顧淑賢 黎秋妹 文 哲

隨著剖宮產(chǎn)手術方式的改進及手術質量的不斷提高，當前剖宮產(chǎn)已廣泛運用于臨床產(chǎn)科鄰域中，在臨床醫(yī)療工作中占有重要地位[1]。子宮瘢痕妊娠屬于臨床特殊異位妊娠類型，主要特征為受精卵于子宮瘢痕處著床，伴有陰道少量出血癥狀，疾病早期無較多異常表現(xiàn)，在一定程度上增加診斷難度，若未得到及時有效的治療很容易引起子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，嚴重者甚至需切除子宮。既往認為瘢痕子宮再次妊娠者需通過剖宮產(chǎn)術分娩，但近年來臨床上瘢痕子宮患者陰道分娩率也不斷上升[2-3]。本研究探討瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩可行性及PBL式孕期護理健康教育策略，現(xiàn)作以下報告：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2018年2月期間本院收治84例曾實施剖宮產(chǎn)術，且此次妊娠有陰道分娩機會瘢痕子宮孕產(chǎn)婦作為研究組；另選取同期84例具備陰道分娩條件但未實施過剖宮產(chǎn)術非瘢痕子宮孕產(chǎn)婦作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，全部患者均知情并簽署知情同意書。研究組年齡24～43歲，平均年齡(32.59±2.87)歲，孕周36～41 w，平均孕周(39.52±0.04)w，孕次2～4次，平均孕次(3.12±0.05)次；對照組年齡25～42歲，平均年齡(32.60±2.74)歲，孕周36～42 w，平均孕周(39.71±0.03)w，孕次1～4次，平均孕次(3.2+±0.07)次，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均進行陰道分娩，產(chǎn)前嚴格進行相關檢查，包括評估胎位是否正常、監(jiān)測胎心心率，并對胎兒體質量進行預測。另外，了解產(chǎn)婦宮底高度及產(chǎn)道情況，對產(chǎn)婦骨盆進行精確測量，排除剖宮產(chǎn)指征，做好陰道分娩相關準備工作，觀察產(chǎn)婦羊水性質變化及產(chǎn)程進展。胎兒娩出后密切觀察產(chǎn)婦，一旦出現(xiàn)由宮腔破裂引起的出血性休克，立即報告醫(yī)生并進行搶救。常規(guī)給予10 IU催產(chǎn)素對產(chǎn)婦進行肌肉注射，若產(chǎn)婦出血量高達200 mL，給予15 IU催產(chǎn)素靜脈滴注，促進子宮平滑肌群收縮。分娩結束后，囑產(chǎn)婦合理應用抗生素，積極預防產(chǎn)后傷口感染。對照組產(chǎn)婦常規(guī)進行孕期健康教育，包括孕期衛(wèi)生、營養(yǎng)、保健、母乳喂養(yǎng)等相關知識，告知瘢痕子宮對分娩的不利影響以及再次分娩的利弊，講解可能出現(xiàn)的風險及應對措施。在上述基礎上對采用PBL式孕期健康教育對研究組產(chǎn)婦實施健康宣教，具體實施步驟如下：首先成立PBL健康教育小組，定期進行專業(yè)培訓并考核。通過問卷調查的方式對孕晚期孕婦普遍關注的問題進行搜集，根據(jù)問題庫中所涉及知識對問題進行分類，并根據(jù)具體問題提前準備課件。培訓時間安排在每周六上午，2 h/每堂課，其中1 h由培訓人員對既定知識進行講解，另外1 h與產(chǎn)婦進行互動交流，耐心解答產(chǎn)婦疑問，從產(chǎn)婦感興趣問題、知識點著手，相互間加強溝通討論。培訓時間以4 w為1個周期，輪流開設，連續(xù)修滿4 w即算完成課程。

1.3 觀察指標

將兩組陰道分娩試產(chǎn)成功率進行對比。另外，觀察兩組產(chǎn)婦相關指標，包括產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、新生兒體質量及住院時間。產(chǎn)后1 w采用新生兒Apgar評分對新生兒身體狀況進行評估，Apgar評分包括肌張力、皮膚顏色、心搏速率、刺激反應、呼吸等指標。評價標準：8～10分為無窒息；4～7分為輕度窒息；0～3分為重度窒息[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組陰道分娩試產(chǎn)情況對比

研究組陰道分娩試產(chǎn)成功率為67.86%，與對照組的80.95%相比明顯更低，P<0.05，參考表1。

表1兩組陰道分娩試產(chǎn)情況對比

[n=84,n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦相關指標對比

研究組產(chǎn)婦相關指標與對照組相比無顯著性差異，P>0.05，參考表2。

表2 兩組產(chǎn)婦相關指標對比 ±s)

3 討論

當前臨床主要通過擇期剖宮產(chǎn)術幫助足月活胎瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩，主要是由于孕產(chǎn)婦缺乏對醫(yī)療意外的了解，在無前次剖宮產(chǎn)指征，且有陰道分娩條件情況下，仍傾向于選擇剖宮產(chǎn)術進行分娩[5-7]。相較于陰道分娩，剖宮產(chǎn)術后發(fā)生并發(fā)癥的可能性更高，包括術中出血、腹腔粘連等，還可能引起盆腔疼痛及小腸梗阻，甚至導致女性不孕。因此，尋求一種合適的分娩方式對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦十分重要，孕期健康教育工作的開展也與產(chǎn)婦分娩結局密切相關[8]。

陰道分娩的優(yōu)點主要體現(xiàn)在創(chuàng)傷小、術后康復快、經(jīng)濟等方面。大多產(chǎn)婦缺乏對陰道試產(chǎn)的了解，可能伴有恐懼、擔憂心理，多主動要求通過剖宮產(chǎn)手術進行分娩[9-10]。因此，在臨床實際工作中，應嚴格把握不同分娩方式的適應癥與禁忌癥，加強對瘢痕子宮孕婦及家屬的健康宣教，根據(jù)產(chǎn)婦實際情況選擇合適分娩方式。本研究選取2016年12月—2018年2月期間本院收治84例曾實施剖宮產(chǎn)術，且此次妊娠有陰道分娩機會瘢痕子宮孕產(chǎn)婦作為研究組；另選取同期84例具備陰道分娩條件但未實施過剖宮產(chǎn)術非瘢痕子宮孕產(chǎn)婦作為對照組，探討瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩可行性及PBL式孕期護理健康教育策略。結果顯示，研究組陰道分娩試產(chǎn)成功率為67.86%，與對照組的80.95%相比明顯更低，P<0.05，說明與正常產(chǎn)婦相比，瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩難度更高，與當前研究結果大致相符[11]。當前剖宮產(chǎn)術中子宮下端橫切口已

取代傳統(tǒng)子宮體縱切口，鈍性分離子宮壁平滑肌、神經(jīng)及血管，最大限度減輕機體組織損傷，為瘢痕子宮產(chǎn)婦再次陰道分娩妊娠奠定良好基礎[12-13]。對瘢痕子宮產(chǎn)婦而言，再次妊娠最佳時間一般在術后2年左右，主要是由于此時剖宮切口處纖維、肉芽結締組織生產(chǎn)良好，且肌纖維生理功能已基本正常，可承受分娩時的強烈張力，但再次妊娠具體時間應因人而異[14]。本組研究組產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、新生兒Apgar評分、新生兒體質量、住院時間等指標與對照組相比無顯著性差異，P<0.05，提示通過實施PBL式孕期護理健康教育策略對改善瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩結局、縮短住院時間、保障母嬰安全等方面均具有重要意義，在臨床上具有切實可行性。由此可見，PBL式教學模式將問題作為基礎，并以教師為導向，以學生為中心，是一種將解決問題作為核心內容的教學模式，可將理論與實踐相結合[15]。PBL式孕期健康教育的實施有利于幫助產(chǎn)婦更好地掌握孕產(chǎn)期相關知識，可為其營造一個主動學習的氛圍，充分調動其積極性與主觀能動性，提高產(chǎn)婦孕期管理能力及責任感，同時增強自然分娩信心。此外，以問題為主導的教學模式更符合瘢痕妊娠產(chǎn)婦的健康需求，可從根本上糾正產(chǎn)婦對分娩方式的錯誤認知，避免社會因素對其造成影響。

綜上所述，對于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，通過產(chǎn)前綜合檢查、正確助產(chǎn)方式、針對性護理干預及搶救措施，可保障該類產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩可行性及安全性，保障母嬰安全。