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        影響胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者生存期相關因素分析

        2018-11-19 10:24:06翁小嬌吳日平林小燕賴金火
        吉林醫(yī)學 2018年11期
        關鍵詞:中位生存期腹膜

        杜 彬,翁小嬌,吳日平,林小燕,賴金火

        (福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,福建 福州 350001)

        胃癌是中國最常見惡性腫瘤之一,發(fā)病率和死亡率位于第二位,發(fā)現(xiàn)時多晚期,生存期不足1年,預后差[1]。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移是進展期胃癌最常見的轉(zhuǎn)移形式,約占40%~63%,臨床上對腹膜轉(zhuǎn)移很難做出早期診斷,但隨著腹腔鏡、影像學及實驗室檢查技術逐漸成熟,診斷水平不斷提高,臨床醫(yī)生能夠更早地介入胃癌腹膜轉(zhuǎn)移治療中。隨著腹膜轉(zhuǎn)移對胃癌患者生存情況的影響日趨被重視,本研究回顧性分析了66例胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的臨床病理特點及診療過程,探討其與生存期關系,并對國內(nèi)外相關研究文獻進行復習,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料:以 2012年3月~2014年3月在福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的121例初治轉(zhuǎn)移性胃癌患者,其中66例診斷腹膜轉(zhuǎn)移,男43例(65.15%),女23例(34.85%),年齡29~82歲,平均58歲。所有患者在治療前均經(jīng)過胃鏡下活檢術或姑息手術,有明確病理組織學結果支持胃癌診斷,腹膜轉(zhuǎn)移的診斷標準至少滿足以下一項[2]:①腹腔鏡檢查加腹腔灌洗脫落細胞檢查;②腹腔游離癌細胞檢查;③影像學檢查(CT、MRI或PET-CT)。

        1.2治療及隨訪方法:收集患者的臨床病理特征包括性別、年齡、ECOG評分、腫瘤部位、組織病理類型、手術史、腹腔積液、轉(zhuǎn)移部位;實驗室檢查包括癌胚抗原(Carcino-embryonic antigen,CEA)、糖類抗原125(Carbohydrate antigen 125,CA125)以及全身治療情況。本組患者出院后,均通過電話與門診復查等方式隨訪。2 年內(nèi)每3個月隨訪1次,之后每6個月隨訪1次。生存時間定義為確診胃癌腹膜轉(zhuǎn)移之日至死亡日,以月為單位。隨訪時間截止至2016年12月。

        1.3統(tǒng)計學方法:應用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析,生存率采用Kaplan-Meier法計算,Log-rank檢驗和Cox風險回歸模型分別用于單因素和多因素分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        圖1 66例胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的中位生存曲線

        2.1本組患者的特點及治療情況:本研究共納入66例胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者,中位生存時間10.23個月(95%CI:8.24~12.22),其中38例(57.6%)病理類型為中分化或高分化腺癌,28例(42.4%)為低分化或印戒細胞癌,39例(59.1%)無腹腔積液,27例(40.9%)合并腹腔積液,63例診斷腹膜轉(zhuǎn)移時合并其他部位轉(zhuǎn)移,其中肝轉(zhuǎn)移45例,淋巴結轉(zhuǎn)移54例,肺轉(zhuǎn)移32例,其他轉(zhuǎn)移14例,57例患者接受至少1個周期的全身化療,與無化療相比生存期延長5.8個月(12.13 VS 6.33),21例患者接受至少1次腹腔灌注治療,比未接受組生存期延長7個月(16.17 VS 9.17)。見圖1。

        2.2影響胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者生存率的影響因素:單因素分析顯示胃癌腹膜患者中ECOG評分<2分(P=0.037),無腹腔積液(P=0.03),接受全身化療(P<0.001)或腹腔灌注治療(P<0.001)與預后正相關,多因素分析顯示是否接受全身化療(P=0.01)及腹腔灌注治療(P=0.003)是影響患者生存期的保護性因素。見表1、表2。

        表1影響胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者生存期的單因素分析

        臨床病理特征例數(shù)生存期[中位數(shù)(95% CI)月]P值性別 男4311.13(8.432~13.828)0.584 女239.17(6.353~11.987)年齡 ≤65歲5210.37(8.216~12.524)0.977 >65歲149.43(4.535~14.325)ECOG <25111.43(9.461~13.399)0.037 ≥2159.13(6.264~11.996)原發(fā)灶部位 胃食管結合部、賁門109.6(4.704~14.496) 胃體3810.37(7.761~12.979)0.673 胃竇1810.2(9.867~10.533)組織類型 高、中分化3811.43(8.711~14.149)0.341 低分化+印戒細胞289.4(7.533~11.267)原發(fā)灶切除 無3011.43(9.176~13.684)0.559 有369.4(6.416~12.384)伴有腹腔積液 無3912.27(9.7~14.84)0.03 有279.4(7.581~11.219)合并其他部位轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移 無219.17(7.688~10.652)0.118 有4511.13(9.005~13.255)肺轉(zhuǎn)移 無129.13(6.872~11.388)0.273 有5411.13(9.103~13.157) 淋巴結轉(zhuǎn)移 無329.17(7.787~10.553)0.108 有3412.17(10.644~13.696)其他部位轉(zhuǎn)移 無148.17(6.282~10.058)0.129 有5210.37(7.944~12.796)血清CEA(μg/L) ≤5309.43(7.954~10.906)0.119 >53611.43(8.49~14.37)血清CA125(U/mL) <35249.43(7.15~11.71)0.697 ≥354211.13(8.41~13.85)化療 有5712.13(10.308~13.952)<0.001 無76.33(4.636~8.024)腹腔灌注 有2116.17(14.331~18.009)<0.001 無459.17(7.556~10.784)

        表2影響胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者生存期的多因素分析

        影響因素HR(95% CI)P值ECOG≥2分0.626(0.338~1.159)0.136不伴有腹腔積液0.994(0.513~1.924)0.985化療0.29(0.113~0.744)0.01腹腔灌注0.327(0.155~0.689)0.003

        3 討論

        腹膜轉(zhuǎn)移是導致胃癌患者死亡的主要原因之一,5年生存率僅0~7%,接近20%患者術前或術中發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移,中位生存期僅4個月,術后大約40%~50%可出現(xiàn)異時性腹膜轉(zhuǎn)移,診斷后中位生存期約4~6個月[3-4]。腹膜轉(zhuǎn)移早期并無明顯臨床表現(xiàn),診斷多源于術中,可能與轉(zhuǎn)移灶病灶較小有關,故患者多以發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物升高或腹腔積液就診。因此,腹膜轉(zhuǎn)移的診斷主要依據(jù)原發(fā)腫瘤病史、腫瘤標志物、影像學檢查及腹水游離癌細胞檢查。CT診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的敏感度為33%~51%,特異度為95%~99%,優(yōu)于超聲(Ultrasonography,US)和PET-CT檢查[5]。癌胚抗原、癌抗原125(CAl25)、癌抗原19-9(CAl99)、癌抗原724(CA724)也是常用的腫瘤標志物,盡管這些血清學指標的升高與腹膜轉(zhuǎn)移成正相關,但其敏感度及陽性預測值均較差[6]。本組患者中,中位生存期10.23個月,27例(40.9%)影像學發(fā)現(xiàn)腹腔積液,36例(54.5%)發(fā)現(xiàn)CEA升高,42例(63.6%)發(fā)現(xiàn)CA125升高,總體敏感性與既往研究相符,因此,對于有原發(fā)惡性腫瘤病史的患者,應詳細詢問病史,有計劃系統(tǒng)地檢查以利于腹膜轉(zhuǎn)移的早期發(fā)現(xiàn)。

        胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素包括TNM分期、淋巴結外浸潤、Borrmann分型Ⅲ~Ⅳ型、Lauren分型彌漫性及腹腔游離癌細胞陽性等[7]。T3、T4和N陽性患者腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為25%,術后病理提示淋巴結陽性患者比陰性者轉(zhuǎn)移率高出3.84倍,同時有淋巴結結外轉(zhuǎn)移患者,腹膜轉(zhuǎn)移風險更高。Qiu MZ基于SEER數(shù)據(jù)庫研究中檢索3 218名Ⅳ期胃癌患者,肝轉(zhuǎn)移3 218例(41.30%),肺轉(zhuǎn)移1 126例(14.45%),骨轉(zhuǎn)移966例(12.40%),腦轉(zhuǎn)移患者151例(1.94%)[8],有學者報道,胃癌肝轉(zhuǎn)移時約9.6%出現(xiàn)單純腹膜轉(zhuǎn)移,并存腹膜及淋巴結轉(zhuǎn)移約17.0%,同時并存多個部位的轉(zhuǎn)移,往往提示更差的預后[9]。本研究入組患者中合并肝轉(zhuǎn)移約68.2%,肺轉(zhuǎn)移約48.5%,淋巴結轉(zhuǎn)移約81.8%,合并多部位轉(zhuǎn)移者生存期更短,預后更差。

        全身化療是臨床上晚期胃癌的主要治療手段,目前尚無標準的方案,常用的藥物主要為紫杉醇類、氟尿嘧啶類及鉑類藥物。Shigeyasu K報道S-1聯(lián)合多西他賽治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移,無進展生存期為212天,中位生存期459天[10]。Yamada等在一項Ⅲ期臨床研究中對比SOX方案與SP方案一線治療晚期胃癌的療效及安全性,亞組分析顯示SOX方案對腹膜轉(zhuǎn)移的療效更佳(HR=0.646,P=0.032)[11]。JCOG0407研究中顯示對于腹膜轉(zhuǎn)移患者,二線使用紫杉醇中位期7.7個月,中位PFS 3.7個月[12]。本研究中,接受全身化療的57例患者的生存期較未化療者延長5.8個月(12.13 VS 6.33),化療能改善患者癥狀及生活質(zhì)量,為其接受多線治療打下基礎。

        腹水是影響晚期胃癌患者生存質(zhì)量及預后的重要因素,腹腔灌注治療可提高局部藥物濃度,以控制腹水及改善生活質(zhì)量。目前雖無大宗臨床研究確認腹腔灌注化療的療效,但國內(nèi)外已有學者認為腹腔灌注治療對腹膜轉(zhuǎn)移癌有較好療效[13]。本研究中,合并腹腔積液患者生存期更短(9.4 VS 12.27),21例患者接受至少1次腹腔灌注治療,與相比未接受者生存期延長7個月(16.17 VS 9.17),后續(xù)研究可以把腹水量及灌注藥物進行探索性分層分析。

        綜上所述,胃癌腹膜轉(zhuǎn)移是晚期胃癌常見轉(zhuǎn)移方式,預后差,早期診斷有一定困難,發(fā)現(xiàn)后若合并腹腔積液及其他部位轉(zhuǎn)移預后更差,但給予全身姑息化療聯(lián)合腹腔灌注治療,可能適當改善患者生活質(zhì)量,并帶來生存獲益。

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