張夢雪，王成偉，范 煒

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008)

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是常見的缺血性腦血管病。TIA具有高發(fā)病率的特點(diǎn)，在45歲以上的人群中發(fā)病率可達(dá)18%[1]。TIA發(fā)作后，早期易發(fā)生卒中，TIA患者90 d內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險為10%，發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥(猝死、心肌梗死)的風(fēng)險為25%[2-3]。因此，TIA是卒中的一級預(yù)警信號，也是二級預(yù)防的最佳時期。在臨床工作中，目前TIA的診斷大多依賴于臨床ABCD2評分[4]，其診斷帶有很強(qiáng)的主觀性，臨床醫(yī)生在診斷上很難達(dá)成統(tǒng)一意見。所以，迫切需要神經(jīng)影像學(xué)依據(jù)來支持TIA患者的診斷。三維動脈自旋標(biāo)記(three dimensioned arterial spin-labeling，3D-ASL)技術(shù)無需使用對比劑就能顯示腦組織血流灌注情況。本研究采用3D-ASL技術(shù)分析TIA患者的腦血流灌注，并聯(lián)合MRA探討對TIA患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1研究對象：收集2015年11月～2017年8月于我院臨床診斷TIA的患者20例，其中男11例，女9例，年齡40～72歲，平均(56.4±9.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀診斷為TIA；②TIA發(fā)作至MRI檢查的時間間隔不超過24 h；③DWI未發(fā)現(xiàn)腦梗死的證據(jù)；④既往無顱腦手術(shù)史，無其他顱腦疾病。另外同期選擇20例健康志愿者為對照組，其中男10例，女10例，年齡37～70歲，平均(53.8±10.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無腦血管病的臨床癥狀及體征，無顱腦手術(shù)史，無其他顱腦疾?。虎谏窠?jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。所有志愿者檢查前均簽訂知情同意書。兩組間的年齡(t=0.86，P>0.05)及性別(χ2=0.10，P>0.05)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2檢查方法：采用3.0T高場磁共振成像儀(DISCOVERY MR 750)和配套的8通道相控陣頭頸聯(lián)合線圈。常規(guī)掃描序列為：T1WI、T2WI、T2 FLAIR、DWI；3D-ASL掃描參數(shù)：TR=4 632 ms，TE=10.5 ms，層厚4 mm，標(biāo)記后延遲時間(posted labeling delay，PLD)=1 525 ms，層數(shù)72層，激勵次數(shù)NEX=3，視野24 cm×24 cm，掃描時間4 m 29 s。MRA采用三維時間飛躍法(three-dimensional time of flight，3D-TOF)：TR=25 ms，TE=2.7 ms，F(xiàn)OV 22 cm，重建矩陣320×192。

1.3圖像分析：將所有患者的3D-ASL原始圖像傳輸至GE AW 4.6工作站，用Functool軟件生成腦血流量(cerebral blood flow，CBF)偽彩圖像。在其偽彩圖上分別選取右側(cè)顳葉、額葉、頂葉、枕葉及小腦半球灰質(zhì)區(qū)作為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，測量相對腦血流量(relative cerebral blood flow，rCBF)值，并對稱性測量對側(cè)鏡像區(qū)的相對腦血流量值，以上數(shù)據(jù)各測量3次，取平均值。計算rCBF比值，即右側(cè)與左側(cè)rCBF值之比，灌注正常為比值在0.80～1.20之間，灌注減低為rCBF比值>1.20，灌注增高為比值<0.80。對不正常者，rCBF比值為患側(cè)rCBF值與健側(cè)rCBF值之比。將所有患者的TOF-MRA數(shù)據(jù)傳至工作站，用3D MIP處理得到腦血管圖像，評價頸顱動脈有無狹窄。由2名影像診斷醫(yī)師采用雙盲法，分別對磁共振3D-ASL偽彩圖及MRA血管圖像進(jìn)行分析，并達(dá)成一致意見。

2 結(jié)果

2.13D-ASL腦血流灌注的改變：20例病例組中灌注減低者13例(65.0%)，灌注正常者7例(35.0%)。20例對照組中，灌注減低者1例(5.0%)，灌注正常者19例(95.0%)。TIA組的灌注減低者明顯多于對照組(χ2=13.30，P<0.05)，TIA患者的平均rCBF比值(0.76±0.13)低于健康對照者(0.97±0.09)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.93，P<0.05)。

2.2兩種檢查方法的對比情況：40例受試者的常規(guī)MR檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。病例組中，3D-ASL顯示灌注減低者13例(65.0%)；MRA顯示血管狹窄者11例(55.0%)；兩者聯(lián)合應(yīng)用顯示異常的患者16例(80.0%)。對照組中，3D-ASL顯示灌注減低者1例(5.0%)；MRA顯示血管狹窄者2例(10.0%)；兩者聯(lián)合應(yīng)用顯示異常者2例(10.0%)。兩者聯(lián)合應(yīng)用檢查相對于單一檢查方法，TIA診斷的敏感性明顯提高，見表1。

表13D-ASL、MRA及兩者聯(lián)合應(yīng)用的陽性率比較[例(%)]

組別例數(shù)3D-ASL陽性MRA陽性聯(lián)合應(yīng)用陽性病例組2013(65.0)11(55.0)16(80.0)對照組201(5.0)2(10.0)2(10.0)

圖1 患者男，54歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力。A-C.常規(guī)MR檢查未見明顯異常；D.DWI未見明顯高信號；E.MRA示右側(cè)頸內(nèi)動脈部分閉塞，右側(cè)大腦中動脈顯影較左側(cè)淡；F.3D-ASL示右側(cè)額頂葉、放射冠大片狀低灌注區(qū)

圖2 患者男，63歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力及言語不清。A-C.常規(guī)MR檢查未見明顯異常；D.DWI未見明顯高信號；E.MRA示腦動脈未見異常；F.3D-ASL示右側(cè)額頂葉、放射冠大片狀低灌注區(qū)

圖3 患者女，50歲，一過性左眼黑蒙。A-C.常規(guī)MR檢查未見明顯異常；D.DWI未見明顯高信號；E.MRA示左側(cè)大腦中動脈M1段局部狹窄；F.3D-ASL未見明顯灌注異常區(qū)

2.3兩種檢查方法診斷TIA陽性情況：病例組中，3D-ASL陽性+MRA陽性8例，見圖1；3D-ASL陽性+MRA陰性5例，見圖2；3D-ASL陰性+MRA陽性3例，見圖3；3D-ASL陰性+MRA陰性4例。對照組中，3D-ASL陽性+MRA陽性1例；3D-ASL陽性+MRA陰性0例；3D-ASL陰性+MRA陽性1例；3D-ASL陰性+MRA陰性18例。

3 討論

2009年6月，美國卒中協(xié)會(American stroke association，ASA)發(fā)布了TIA的最新定義，即TIA是由于腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。新定義強(qiáng)調(diào)了TIA的無梗死性，而不考慮缺血癥狀持續(xù)時間，認(rèn)為TIA的本質(zhì)是在腦組織缺血的基礎(chǔ)上引發(fā)的臨床癥狀，并且新定義更加突出了神經(jīng)影像學(xué)的診斷權(quán)重。在過去的臨床工作中，DWI陽性且臨床可疑的TIA患者稱為DWI陽性的TIA患者，但是通過對TIA新定義的解讀，認(rèn)為DWI陽性說明細(xì)胞水腫，組織已經(jīng)進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的缺血壞死期，此類患者診斷為急性腦梗死，所以本研究僅分析DWI陰性的TIA患者。

國內(nèi)外關(guān)于CT及MRI應(yīng)用于TIA已有大量研究。目前常見的灌注成像技術(shù)有：CT灌注成像(computed tomographic perfusion imaging，CTP)、磁共振動態(tài)磁敏感對比成像(dynamic susceptibility contrast perfusion weighted imaging，DSC-PWI)及磁共振動脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling，ASL)技術(shù)。三種成像技術(shù)均能較好地分析TIA患者的腦血流灌注情況，對TIA有較高的診斷價值。但CTP及DSC-PWI技術(shù)都需注入對比劑，且CT檢查具有放射性，因而臨床應(yīng)用受到一定限制。ASL技術(shù)無需外源性對比劑，是將自體血作為內(nèi)源性示蹤劑的一種成像技術(shù)。近年來發(fā)展起來的3D-ASL技術(shù)與以往2D-ASL技術(shù)相比，可提供全腦灌注信息，信號定位準(zhǔn)確，圖像采集速度及質(zhì)量明顯提高，越來越受到重視，成為灌注成像的發(fā)展趨勢。國內(nèi)外大量研究表明[5-7]，3D-ASL技術(shù)在TIA的診斷中具有較高的敏感性和特異性。本研究3D-ASL診斷TIA灌注異常的敏感性是65.0%，特異性是95.0%。

在本研究中，20例TIA患者中發(fā)現(xiàn)13例存在腦血流灌注減低，原因可能是早期病生理改變致血流動力學(xué)改變而引起的腦組織缺血，從而引發(fā)的臨床癥狀；另有7例TIA患者未發(fā)現(xiàn)腦血流灌注異常，分析原因可能是：①由于3D-ASL自身分辨率的不足，當(dāng)同時有雙側(cè)腦血流量改變或血流量改變輕微時，3D-ASL不能準(zhǔn)確顯示；②或與掃描時機(jī)有關(guān)，部分患者出現(xiàn)一過性腦血管痙攣等原因?qū)е乱贿^性的局部腦組織血流量下降，而后緩解，掃描時腦血流量恢復(fù)正常；③標(biāo)記后延遲時間(PLD)的選取不合適造成的假陰性。20例健康對照者中發(fā)現(xiàn)1例灌注減低，可能是本身存在局部腦血流灌注輕度減低，但未引起相應(yīng)臨床癥狀，考慮其將來發(fā)生TIA及其他缺血性腦血管病的可能性較高，應(yīng)積極隨訪觀察或行一級預(yù)防；也可能是由于PLD選取不當(dāng)而造成的假陽性。有研究顯示[8]，選擇較短PLD可提高對缺血病灶的檢出率，適用于TIA患者的篩查，PLD值越短對腦缺血病灶檢出的敏感性越高，而PLD值越長對腦缺血病灶檢出的特異性越高。為了避免因PLD的不同造成誤診，使用多個PLD參數(shù)可以提高rCBF的準(zhǔn)確性。

3D-TOF MRA是一種無創(chuàng)性血管檢查技術(shù)，利用自身血液流入增強(qiáng)效應(yīng)而獲得腦血管圖像，MRA能清晰顯示血管及主要分支的走形[9]。本研究MRA診斷TIA的敏感性為55.0%。有研究顯示，3D-TOF MRA診斷TIA的敏感性在50%左右,本研究與其結(jié)果[10]類似。3D-TOF MRA診斷TIA的敏感性相對不高，分析原因可能是：①部分患者無明顯動脈狹窄或閉塞，通常為一過性的血管痙攣或微小栓子脫落，或者是狹窄發(fā)生在3級以下小血管，MRA不能準(zhǔn)確顯示；②顱外段血管狹窄無法顯示。20例健康對照者中2例發(fā)現(xiàn)血管狹窄，原因可能是其本身血管存在異常，但側(cè)支循環(huán)建立致腦血流量正常，從而未引起臨床癥狀。MRA僅能發(fā)現(xiàn)血管的狹窄情況，而不能顯示血流灌注的異常情況。將3D-ASL與MRA聯(lián)合應(yīng)用于TIA的診斷，相對于單一的3D-ASL技術(shù)或MRA技術(shù)，其診斷敏感性明顯提高。3D-ASL能幫助了解患者血流灌注的異常范圍及程度，MRA又能明確責(zé)任血管的部位及狹窄程度。

本研究的主要不足之處：樣本量較少，3D-ASL技術(shù)中PLD只選取了1 525 ms一個參數(shù)，而未進(jìn)行多參數(shù)的組間對照研究，在未來的研究中，還有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，3D-ASL可以發(fā)現(xiàn)TIA患者常規(guī)MR檢查中無法發(fā)現(xiàn)的病變，對于TIA患者的診斷及預(yù)后評估具有重要價值，且3D-ASL技術(shù)無創(chuàng)、無需對比劑、簡便易行、可重復(fù)性高，可以作為診斷TIA的常規(guī)掃描序列予以推廣。同時，MRA可以評估TIA患者的病變血管情況，幫助確定TIA的發(fā)作病因。兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，其診斷效能更高，能更好地為臨床治療方案的制定提供幫助。