楊 珍，王晨笛

(1.郫縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 611731；2.成都市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川成都 611130)

近年來(lái)，輸卵管異位妊娠發(fā)病呈增高之勢(shì)[1-2]，輸卵管異位妊娠患者要求保留生育功能的愿望日益增多，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用為早期診斷的輸卵管妊娠患者提供了新的可供選擇的治療手段[3-4]。腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)在清除病灶的同時(shí)，如何較好控制出血，減少輸卵管損傷及術(shù)后持續(xù)異位妊娠(persistent ectopic prepnancy,PEP)發(fā)生，是值得重視的問(wèn)題。本文回顧性分析了我院2014年月～2016年6月間，在輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)中應(yīng)用2種輸卵管血供預(yù)處理的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究61例患者，年齡18～38歲，平均(27.3±3.8)歲，均有停經(jīng)、陰道流血癥狀，停經(jīng)時(shí)間41～65 d，平均(46.5±3.9)d?；颊咝g(shù)前行常規(guī)陰道彩超確定妊娠部位及大小，并測(cè)定血β-HCG等，輸卵管妊娠診斷明確，均選擇腹腔鏡保守性手術(shù)治療。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者有生育要求；②輸卵管妊娠未破裂(包塊直徑3～5 cm)；③無(wú)失血性休克、無(wú)高血壓病史、無(wú)手術(shù)禁忌證?；颊卟捎米匀淮涡蚓幪?hào)，奇數(shù)號(hào)入縫扎組(n=31)，偶數(shù)號(hào)入電凝組(n=30)，術(shù)中行不同輸卵管血供預(yù)處理。兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、血β-HCG、妊娠包塊大小及下腹部手術(shù)史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1兩組患者術(shù)前一般資料比較

組別例數(shù)年齡(x±s,歲)停經(jīng)時(shí)間(x±s,d)血β-HCG(x±s,IU/L)妊娠包塊長(zhǎng)徑(x±s,cm)下腹部手術(shù)史[例(%)]縫扎組3129.1±2.349.5±3.73 582.2±450.33.9±1.57(22.58)電凝組3028.9±3.250.9±3.13 426.1±431.23.7±1.76(20.00)t/χ2值0.2811.5991.3820.4880.061P值0.7800.1150.1720.6280.806

1.2手術(shù)方法

1.2.1縫扎組：所有病例均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。術(shù)前30 min預(yù)防性輸入抗生素，患者取膀胱截石位，氣腹成功后，于臍輪處置10 mm套管鞘用以置腹腔鏡，全面窺視盆腹腔情況，再于下腹部右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)血管區(qū)置入5 mm套管鞘，恥骨聯(lián)合上5 cm置入10 mm套管鞘各一根，置腹腔鏡手術(shù)器械，有盆腔積血者先吸出積血后，更換吸引瓶，收集術(shù)中出血量(量杯測(cè)量，吸引瓶整體量減去液體沖洗量為術(shù)中出血量)。充分暴露輸卵管，用無(wú)損傷鉗抓住孕囊著床的輸卵管近端部位，根據(jù)妊娠部位組織大小，于輸卵管系膜對(duì)側(cè)面，3-0可吸收線間斷縫合1～2針，再沿輸卵管縱軸線性切開輸卵管妊娠部位2～3 cm，深度達(dá)輸卵管管腔，無(wú)損傷鉗鉗夾輸卵管切口緣，以沖洗器自輸卵管壁與妊娠組織物之間水壓沖洗分離，至妊娠組織物完全剝脫，取出妊娠組織，切勿搔刮或反復(fù)鉗夾及吸引輸卵管內(nèi)膜，輸卵管創(chuàng)面滲血以針狀電極電凝止血，間斷縫合輸卵管璧切開處，術(shù)畢。術(shù)中若出血多止血困難，則行輸卵管切除術(shù)。

1.2.2電凝組：于輸卵管病灶處輸卵管系膜邊緣進(jìn)行電凝，同法沿輸卵管縱軸線性切開輸卵管妊娠部位，沖洗器水壓沖洗分離，余下手術(shù)步驟與縫扎組相同。

1.3檢測(cè)指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后第1、4天分別查血β-HCG,以后每周復(fù)查1次，直到血β-HCG正常，2 次β-HCG下降幅度<15%，或下降后又上升診斷為PEP。②1個(gè)月后月經(jīng)干凈3～7 d行子宮輸卵管輸卵管造影術(shù)觀察兩組患者的輸卵管通暢情況及輸卵管走行。③隨訪兩組患者的宮內(nèi)妊娠率及繼發(fā)不孕，再次異位妊娠的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后一般情況：縫扎組患者手術(shù)均獲得成功，電凝組術(shù)中2例出血迅猛止血困難，行輸卵管切除術(shù)；2組患者術(shù)后12 h拔除尿管，鼓勵(lì)起床活動(dòng)，進(jìn)半流飲食，靜脈滴注抗生素24小時(shí)，術(shù)后疼痛輕，且均在手術(shù)后24 h內(nèi)肛門排氣。

2.2臨床觀察指標(biāo)：縫扎組平均手術(shù)時(shí)間(37.5±12.3)min,電凝組平均手術(shù)時(shí)間(46.1±10.5)min，兩組比較，差異有顯著性意義(t=2.940，P=0.005)；縫扎組術(shù)中平均出血量(23±2)ml，低于電凝組平均出血量(50±3)ml，兩組比較差異有顯著性意義(t=41.49，P=0.000)；縫扎組術(shù)后血β-HCG第1天下降均>50%，術(shù)后7～14 d恢復(fù)正常，電凝組1例PEP，術(shù)前β-HCG 3 850 IU/L,包塊大小3.0 cm×3.0 cm，術(shù)后1 d血β-HCG 2 510 IU/L，術(shù)后4 d血β-HCG 1 920 IU/L，氨甲蝶呤(50 mg)單次肌內(nèi)注射+米非司酮片(50 mg)2次/d，共用2 d，治療血β-HCG下降，術(shù)后28 d復(fù)查正常，其余β-HCG均在術(shù)后7～14 d均恢復(fù)正常。兩組術(shù)后1 d β-HCG下降率，差異無(wú)顯著性意義(t=1.085，P=0.282)。

2.3輸卵管通暢情況：59例患者術(shù)后第1次月經(jīng)后行輸卵管通液術(shù)，縫扎組通暢者27例，占87.1%(27/31)，電凝組通暢者20例，占71.4%(20/28)，兩組比較，差異有顯著性意義(χ2=9.251，P=0.015)。見表2。

表2兩組術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(x±s,min)術(shù)中出血量(x±s,ml)術(shù)后PEP[例(%)]術(shù)后第1天β-HCG下降率(x±s,%)輸卵管通暢[例(%)]縫扎組3137.5±12.323±2070.03±2.3527(87.1)電凝組3046.1±10.550±31(3.33)69.25±3.2120(71.4)t/χ2值2.94041.49Fisher確切概率1.0859.251P值0.0050.0000.50.2820.015

3 討論

近年來(lái)異位妊娠的發(fā)生率逐年升高，其中輸卵管妊娠占70%[5]，去除輸卵管的妊娠物并不是患者的最終目的，在治愈輸卵管妊娠后能最大限度地保留輸卵管功能才是這類患者的要求[6-7]。腹腔鏡保守性手術(shù)已成為治療未育或要求保留生育能力婦女輸卵管妊娠的主要方法[8]，但術(shù)后輸卵管是否有正常的功能，是決定能否獲得再次妊娠的重要因素[9-10]。

由于輸卵管的血液供應(yīng)來(lái)自于卵巢動(dòng)脈在輸卵管系膜內(nèi)的若干分支，以及子宮動(dòng)脈在宮角處的分支輸卵管支，兩支均從輸卵管系膜內(nèi)供給輸卵管壁[11]，縫扎要避免輸卵管系膜縫合針距過(guò)寬，造成輸卵管折疊或扭曲[12]。在縫扎組中是用3-0可吸收線間斷縫合病灶對(duì)側(cè)輸卵管系膜1～2針，先行阻斷局部血供，再縱形電切病灶最膨大處，以能順利取出病灶為度，將妊娠物完全剝脫后再取出，對(duì)局部少量出血者，以針型電極電凝稍作黏膜面止血，間斷縫合輸卵管壁，縫扎組患者手術(shù)均或成功，取得滿意臨床療效。

電凝組2例術(shù)中出現(xiàn)活動(dòng)性出血難止，改行輸卵管切除術(shù)。分析原因是由于患者個(gè)體差異輸卵管膜厚薄不同，電凝處理輸卵管系膜電凝輸卵管血供僅于系膜表面電凝處理，血供阻斷不夠徹底有關(guān)。預(yù)處理血供不徹底可導(dǎo)致妊娠物與輸卵管剝離面滲血較多，常常需要反復(fù)電凝，對(duì)輸卵管黏膜層損傷較大，這樣使大量的纖毛破壞脫落、肌纖維受損，造成術(shù)后管腔瘢痕、狹窄、粘連，影響了輸卵管正常蠕動(dòng)和黏膜的功能使得輸卵管生育功能降低或喪失[13]。本研究中縫扎組術(shù)中出血量明顯少于電凝組(P<0.05)，輸卵管再通率也明顯高于電凝組(P<0.05)，顯示縫扎輸卵管系膜預(yù)處理可減少術(shù)中出血量，輸卵管黏膜部分受損少，能較大限度保留輸卵管及其功能，減少PEP發(fā)生。筆者認(rèn)為縫扎以局部物理性止血為主，減少了電凝引起的對(duì)輸卵管黏膜的熱損傷，因而對(duì)輸卵管解剖、生理影響降低到最低，縫扎輸卵管系膜血供的預(yù)處理具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

持續(xù)性異位妊娠是由于異位妊娠手術(shù)時(shí)未將滋養(yǎng)細(xì)胞完全去除而使其繼續(xù)生長(zhǎng)，為異位妊娠保守性手術(shù)最常見并發(fā)癥[14]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡保守性手術(shù)后PEP發(fā)生率為3%～20%[15]。本次研究資料顯示，縫扎輸卵管系膜血供預(yù)處理方法患者，術(shù)后無(wú)PEP發(fā)生，而經(jīng)電凝處理輸卵管系膜血供患者，術(shù)后PEP發(fā)生1例，后經(jīng)對(duì)癥給予甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療后治愈。術(shù)后第1天血β-HCG下降<50%，或術(shù)后12天血β-HCG未下降至術(shù)前值的10%以下，即可診斷持續(xù)性異位妊娠。術(shù)中應(yīng)注意：術(shù)中輸卵管切口要足夠長(zhǎng)度，并注意沖洗和探查病變部位的近子宮端，因?yàn)檩斅压苋焉镒钆虼蟛糠种饕呛獕K和妊娠產(chǎn)物，而真正著床部位通常在該部位的近子宮端，而且分離病灶時(shí)盡量完整取出，并反復(fù)低壓沖洗，以避免殘留滋養(yǎng)葉細(xì)胞，如血β-HCG下降不滿意盡早給予藥物治療并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，必要時(shí)再次手術(shù)。

腹腔鏡下輸卵管系膜縫扎的注意事項(xiàng)：對(duì)輸卵管妊娠部位側(cè)緣系膜縫扎，應(yīng)避免引起局部血腫。筆者經(jīng)驗(yàn)是先將系膜內(nèi)外側(cè)暴露好，于系膜內(nèi)垂直近針，間距1 cm，從系膜另一側(cè)垂直出針打結(jié)局部止血，術(shù)后可吸收線無(wú)需拆除，對(duì)針眼出血可局部針狀電凝止血。由于輸卵管的豐富血供網(wǎng)，對(duì)輸卵管遠(yuǎn)期血供不形成影響[16]。

本次病例研究表明，在輸卵管異位妊娠保守性治療中，縫扎輸卵管系膜較對(duì)輸卵管血供預(yù)處理更能有效創(chuàng)面止血，從而徹底地清出妊娠組織，更好地保留輸卵管血供和功能，減少術(shù)后PEP風(fēng)險(xiǎn)，增加遠(yuǎn)期輸卵管再通率，對(duì)育齡期婦女保留生育功能十分有益，值得臨床推廣應(yīng)用。