朱信云 陳彩霞 朱 勇

病案首頁是對病案信息的高度濃縮，能反映整冊病案的綜合信息。主要診斷是病案首頁的核心，其選擇需要遵循國家發(fā)布的系列原則:主要診斷一般是指患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。但是患者病情復(fù)雜，就醫(yī)的原因多樣化，要做出正確的主要診斷選擇并不容易。當(dāng)今公認(rèn)的比較先進(jìn)的醫(yī)療付費方式——疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRG)是按照主要診斷與主要手術(shù)操作進(jìn)行的[1]，主要診斷的正確選擇關(guān)系到醫(yī)療資利用標(biāo)準(zhǔn)化和收費的合理化，以及根據(jù)診斷相關(guān)組的結(jié)果對醫(yī)院醫(yī)療進(jìn)行績效工作的評價，所以主要診斷選擇的重要性更加突出。且三級甲等醫(yī)院評審細(xì)則4.27.2.4【C】條款要求 “病案首頁診斷填寫完整，主要診斷正確率達(dá)到100%”[2]。醫(yī)院管理層面也非常重視病案首頁主要診斷選擇的重要性，采取有效和可行的措施減少主要診斷選擇的錯誤，同時有防錯和糾錯機制。醫(yī)院加強病案質(zhì)控管理過程中，發(fā)現(xiàn)死亡患者病案因病情復(fù)雜，首頁填寫缺陷較多，有的是主要診斷選擇錯誤，有的是其他診斷漏填，也有疾病名稱填寫不規(guī)范的情況。主要診斷選擇錯誤時，病歷統(tǒng)計和分析時，會把某些病歷錯誤地歸入低風(fēng)險死亡組，而影響醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量評審中的等級或得分。于是某院病案科從2015年1月開始加強對死亡病案的質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床溝通，及時完善和修正，對于質(zhì)控中有爭議或有疑點的復(fù)雜病案召集“專家委員會”討論，并采取綜合措施如集中培訓(xùn)、入臨床科室培訓(xùn)、每月病案點評、每季度質(zhì)控通報等綜合措施，不僅加深了臨床對主要診斷的認(rèn)識，并提高了主要診斷選擇的正確率。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

某院2015年1月—2017年12月的死亡病案，其中2015年708份、2016年765份、2017年758份，共計2061份死亡病案納入了質(zhì)控和統(tǒng)計。

1.2 質(zhì)控原則

2015年1月—2016年6月間，按《住院病案首頁部分項目填寫說明》中主要診斷選擇原則[3]執(zhí)行，2016年7月—2017年12月按新規(guī)范，即《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》[4]執(zhí)行。不同時間段的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，隨著國家相關(guān)最新規(guī)范的頒布而更新。統(tǒng)計分析死亡病案主要診斷正確率三年的變化趨勢，并比較其在新規(guī)范實施前后的變化情況。

1.3 方法

1.3.1 病案科質(zhì)控介入的時間 在臨床整理病案資料成冊并送病案科后，病案科歸檔前質(zhì)控醫(yī)生介入，從形式到內(nèi)涵進(jìn)行逐份全面質(zhì)控和核查，并每月對存在的問題進(jìn)行點評。

1.3.2 病案科與臨床溝通 質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)問題尤其是主要診斷相關(guān)的問題時，先與臨床醫(yī)生溝通，提出修正意見，發(fā)現(xiàn)共性問題時集中培訓(xùn)。

1.3.3 質(zhì)控科介入 病案科與臨床意見不一致時報質(zhì)控科，由病案科質(zhì)控醫(yī)師組織質(zhì)控科、臨床科室的質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行病案首頁主要診斷選擇的討論，統(tǒng)一意見，達(dá)成共識，每季度通報。

1.3.4 病案管理委員會 病案科每月統(tǒng)計死亡病案質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的問題，報病案管理委員會，并進(jìn)行公示、點評、針對性培訓(xùn)，下發(fā)整改通知書。

2 結(jié)果

2.1 死亡病案主要診斷的正確率上升趨勢

病案質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)，2015—2017年死亡病案主要診斷的正確率逐年增高，分別為85.17%、89.02%、95.75%，具有統(tǒng)計學(xué)差異，見表1，變化趨勢見圖1。

表1 2015年～2017年死亡病案主要診斷的正確率

圖1 2015—2017年死亡病案主要診斷合格率變化趨勢

2.2 新規(guī)范實施前后死亡病案主要診斷的正確率比較

新規(guī)范實施前(2015年1月-2016年6月)和實施后(2016年7月-2017年12月)死亡病案主要診斷的正確率有統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

表2 新規(guī)范實施前后死亡病案主要診斷的正確率

卡方檢驗：新規(guī)實施前(2015年1月—2016年6月)與實施后(2016年7月—2017年12月)相比：2= 31.1602,P<0.05

3 討論

病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料，包含患者疾病史、家族史和醫(yī)療服務(wù)的過程，全面反映患者的診斷、治療、轉(zhuǎn)歸、護(hù)理過程，同時含有醫(yī)生的分析、判斷、預(yù)測和知情告知。病案首頁是整份病案的濃縮，通過首頁的主要診斷統(tǒng)計，可獲得醫(yī)院住院病人的疾病譜進(jìn)而形成區(qū)域或國家的疾病譜，從而獲得國家宏觀醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。在實際工作中因病情復(fù)雜、認(rèn)知不足等因素所致，主要診斷的選擇錯誤率的報道為(7.4～13.2)%[5-6]，提高主要診斷的正確率是醫(yī)療機構(gòu)面臨的重要問題。

3.1 病案質(zhì)控的效果

某醫(yī)院自2015年1月份開始病案科及時介入死亡病案的質(zhì)控管理，經(jīng)過三年的努力，死亡病案主要診斷正確率逐年升高，2015年為85.17%、2016年為89.02%、2017年提升至95.75%，又由于病案科質(zhì)控介入的較早，臨床有修正和完善的機會，使歸檔病案主要診斷的正確率達(dá)到要求。新規(guī)范實施后與實施前比較，死亡病案主要診斷正確率的提高有統(tǒng)計學(xué)差異，說明質(zhì)控措施持續(xù)發(fā)揮了作用。

3.2 采取的措施

通過加強病案質(zhì)控，采取綜合性措施，如印發(fā)《病案首頁填報指南》的小冊子、組織全院培訓(xùn)和考核、執(zhí)行院級質(zhì)控會議病案點評制度、病案科定期組織全院疑難病案討論、各臨床科室設(shè)置“質(zhì)控員”對本科室的病案質(zhì)量把關(guān)同時負(fù)責(zé)接收、傳達(dá)和落實病案科提出的整改意見。組織編碼員進(jìn)行主要診斷的培訓(xùn)。病案科和質(zhì)控科按一定比例抽檢歸檔病案，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室質(zhì)控員或直接與經(jīng)治醫(yī)生溝通。對于嚴(yán)重的問題和共性問題，約談臨床科室主任并安排時間進(jìn)行全科培訓(xùn)。質(zhì)控科根據(jù)錯誤的性質(zhì)和程度，按獎懲制度給予一定的處罰。

3.3 問題總結(jié)

對死亡病案質(zhì)控管理過程中發(fā)現(xiàn)非手術(shù)科室、手術(shù)科室及轉(zhuǎn)科病案存在問題各有特點。

3.3.1 非手術(shù)科室主要存在的問題 ①主要診斷與核心治療不符，如因大面積腦梗死入院給予溶栓治療，住院過程中出現(xiàn)肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭等并發(fā)癥引起的死亡，臨床醫(yī)師填寫病案首頁不填寫腦梗死作為主要診斷卻選擇了并發(fā)癥。②以“查因”入院，入院后診斷已經(jīng)明確，首頁仍以“查因”作主要診斷，如以“發(fā)熱查因”入院，入院后檢查診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡予以治療，并有肺部感染，出院病案首頁仍填寫發(fā)熱查因，這是錯誤的主要診斷。③治療過程中出現(xiàn)更嚴(yán)重疾病的情況，患者入院時主要診斷雖然明確，但在治療過程中出現(xiàn)更嚴(yán)重的疾病，如慢性腎臟病5期病人，治療過程中出現(xiàn)急性下壁心肌梗塞而必須采取緊急干預(yù)予以PCI介入治療，此時應(yīng)以急性下壁心肌梗塞作為主要診斷，而不宜選擇慢性腎臟病5期。④主要診斷不精確，如急性心肌梗死，根據(jù)心電圖及冠脈造影已經(jīng)確定心梗的部位為前壁或下壁，且病歷中有具體部位的描述，病案首頁主要診斷仍籠統(tǒng)地填寫急性心肌梗死，而應(yīng)該填寫急性前壁心肌梗塞或急性下壁心肌梗塞。⑤主要診斷使用“大帽子”診斷問題，如患者有冠心病、急性前壁心肌梗塞，醫(yī)生錯誤地把冠心病作為主要診斷，此時應(yīng)該選擇急性前壁心肌梗塞作為主要診斷。⑥少數(shù)醫(yī)生以疾病的終末狀態(tài)作為主要診斷，如呼吸循環(huán)衰竭或心跳驟停等。

3.3.2 手術(shù)科室主要存在的問題 ①急診手術(shù)后出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥死亡患者，可以以手術(shù)為目的的疾病或合并癥作為主要診斷，此時主要診斷選擇一般無錯誤出現(xiàn)。但有時醫(yī)生會錯誤地選擇“終末狀態(tài)”作為主要診斷，如腦出血患者行手術(shù)后死亡應(yīng)以腦出血作為主要診斷，但發(fā)現(xiàn)有以“中樞性呼吸循環(huán)衰竭”作為主要診斷的情況。②擇期手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥死亡患者，主要診斷容易選擇錯誤，表現(xiàn)為以下幾個方面：擇期手術(shù)患者術(shù)后死亡，應(yīng)以手術(shù)目的疾病作為主要診斷，但質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)有選擇并發(fā)癥作為主要診斷的情況。以切除腫瘤為目的的擇期手術(shù)，患者術(shù)后死亡，主要診斷應(yīng)該選擇“腫瘤”，而有的醫(yī)生卻錯誤地選擇并發(fā)癥或合并癥作為主要診斷。

3.3.3 轉(zhuǎn)科患者病案主要存在的問題 轉(zhuǎn)科患者往往存在多種疾病，轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室治療重心不同，出院科室在選擇主要診斷時應(yīng)考慮住院全程診療而不應(yīng)局限于本科室治療的疾病。①有手術(shù)操作的病案首頁主要診斷選擇以手術(shù)的疾病作主要診斷如患者因急性心肌梗塞收入心內(nèi)科施冠狀動脈支架植入術(shù)，同時患者有慢性阻塞性肺病伴肺部感染，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入呼吸科治療，由呼吸科出院。主要診斷應(yīng)選擇急性心肌梗塞，但病案首頁錯誤地選擇了慢性阻塞性肺病伴肺部感染。②以初次發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤為目的入院治療，病案首頁選擇惡性腫瘤為主要診斷，如患者以貧血入院，經(jīng)骨髓檢查診斷為急性淋巴細(xì)胞性白血病，給予化療。

3.4 原因分析

醫(yī)學(xué)生的在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)的內(nèi)容與實際醫(yī)療工作脫節(jié)，到臨床從事醫(yī)療工作后又沒有接受病案書寫系統(tǒng)培訓(xùn)，未系統(tǒng)地學(xué)習(xí)有關(guān)疾病分類及主要診斷選擇方面的知識，入職后培訓(xùn)不足，對國際疾病分類相關(guān)知識不熟悉，不了解編碼規(guī)則，使疾病診斷不能明確具體部位、性質(zhì)、分期等，仍按照原來教課書上的條規(guī)和傳統(tǒng)的習(xí)慣書寫和選擇主要診斷。實際工作中往往又把精力集中在查房、檢查、手術(shù)等臨床事務(wù)中，忽視了病案首頁診斷的選擇的重要性。編碼員多是病案管理專業(yè)，熟悉國際疾病分類知識和主要診斷選擇原則，但臨床經(jīng)驗不足，對于復(fù)雜疾病難以評判主要診斷的正確性。而質(zhì)控醫(yī)師均為臨床醫(yī)生，且具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱，既掌握臨床醫(yī)學(xué)知識，又掌握國際疾病分類知識，并掌握病案首頁書寫規(guī)范知識。在臨床醫(yī)生和病案編碼員之間起到橋梁作用。把臨床知識與病案編碼知識有機結(jié)合，作出準(zhǔn)確的主要診斷選擇。

4 結(jié)語

主要診斷是整份病案的核心，國家衛(wèi)計委和世界衛(wèi)生組織規(guī)定用主要診斷對疾病編碼和統(tǒng)計，主

要診斷正確的選擇關(guān)系到健康數(shù)據(jù)的可靠性。DRG是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一，它是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素進(jìn)行分組，計算病種組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)，用于評估醫(yī)院收治患者疑難程度的指標(biāo)，國內(nèi)學(xué)者[7-8]進(jìn)行了相關(guān)研究和應(yīng)用嘗試并取得一定的效果。2008年北京市公共衛(wèi)生信息中心開發(fā)了基于北京地區(qū)特點的DRGs版本即“北京版診斷相關(guān)組”(BJ-DRG)，國內(nèi)部分省市多家醫(yī)療機構(gòu)報道了基于DRGs預(yù)付費改革試點的成效[9-10]。為了盡快推動DRGs收付費改革，2017年9月國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)起并組織了“C-DRG收付費規(guī)范和C-DRG收付費改革”，啟動以廣東深圳市、福建三明市和新疆克拉瑪依市作為試點城市的 C-DRG收付費規(guī)范和C-DRG收付費改革試點工作。目前深圳有9家市屬公立醫(yī)院參與了試點工作，在C-DRG體系構(gòu)建中，編制了《深圳臨床疾病診斷術(shù)語集》對接《中國臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語集》(Clinical Diagnostic Terminology，CDT)(簡稱《診斷術(shù)語》)；手術(shù)操作使用《中國醫(yī)療服務(wù)操作項目分類與編碼》(Chinese Classification of Health Interventions)，(簡稱CCHI)。深圳市衛(wèi)健委聯(lián)合深圳市社保局正在對9家試點醫(yī)療機構(gòu)過去三年住院病案進(jìn)行測算，制定C-DRG預(yù)付費規(guī)則，2018年9月開始進(jìn)行模擬測試，期望12月份正式啟用。

病案首頁主要診斷和主要手術(shù)操作是C-DRG的基本分組要素，吳麗娜等[11]對無效主要選擇進(jìn)行了歸類和分析，筆者以提高死亡病案主要診斷正確率為切入點，意在通過質(zhì)控手段提高主要診斷選擇的正確率，不僅可為DRG提供基礎(chǔ)支撐，還可監(jiān)控低風(fēng)險死亡、科室的診治疾病譜和復(fù)雜程度等。