔閉式引術(shù)3例。圍手術(shù)期均未插導(dǎo)尿管。

1.2麻醉方法：全身靜脈麻醉，使用少量或不使用肌松藥，非氣管插管，使用喉罩或口咽通氣道，適當(dāng)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，保留患者自主呼吸[5]；監(jiān)測(cè)心電變化、氧飽和度、PCO2、精確監(jiān)測(cè)麻醉深度；麻醉腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在40～60范圍[6]；非氣管插管側(cè)臥位術(shù)中氣道分泌物處理；備單腔氣管插管及支氣管阻塞器或雙腔氣管插管[7]。

1.3手術(shù)方式：麻醉滿意后，90°健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾固定，取患側(cè)腋前線或腋中線第4肋間行1%利多卡因+0.375%羅哌卡因10 ml自切口至胸膜局部浸潤(rùn)麻醉，切2.0～2.5 cm小口進(jìn)胸，置入切口保護(hù)套，待人工氣胸形成，肺萎陷后卵圓鉗夾住7號(hào)頭皮針，助手推注1%利多卡因10 ml行肺臟層胸膜表面麻醉，見(jiàn)圖1，輕輕牽拉肺葉，給予1%利多卡因+0.375%羅哌卡因10 ml行左側(cè)或右側(cè)迷走神經(jīng)干阻滯及第3～7肋間神經(jīng)干阻滯[7-9]。見(jiàn)圖2～3。探查病變均為肺大皰破裂所致，距離病變基底部1cmECR60B或ECR60D套管狀奈維切割閉合肺組織。試水膨肺無(wú)漏氣，預(yù)留16號(hào)一次性多側(cè)孔導(dǎo)尿管，關(guān)閉切口，體位擺正，囑麻醉師面罩加壓膨肺，導(dǎo)尿管置入水盆“輪胎試驗(yàn)”無(wú)氣泡逸出拔除導(dǎo)尿管。術(shù)前行胸腔閉式引流者，通過(guò)原胸引管排氣，滿意后拔除胸引管。

1.4術(shù)后管理：術(shù)后蘇醒時(shí)間以喚醒睜眼為準(zhǔn)，拔除喉罩或口咽通氣道，送回病房。根據(jù)自主可視疼痛評(píng)級(jí)(VAS)，評(píng)價(jià)患者術(shù)后4 h、8 h、24 h、48 h疼痛情況，VAS評(píng)級(jí)4級(jí)以上予以止痛處理；了解患者有無(wú)聲嘶、嗆咳、尿潴留；術(shù)后4 h有無(wú)惡心、嘔吐，恢復(fù)進(jìn)食，囑下床活動(dòng)。手術(shù)當(dāng)日行胸片或胸水彩超檢查，了解有無(wú)氣胸及胸腔積液，對(duì)側(cè)有無(wú)氣胸、肺部感染等，根據(jù)具體情況處理。出院前復(fù)查胸部CT殘腔<20%可以出院。

圖1 肺表面噴灑麻醉

圖2 右側(cè)迷走神經(jīng)干阻滯前、后

圖3 左側(cè)迷走神經(jīng)干阻滯前、后

2 結(jié)果

本組6例均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)插管，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，均在單孔胸腔鏡下完成手術(shù)。術(shù)中肺萎陷良好，手術(shù)暴露良好。術(shù)中僅1例牽拉肺葉準(zhǔn)備暴露迷走神經(jīng)干時(shí)出現(xiàn)嗆咳，遂停止外科操作，麻醉師臨時(shí)靜脈推注少量丙泊酚后順利完成手術(shù)；手術(shù)時(shí)間40～80 min，平均57.5 min；術(shù)后蘇醒時(shí)間5～22 min,平均11.7 min；均無(wú)聲嘶、嗆咳、咽部疼痛、尿潴留；術(shù)后均無(wú)惡心、嘔吐，術(shù)后4 h恢復(fù)進(jìn)食，下床活動(dòng)。其中1例手術(shù)后當(dāng)日復(fù)查胸片，肺壓縮約50%，予以吸氧對(duì)癥處理，第2天再次復(fù)查胸片肺壓縮40%左右，出院前殘腔約20%左右。余殘腔均小于10%；對(duì)側(cè)均無(wú)氣胸、肺部感染，少量胸腔積液均不需行胸水穿刺術(shù)。術(shù)后4 h、8 h、24 h、48 h VAS評(píng)級(jí)均在3級(jí)以下，無(wú)需止痛特殊處理；出院前及出院1個(gè)月后復(fù)查胸部CT肺復(fù)張良好，無(wú)氣胸復(fù)發(fā)。住院時(shí)間4～6 d，平均4.5 d，術(shù)后2～5 d出院，平均3.2 d。

3 討論

Tubeless VATS技術(shù)理念是微創(chuàng)外科發(fā)展水平提高的體現(xiàn)，其宗旨是簡(jiǎn)化規(guī)范流程，以最小的心理、生理創(chuàng)傷，讓患者快速康復(fù)，縮短平均住院日，節(jié)約醫(yī)療資源，符合ERAS理念[3-4，8]。Tubeless VATS技術(shù)理念不僅是胸外科微創(chuàng)，還包括麻醉的微創(chuàng)，圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理等多個(gè)環(huán)節(jié)。目前Tubeless VATS技術(shù)已經(jīng)不僅應(yīng)用于自發(fā)性氣胸、肺大皰切除、肺楔形切除、縱隔腫瘤切除手術(shù)等步驟較為簡(jiǎn)單、操作時(shí)間短的手術(shù)，而且已經(jīng)應(yīng)用于肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)、支氣管袖式切除術(shù)、氣管腫瘤切除及重建手術(shù)等步驟復(fù)雜、操作時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)[8-9]。 Tubeless VATS技術(shù)內(nèi)容形式體現(xiàn)為術(shù)前不需要插導(dǎo)尿管、麻醉不需要插氣管插管。采用口咽通氣道、喉罩等方式保留自主呼吸，使用少量或者不使用肌松藥的適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的全身靜脈麻醉，結(jié)合術(shù)者術(shù)中切口皮膚局部浸潤(rùn)麻醉、肺臟層胸膜噴灑表面麻醉、胸內(nèi)迷走神經(jīng)干局部浸潤(rùn)阻滯、確切的肋間神經(jīng)阻滯、確切止血、確保殘肺不漏氣、胸腔排氣良好而不需要放置胸腔引流管[10]。

初步開(kāi)展Tubeless VATS技術(shù)，筆者體會(huì)：嚴(yán)格篩選患者及病種是該項(xiàng)技術(shù)成功完成、逐步推廣的關(guān)鍵。本組病例選擇遵循以下標(biāo)準(zhǔn):①選擇年輕且無(wú)基礎(chǔ)疾病患者；麻醉ASA評(píng)級(jí)Ⅰ級(jí)；②BMI<25;術(shù)前麻醉科會(huì)診排除困難氣道、氣道分泌物較多等情況；③病種簡(jiǎn)單，均為首發(fā)自發(fā)性氣胸，且均為單側(cè)，無(wú)明顯肺部感染病史；④預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較短，步驟簡(jiǎn)單；⑤預(yù)計(jì)術(shù)中出血較少；⑥預(yù)計(jì)術(shù)后術(shù)側(cè)肺無(wú)明顯漏氣；⑦凝血功能正常；⑧心肺肝腎功無(wú)明顯禁忌。

本組病例術(shù)前均不插導(dǎo)尿管，術(shù)后患者均未出現(xiàn)尿痛、尿頻、血尿、小腹疼痛等尿路不適癥狀，亦未出現(xiàn)尿潴留、再次插管情況。筆者體會(huì)：插導(dǎo)尿管難免會(huì)造成尿路損傷、術(shù)后疼痛等不適，本組病例手術(shù)時(shí)間均較短，術(shù)前患者禁食水超過(guò)6 h以上，麻醉前囑患者排盡小便，手術(shù)時(shí)間短、麻醉使用肌松藥較少或者未使用肌松藥，術(shù)中出血少，補(bǔ)液量較少，術(shù)中尿量不會(huì)太多，術(shù)后很快恢復(fù)排尿功能，出現(xiàn)膀胱破裂可能性更小，不插導(dǎo)尿管是完全可行的，能最大限度減少術(shù)后患者尿道不適、減少尿路感染機(jī)會(huì)。

Tubeless VATS技術(shù)對(duì)麻醉要求較高，需要麻醉師具有豐富氣道管理經(jīng)驗(yàn)、需要精確監(jiān)測(cè)麻醉深度、SpO2、PaCO2、非插管側(cè)臥位術(shù)中氣道分泌物處理、側(cè)臥位氣管插管等技術(shù)，以備術(shù)中緊急情況。對(duì)手術(shù)者要求也較高，需術(shù)中進(jìn)行麻醉操作：切口使用1%利多卡因+0.375%羅哌卡因10 ml局部浸潤(rùn)麻醉；進(jìn)胸后行1%利多卡因10 ml表面麻醉；1%利多卡因+0.375%羅哌卡因10 ml分別行胸內(nèi)迷走神經(jīng)干阻滯、3～7肋間神經(jīng)根阻滯；本組病例麻醉均較佳，麻醉腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在40～60范圍，僅1例進(jìn)胸后肺臟層胸膜表面噴灑麻醉不到位，牽拉肺葉準(zhǔn)備暴露胸內(nèi)迷走神經(jīng)干時(shí)，患者發(fā)生嗆咳，遂停止外科操作，麻醉師臨時(shí)靜脈推注少量丙泊酚、利多卡因再次噴灑肺臟層胸膜后，輕輕下壓肺葉，行胸內(nèi)迷走神經(jīng)干阻滯后，順利完成手術(shù)。術(shù)后蘇醒時(shí)間以喚醒睜眼為準(zhǔn)，本組病例蘇醒時(shí)間在5～22 min,平均11.7 min;術(shù)后均未發(fā)生吸入性肺部感染、對(duì)側(cè)氣胸、尿潴留等；術(shù)后均未出現(xiàn)嗆咳、聲嘶、咽部疼痛等不適。筆者體會(huì)：Tubeless VATS技術(shù)麻醉需要麻醉師及術(shù)者密切配合，麻醉師需監(jiān)測(cè)患者氧飽和度、PCO2及麻醉深度，保留患者自主呼吸，盡量避免手術(shù)關(guān)鍵時(shí)發(fā)生嗆咳，監(jiān)測(cè)麻醉深度，盡量控制在BIS40～60，避免麻醉太淺患者術(shù)中疼痛知曉、麻醉過(guò)深出現(xiàn)呼吸抑制，CO2潴留。術(shù)者需行確切的術(shù)中麻醉，尤其是行左側(cè)、右側(cè)迷走神經(jīng)干阻滯，對(duì)手術(shù)能否順利進(jìn)行，至關(guān)重要。迷走神經(jīng)干阻滯滿意后，術(shù)中發(fā)生嗆咳幾率較低。筆者的經(jīng)驗(yàn)是熟悉迷走神經(jīng)干解剖走向至關(guān)重要，右側(cè)迷走神經(jīng)干阻滯較簡(jiǎn)單，因解剖固定，右側(cè)迷走神經(jīng)干比較表淺，在奇靜脈弓上方食管氣管溝內(nèi)，卵圓鉗夾住7號(hào)靜脈注射針頭行1%利多卡因+0.375%羅哌卡因10 ml行右側(cè)迷走神經(jīng)干阻滯。注意勿損傷右側(cè)氣管及食管。左側(cè)迷走神經(jīng)干較深，變異較多，且有主動(dòng)脈弓阻擋，主動(dòng)脈弓上較多食管及頸部血管分支，術(shù)中在主動(dòng)脈弓上方左側(cè)頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間尋找左迷走神經(jīng)干，行左側(cè)迷走神經(jīng)干之前一定要回抽，切勿損傷動(dòng)脈及食管。肋間神經(jīng)根阻滯，筆者認(rèn)為對(duì)術(shù)后胸部疼痛的控制較為理想，以交感神經(jīng)干為標(biāo)志，在其前方尋找肋間神經(jīng)干，一般3～7肋間，第2肋間較高，術(shù)中操作較困難，第8肋間神經(jīng)過(guò)低亦不易操作。

本組病例術(shù)中探查均為Ⅰ型肺大皰破裂所致，行單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，術(shù)中操作均需輕柔，探查仔細(xì)，避免遺漏病變，造成術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)。距離病變基底部1 cm ECR60B或ECR60D套管狀奈維切割閉合肺組織。溫生理鹽水沖洗胸腔，囑麻醉師面罩加壓膨肺，肺切除粗糙面無(wú)明顯漏氣。筆者體會(huì)：①Tubeless VATS技術(shù)需要確切的殘肺不漏氣，不留置胸管；如出現(xiàn)漏氣，哪怕是少量的，也需要放置胸管，畢竟患者安全是第一位的；②術(shù)中使用管狀奈維，可以使肺漏氣情況明顯改善，本組病例試水膨肺均無(wú)明顯漏氣；③胸膜摩擦術(shù)，在Tubeless VATS技術(shù)理念上不提倡，應(yīng)盡量避免，胸膜摩擦增加了術(shù)后出血、胸腔積液風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)破壞了胸膜分泌的內(nèi)環(huán)境，增加患者機(jī)體損傷及胸痛；④不放置胸管，術(shù)后疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分均較低，術(shù)后下床早，出院快；⑤術(shù)中膨肺排氣很重要，其中1例患者出現(xiàn)膨肺排氣不確切，術(shù)后當(dāng)日復(fù)查胸片，肺壓縮約50%，患者無(wú)胸悶等不適，考慮術(shù)后膨肺排氣不足造成，而非殘肺粗糙面漏氣所致，予以吸氧對(duì)癥處理，第2天再次復(fù)查胸片肺壓縮40%左右，出院前殘腔約20%左右。出現(xiàn)此種情況原因分析如下：①因面罩加壓膨肺，壓力較小，不能有效排除胸腔內(nèi)殘氣；②切口臨時(shí)留置導(dǎo)尿管，沒(méi)剪側(cè)孔，進(jìn)行排氣，排氣效能不行；③切口臨時(shí)留置導(dǎo)尿管，胸腔內(nèi)扭曲打折，影響排氣；④麻醉師與術(shù)者排氣時(shí)配合不好，麻醉師松膨肺球囊時(shí)，術(shù)者未能及時(shí)夾住導(dǎo)尿管，造成氣體再次進(jìn)入胸腔，造成術(shù)后殘氣較多。針對(duì)Tubeless VATS術(shù)中排氣，筆者的經(jīng)驗(yàn)有兩種：①如在鎖骨中線第2肋間放置F8.5胸引管者，術(shù)中不要拔除，可以用來(lái)排氣，具體操作如下：先縫合切口，將患者體位擺正，囑麻醉師面罩加壓膨肺，這樣殘氣可以通過(guò)術(shù)前留置的胸管排出，直至胸引瓶?jī)?nèi)無(wú)氣泡逸出，拔除胸引管；本組2例使用此方法術(shù)后當(dāng)日胸片殘氣量較少，10%以下；②如術(shù)前未行胸腔閉式引流術(shù)，排氣可以通過(guò)預(yù)留多孔16號(hào)導(dǎo)尿管，縫合切口，將患者體位擺正，通過(guò)“輪胎試驗(yàn)”將導(dǎo)尿管放入水盆中，血管鉗夾住，囑麻醉師膨肺，麻醉師膨肺松球囊前夾住導(dǎo)尿管，防止水倒流至胸腔，如此反復(fù)幾次，直至無(wú)氣泡逸出，拔除導(dǎo)尿管；本組3例使用此方法術(shù)后當(dāng)日胸片示殘氣量10%以下。上述排氣的兩種方式排氣效果滿意。

Tubeless VATS治療自發(fā)性氣胸術(shù)后4 h，可恢復(fù)進(jìn)食，下床活動(dòng)，術(shù)后當(dāng)天常規(guī)復(fù)查胸片了解有無(wú)血?dú)庑?，必要時(shí)床旁彩超檢查、胸部CT檢查。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均在3分以下，不需特殊處理。術(shù)后平均3.2 d可出院。大型醫(yī)院急診手術(shù)，當(dāng)天出院，“日間手術(shù)”已成為常規(guī)[9-10]。

綜上所述，Tubeless VATS技術(shù)治療自發(fā)性氣胸是安全可靠的，最大限度地減少患者不適及痛苦，縮短住院日，節(jié)約醫(yī)療資源，為更多患者提供更好的服務(wù)，符合ERAS倡導(dǎo)的理念，值得臨床推廣及應(yīng)用。