杜 彬，翁小嬌，吳日平，林小燕，賴金火

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,福建 福州 350001)

胃癌是中國最常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率位于第二位，發(fā)現(xiàn)時多晚期，生存期不足1年，預(yù)后差[1]。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移是進(jìn)展期胃癌最常見的轉(zhuǎn)移形式，約占40%～63%,臨床上對腹膜轉(zhuǎn)移很難做出早期診斷，但隨著腹腔鏡、影像學(xué)及實驗室檢查技術(shù)逐漸成熟，診斷水平不斷提高，臨床醫(yī)生能夠更早地介入胃癌腹膜轉(zhuǎn)移治療中。隨著腹膜轉(zhuǎn)移對胃癌患者生存情況的影響日趨被重視，本研究回顧性分析了66例胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的臨床病理特點及診療過程，探討其與生存期關(guān)系，并對國內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以 2012年3月～2014年3月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的121例初治轉(zhuǎn)移性胃癌患者，其中66例診斷腹膜轉(zhuǎn)移，男43例(65.15%)，女23例(34.85%)，年齡29～82歲，平均58歲。所有患者在治療前均經(jīng)過胃鏡下活檢術(shù)或姑息手術(shù)，有明確病理組織學(xué)結(jié)果支持胃癌診斷，腹膜轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少滿足以下一項[2]：①腹腔鏡檢查加腹腔灌洗脫落細(xì)胞檢查；②腹腔游離癌細(xì)胞檢查；③影像學(xué)檢查(CT、MRI或PET-CT)。

1.2治療及隨訪方法：收集患者的臨床病理特征包括性別、年齡、ECOG評分、腫瘤部位、組織病理類型、手術(shù)史、腹腔積液、轉(zhuǎn)移部位；實驗室檢查包括癌胚抗原(Carcino-embryonic antigen，CEA)、糖類抗原125(Carbohydrate antigen 125，CA125)以及全身治療情況。本組患者出院后，均通過電話與門診復(fù)查等方式隨訪。2 年內(nèi)每3個月隨訪1次，之后每6個月隨訪1次。生存時間定義為確診胃癌腹膜轉(zhuǎn)移之日至死亡日，以月為單位。隨訪時間截止至2016年12月。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，生存率采用Kaplan-Meier法計算，Log-rank檢驗和Cox風(fēng)險回歸模型分別用于單因素和多因素分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 66例胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的中位生存曲線

2.1本組患者的特點及治療情況：本研究共納入66例胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者，中位生存時間10.23個月(95%CI：8.24～12.22)，其中38例(57.6%)病理類型為中分化或高分化腺癌，28例(42.4%)為低分化或印戒細(xì)胞癌，39例(59.1%)無腹腔積液，27例(40.9%)合并腹腔積液，63例診斷腹膜轉(zhuǎn)移時合并其他部位轉(zhuǎn)移，其中肝轉(zhuǎn)移45例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移54例，肺轉(zhuǎn)移32例，其他轉(zhuǎn)移14例，57例患者接受至少1個周期的全身化療，與無化療相比生存期延長5.8個月(12.13 VS 6.33)，21例患者接受至少1次腹腔灌注治療,比未接受組生存期延長7個月(16.17 VS 9.17)。見圖1。

2.2影響胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者生存率的影響因素：單因素分析顯示胃癌腹膜患者中ECOG評分<2分(P=0.037)，無腹腔積液(P=0.03)，接受全身化療(P<0.001)或腹腔灌注治療(P<0.001)與預(yù)后正相關(guān)，多因素分析顯示是否接受全身化療(P=0.01)及腹腔灌注治療(P=0.003)是影響患者生存期的保護(hù)性因素。見表1、表2。

表1影響胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者生存期的單因素分析

臨床病理特征例數(shù)生存期[中位數(shù)(95% CI)月]P值性別 男4311.13(8.432～13.828)0.584 女239.17(6.353～11.987)年齡 ≤65歲5210.37(8.216～12.524)0.977 >65歲149.43(4.535～14.325)ECOG <25111.43(9.461～13.399)0.037 ≥2159.13(6.264～11.996)原發(fā)灶部位 胃食管結(jié)合部、賁門109.6(4.704～14.496) 胃體3810.37(7.761～12.979)0.673 胃竇1810.2(9.867～10.533)組織類型 高、中分化3811.43(8.711～14.149)0.341 低分化+印戒細(xì)胞289.4(7.533～11.267)原發(fā)灶切除 無3011.43(9.176～13.684)0.559 有369.4(6.416～12.384)伴有腹腔積液 無3912.27(9.7～14.84)0.03 有279.4(7.581～11.219)合并其他部位轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移 無219.17(7.688～10.652)0.118 有4511.13(9.005～13.255)肺轉(zhuǎn)移 無129.13(6.872～11.388)0.273 有5411.13(9.103～13.157) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 無329.17(7.787～10.553)0.108 有3412.17(10.644～13.696)其他部位轉(zhuǎn)移 無148.17(6.282～10.058)0.129 有5210.37(7.944～12.796)血清CEA(μg/L) ≤5309.43(7.954～10.906)0.119 >53611.43(8.49～14.37)血清CA125(U/mL) <35249.43(7.15～11.71)0.697 ≥354211.13(8.41～13.85)化療 有5712.13(10.308～13.952)<0.001 無76.33(4.636～8.024)腹腔灌注 有2116.17(14.331～18.009)<0.001 無459.17(7.556～10.784)

表2影響胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者生存期的多因素分析

影響因素HR(95% CI)P值ECOG≥2分0.626(0.338～1.159)0.136不伴有腹腔積液0.994(0.513～1.924)0.985化療0.29(0.113～0.744)0.01腹腔灌注0.327(0.155～0.689)0.003

3 討論

腹膜轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致胃癌患者死亡的主要原因之一，5年生存率僅0～7%，接近20%患者術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，中位生存期僅4個月，術(shù)后大約40%～50%可出現(xiàn)異時性腹膜轉(zhuǎn)移，診斷后中位生存期約4～6個月[3-4]。腹膜轉(zhuǎn)移早期并無明顯臨床表現(xiàn)，診斷多源于術(shù)中，可能與轉(zhuǎn)移灶病灶較小有關(guān)，故患者多以發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高或腹腔積液就診。因此，腹膜轉(zhuǎn)移的診斷主要依據(jù)原發(fā)腫瘤病史、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查及腹水游離癌細(xì)胞檢查。CT診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的敏感度為33%～51%，特異度為95%～99%，優(yōu)于超聲(Ultrasonography，US)和PET-CT檢查[5]。癌胚抗原、癌抗原125(CAl25)、癌抗原19-9(CAl99)、癌抗原724(CA724)也是常用的腫瘤標(biāo)志物，盡管這些血清學(xué)指標(biāo)的升高與腹膜轉(zhuǎn)移成正相關(guān)，但其敏感度及陽性預(yù)測值均較差[6]。本組患者中，中位生存期10.23個月，27例(40.9%)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腹腔積液，36例(54.5%)發(fā)現(xiàn)CEA升高，42例(63.6%)發(fā)現(xiàn)CA125升高，總體敏感性與既往研究相符，因此，對于有原發(fā)惡性腫瘤病史的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，有計劃系統(tǒng)地檢查以利于腹膜轉(zhuǎn)移的早期發(fā)現(xiàn)。

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素包括TNM分期、淋巴結(jié)外浸潤、Borrmann分型Ⅲ～Ⅳ型、Lauren分型彌漫性及腹腔游離癌細(xì)胞陽性等[7]。T3、T4和N陽性患者腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為25%,術(shù)后病理提示淋巴結(jié)陽性患者比陰性者轉(zhuǎn)移率高出3.84倍，同時有淋巴結(jié)結(jié)外轉(zhuǎn)移患者，腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險更高。Qiu MZ基于SEER數(shù)據(jù)庫研究中檢索3 218名Ⅳ期胃癌患者，肝轉(zhuǎn)移3 218例(41.30%)，肺轉(zhuǎn)移1 126例(14.45%)，骨轉(zhuǎn)移966例(12.40%)，腦轉(zhuǎn)移患者151例(1.94%)[8]，有學(xué)者報道，胃癌肝轉(zhuǎn)移時約9.6%出現(xiàn)單純腹膜轉(zhuǎn)移，并存腹膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約17.0%，同時并存多個部位的轉(zhuǎn)移，往往提示更差的預(yù)后[9]。本研究入組患者中合并肝轉(zhuǎn)移約68.2%，肺轉(zhuǎn)移約48.5%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約81.8%，合并多部位轉(zhuǎn)移者生存期更短，預(yù)后更差。

全身化療是臨床上晚期胃癌的主要治療手段，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的方案，常用的藥物主要為紫杉醇類、氟尿嘧啶類及鉑類藥物。Shigeyasu K報道S-1聯(lián)合多西他賽治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移，無進(jìn)展生存期為212天，中位生存期459天[10]。Yamada等在一項Ⅲ期臨床研究中對比SOX方案與SP方案一線治療晚期胃癌的療效及安全性，亞組分析顯示SOX方案對腹膜轉(zhuǎn)移的療效更佳(HR=0.646，P=0.032)[11]。JCOG0407研究中顯示對于腹膜轉(zhuǎn)移患者，二線使用紫杉醇中位期7.7個月，中位PFS 3.7個月[12]。本研究中，接受全身化療的57例患者的生存期較未化療者延長5.8個月(12.13 VS 6.33)，化療能改善患者癥狀及生活質(zhì)量，為其接受多線治療打下基礎(chǔ)。

腹水是影響晚期胃癌患者生存質(zhì)量及預(yù)后的重要因素，腹腔灌注治療可提高局部藥物濃度，以控制腹水及改善生活質(zhì)量。目前雖無大宗臨床研究確認(rèn)腹腔灌注化療的療效，但國內(nèi)外已有學(xué)者認(rèn)為腹腔灌注治療對腹膜轉(zhuǎn)移癌有較好療效[13]。本研究中，合并腹腔積液患者生存期更短(9.4 VS 12.27)，21例患者接受至少1次腹腔灌注治療,與相比未接受者生存期延長7個月(16.17 VS 9.17)，后續(xù)研究可以把腹水量及灌注藥物進(jìn)行探索性分層分析。

綜上所述，胃癌腹膜轉(zhuǎn)移是晚期胃癌常見轉(zhuǎn)移方式，預(yù)后差，早期診斷有一定困難，發(fā)現(xiàn)后若合并腹腔積液及其他部位轉(zhuǎn)移預(yù)后更差，但給予全身姑息化療聯(lián)合腹腔灌注治療，可能適當(dāng)改善患者生活質(zhì)量，并帶來生存獲益。