黃定波，張培君，李 鋒

(湛江中心人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，廣東 湛江 524000)

高血壓腦出血指長期高血壓及腦動脈硬化下引發(fā)腦內(nèi)動靜脈或毛細(xì)血管破裂出血，是高血壓導(dǎo)致的并發(fā)癥中最嚴(yán)重的一種[1-2]。高血壓腦出血患者多發(fā)于50～60歲，發(fā)病后首月內(nèi)病死率高達(dá)30%～50%，存活者約有30%遺留神經(jīng)功能障礙[3-4]；其造成嚴(yán)重?fù)p傷的機(jī)制為大量水腫、血腫聚集腦內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓快速升高、壓迫周圍神經(jīng)組織，從而造成嚴(yán)重的腦損傷[5]。因此，臨床治療以能夠及時清除血腫、降低患者顱內(nèi)壓、減輕局部腦缺血以及減少血腫毒素等分泌為主要目標(biāo)，幫助患者提高預(yù)后并改善生活質(zhì)量[6]。目前，高血壓腦出血的內(nèi)外科治療一直是國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注及研究熱點(diǎn)。血腫鉆孔引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)是現(xiàn)階段治療高血壓腦出血的常用外科治療手段[7-8]。外科手術(shù)方式、手術(shù)時機(jī)的選擇對于高血壓腦出血患者的治療十分關(guān)鍵，也愈加受到醫(yī)學(xué)界同仁的重視[9]。本研究選取我院收治的高血壓腦出血患者作為研究對象，對比不同手術(shù)方式及手術(shù)時機(jī)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年1月～2016年12月在我院神經(jīng)外科接受治療的120例高血液腦出血患者作為研究對象，并利用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為兩組，即對照組與觀察組，每組各60例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓病史；存在不同程度的神經(jīng)功能障礙且GCS評分≥5分；腦CT顯示基底節(jié)區(qū)腦出血，幕上、幕下血腫量分別超過20 ml、10 ml；患者及家屬簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：動靜脈畸形，動脈瘤破裂；腦腫瘤卒中或腦外傷引發(fā)的腦出血，出現(xiàn)腦疝；需要骨瓣減壓的高血壓腦出血患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)年齡(x±s,歲)性別(男/女)出血量(x±s,ml)出血距離手術(shù)時間(x±s,h)GCS評分(x±s,分)對照組6055.28±9.0634/2654.77±15.064.08±1.6910.35±3.22觀察組6054.97±9.1833/2753.86±14.834.85±2.2310.54±3.58χ2/t值0.8660.0110.0580.4810.502P值0.0970.8530.7880.5630.280

1.2方法：對照組患者采取開顱血腫清除術(shù)治療，開顱時采用開骨窗形式，直視下切開皮層以進(jìn)入血腫腔，清除顱內(nèi)血腫后充分止血、減壓，必要時要祛除顱骨骨瓣,血腫清除干凈后行止血處理，縫合硬膜且逐層縫合皮膚；術(shù)畢行常規(guī)的抗感染、止血、補(bǔ)液等常規(guī)治療，使用甘露醇降顱內(nèi)壓。觀察組患者采取立體定向腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，在CT引導(dǎo)下行血腫腔穿刺置管，使用注射器緩慢將血腫液吸出，完畢后固定引流管、縫合切口且置管引流約3 h，而后給予尿激酶持續(xù)性引流，反復(fù)3～4次至徹底引流；行頭部CT復(fù)查，結(jié)果顯示血腫大部分清除后拔管。上述所有操作需嚴(yán)格注意動作輕柔、大膽且細(xì)致，盡可能避免對腦組織造成副損傷。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定：所有入選患者均進(jìn)行隨訪觀察，記錄患者1個月內(nèi)的病死率、3個月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)情況以及6個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。采用日常生活能力(ADL)評價患者神經(jīng)功能恢復(fù)：Ⅰ級：完全恢復(fù)正常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)，能夠獨(dú)立生活；Ⅲ級：需要他人幫助，可扶拐行走；Ⅳ級：臥床，意識清醒、植物生存；Ⅴ級：死亡。ADL評定為Ⅰ～Ⅱ級為治療有效，而Ⅳ、Ⅴ級為治療無效。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓對比：術(shù)后兩組患者顱內(nèi)壓均呈現(xiàn)先逐步升高再降低的總體變化趨勢，且對照組患者術(shù)后、術(shù)后1 d、3 d、5 d的顱內(nèi)壓較觀察組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后7 d則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別例數(shù)術(shù)后術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第5天術(shù)后第7天對照組6021.8±10.940.5±11.043.4±10.237.9±16.837.7±12.6觀察組6041.6±16.552.1±11.746.8±10.742.3±11.636.1±9.4t值10.62612.9739.7657.1586.431P值0.0010.0120.0430.0320.109

2.2兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)病死率比較：隨訪1個月后，對照組有26例患者死亡，死亡率為43.3%；而觀察組有14例患者死亡，死亡率為23.3%；觀察組患者術(shù)后1個月內(nèi)死亡率顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.684，P=0.043)。

2.3兩組患者術(shù)后3個月ADL分級比較：隨訪3個月后，對照組患者有效35例，無效25例，治療有效率為58.3%；觀察組患者有效47例，無效13例，治療有效率為78.3%；觀察組患者術(shù)后3個月治療有效率顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.295，P=0.026)。

2.4患者術(shù)后3個月ADL分級影響因素的Logistic回歸分析：Logistic回歸分析結(jié)果表明，出血量、出血距手術(shù)時間、手術(shù)方式以及GCS評分是術(shù)后3個月ADL分級的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3患者術(shù)后3個月ADL分級影響因素的Logistic回歸分析

影響因素βORWald95%CISEP值出血量0.2241.0763.7640.886～1.5740.1030.045出血距手術(shù)時間0.6051.83113.7831.486～2.5020.1640.000手術(shù)方式-1.4840.2274.7630.026～0.9850.8530.047GCS評分-0.7860.4569.1780.298～0.7920.2530.004

2.5兩組患者出血距手術(shù)時間與3個月ADL分級相關(guān)性分析：兩組患者的出血距手術(shù)時間均與3個月ADL分級呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)性(χ2=25.385，P=0.000；χ2=20.116，P=0.001)；而且，兩組出血距手術(shù)時間≤6 h患者的治療有效率均顯著高于出血距手術(shù)時間>6 h的患者。見表4。

表4兩組患者出血距手術(shù)時間與3個月ADL分級相關(guān)性分析

組別出血距手術(shù)時間有效無效OR值95%CIχ2值P值觀察組≤6 h43(71.7)3(5.0)39.8478.172～202.38425.3850.000>6 h3(5.0)11(18.3)對照組≤6 h29(48.3)5(8.3)22.5595.409～98.22620.1160.001>6 h6(10.0)20(33.3)

2.6兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

組別例數(shù)呼吸道感染再出血顱內(nèi)感染切口感染并發(fā)癥發(fā)生率(%)對照組602(3.3)1(1.7)1(1.7)4(6.7)8(13.3)觀察組601(1.7)002(3.3)3(5.0)①

注：與對照組比較，①P<0.05，χ2值=11.097

3 討論

高血壓腦出血由于血腫的占位效應(yīng)、血腫分解產(chǎn)物以及腦組織損害釋放的血管活性物質(zhì)所導(dǎo)致的腦水腫、顱內(nèi)壓升高，使得該類患者致殘率、致死率都相當(dāng)高[10]。因此，及時清除血腫、阻止血腫壓迫、減輕顱內(nèi)高壓、改變局部腦血流量以及抑制各種毒性物質(zhì)的釋放是有效改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[11]。一般來說，小于20 ml的血腫占位效應(yīng)不顯著，腦水腫、腦血流改變程度輕，因而一般選擇內(nèi)科保守治療療效較好；大于20 ml的血腫內(nèi)科治療效果不好，應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)治療，幫助清除血腫、降低顱內(nèi)壓，避免腦疝出現(xiàn)，爭取使受損的腦神經(jīng)得到恢復(fù)[12-13]。

目前，外科手術(shù)治療手段主要為傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)等，如立體定向鉆孔引流術(shù)、微小骨窗開顱血腫清除術(shù)等[14-15]。開顱血腫清除術(shù)能夠在直視下進(jìn)行操作，術(shù)野廣、止血更徹底、減壓更充分，但造成的創(chuàng)傷較大，可能會影響全身各器官，對于已造成不可逆神經(jīng)功能障礙者不適用。立體定向鉆孔引流術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，操作簡便、創(chuàng)傷小、時間短、適用范圍更廣，且患者的費(fèi)用開銷更低、負(fù)擔(dān)小，對于不適宜開顱的高齡患者以及腦橋、延髓外所有部位的腦出血患者均適用。

本研究選取2014年1月～2016年12月在本院神經(jīng)外科接受治療的120例高血液腦出血患者作為研究對象，分析鉆孔引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)兩種方法的療效。結(jié)果表明，隨訪1個月后，對照組患者死亡率為43.3%；而觀察組患者死亡率為23.3%；觀察組患者術(shù)后1個月內(nèi)死亡率顯著低于對照組患者。隨訪3個月后，對照組患者治療有效率為58.3%；觀察組患者治療有效率為78.3%；觀察組患者術(shù)后3個月治療有效率顯著高于對照組患者。上述結(jié)果提示鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血患者比傳統(tǒng)的開顱手術(shù)治療有效率更高、患者死亡率更低，療效顯著。術(shù)后兩組患者顱內(nèi)壓均呈現(xiàn)先升高再降低的變化趨勢，但術(shù)后第7天后兩組患者的顱內(nèi)壓無顯著差異，表明開顱手術(shù)法與鉆孔引流術(shù)對于高血壓腦出血患者術(shù)后的顱內(nèi)壓變化影響差別不大。而且，采取鉆孔引流術(shù)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于開顱手術(shù)法治療的患者，說明鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血患者不僅療效顯著且安全性也較好。

同時，相關(guān)性分析結(jié)果提示出血量、出血距手術(shù)時間、手術(shù)方式以及GCS評分是術(shù)后3個月ADL分級的影響因素；兩組患者的出血距手術(shù)時間均與3個月ADL分級呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)性。而且，兩組出血距手術(shù)時間≤6 h患者的治療有效率均顯著高于出血距手術(shù)時間>6 h的患者。兩組患者的出血距手術(shù)時間均與3個月ADL分級呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)性；而且，兩組出血距手術(shù)時間>6 h患者的并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于出血距手術(shù)時間≤6 h的患者。因此，當(dāng)患者出血在60 ml以下時，損傷小的鉆孔引流術(shù)更利于提高患者的日常生活能力；而當(dāng)患者出血超過60 ml時，選擇傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)更有利，在必要時可通過去骨瓣減壓，挽救患者生命。而且，無論選擇哪種手術(shù)方式，均應(yīng)盡早手術(shù)，爭取將分泌的毒性物質(zhì)以及腦組織損傷之前予以清除，降低對腦組織損害以及神經(jīng)功能損傷。

綜上所述，鉆孔引流術(shù)較開顱手術(shù)法治療高血壓腦出血患者療效更為顯著且安全性更佳；但為了更好地提高高血壓腦出血患者的預(yù)后，應(yīng)根據(jù)患者自身的實(shí)際情況來選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，且均應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)出血量大、腦疝且患者年齡不大時建議采取開顱血腫清除術(shù)，情況相反時建議選擇微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。