于先蘭 李漫漫

1 醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制體系建設(shè)的基礎(chǔ)理論

全面風(fēng)險管理理論、內(nèi)部控制理論、預(yù)防腐敗理論是基于風(fēng)險的醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制體系建設(shè)的基礎(chǔ)理論。

1.1 內(nèi)部控制理論

所謂內(nèi)部控制理論主要是指一系列的管理程序和方法，管理主體利用這些程序和方法來實(shí)現(xiàn)一定的特定管理目標(biāo)。內(nèi)部控制注重對過程的控制和風(fēng)險的防范。內(nèi)控控制的目的主要是維護(hù)相關(guān)者的利益關(guān)系，并要求相關(guān)者按照一些預(yù)先制定和設(shè)計(jì)好的規(guī)則行事，這也構(gòu)成了內(nèi)部控制理論的核心思想。

1.2 全面風(fēng)險管理理論

全面風(fēng)險管理理論既融合了內(nèi)部控制理論也融合了風(fēng)險管理基礎(chǔ)，它是一種企業(yè)管理理論。企業(yè)風(fēng)險管理主要有八個要素組成，這八個要素相互關(guān)聯(lián)，分別是內(nèi)部環(huán)境、目標(biāo)制定、事項(xiàng)識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險應(yīng)對、控制活動、信息與溝通、監(jiān)控。這八項(xiàng)要素貫穿于企業(yè)風(fēng)險管理的全過程。全面風(fēng)險管理理論是在內(nèi)部控制理論的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，兩個理論之間存在著相互促進(jìn)、相互影響、共同提高的關(guān)系。

1.3 預(yù)防腐敗理論

預(yù)防腐敗理論的核心是要求各級黨委、政府及其工作部門的人員，從教育、制度、監(jiān)督三個方面并重來構(gòu)建懲防腐敗體系，實(shí)現(xiàn)“標(biāo)本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預(yù)防”的預(yù)防腐敗的戰(zhàn)略方針。

2 基于風(fēng)險的財務(wù)管理內(nèi)部控制體系建設(shè)模型

以風(fēng)險為導(dǎo)向財務(wù)管理內(nèi)部控制體系建設(shè)，應(yīng)以組織機(jī)構(gòu)重構(gòu)為基礎(chǔ)、制度為保障、流程為載體、授權(quán)管理為約束、評價為手段、信息系統(tǒng)為支撐，分別建立財務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)體系、財務(wù)管理制度體系、財務(wù)管理授權(quán)體系、財務(wù)管理流程體系、財務(wù)管理評價體系、財務(wù)管理信息系統(tǒng)體系等六大體系。

3 基于風(fēng)險的財務(wù)管理內(nèi)部控制體系構(gòu)建

3.1 財務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)體系建設(shè)

財務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)體系建設(shè)，是醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防控的重要保障，對醫(yī)院加強(qiáng)財務(wù)管理、提高會計(jì)核算水平將發(fā)揮積極的作用。財務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)建設(shè)可分如下幾個階段開展，首先選擇合適的財務(wù)管理模式；其次優(yōu)化采購管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置；最后整體提高從業(yè)人員特別是負(fù)責(zé)人員的專業(yè)勝任能力。

3.1.1 選擇合適的財務(wù)管控模式 在院長負(fù)責(zé)制的“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)”下，根據(jù)集權(quán)與分權(quán)的組合情況，醫(yī)院財務(wù)管理模式主要有三類，一是“集中管理”的集權(quán)模式，二是“分級管理”的分權(quán)管理模式，三是“混合模式”既集中管理和分級管理相結(jié)合的模式?！敖y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)”是指財經(jīng)工作實(shí)行醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。包括統(tǒng)一財經(jīng)方針政策、統(tǒng)一收支計(jì)劃、統(tǒng)一財務(wù)規(guī)章制度、統(tǒng)一資源調(diào)配、統(tǒng)一財會業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)。統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)是為了防范政出多門、各自為政等風(fēng)險發(fā)生，保證財務(wù)管理工作有序進(jìn)行，是對醫(yī)院整個經(jīng)濟(jì)管理環(huán)境的控制。在院長負(fù)責(zé)制的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院可根據(jù)規(guī)模大小、資金量大小等情況，靈活選擇分級管理或幾種管理模式，并且隨著醫(yī)院自身的發(fā)展，根據(jù)各自的具體情況變化，適時調(diào)整適合自己的管理模式。

3.1.2 優(yōu)化財務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置 目前部分醫(yī)院將財務(wù)部門的職責(zé)定位為“籌錢、分錢、花錢”，即組織收入、編制預(yù)算、會計(jì)核算三項(xiàng)工作，財務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)的設(shè)立也圍繞這三項(xiàng)工作開展。但是醫(yī)院財務(wù)組織的終極目標(biāo)就是助力大學(xué)實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)、科學(xué)研究、服務(wù)社會、文化傳承與創(chuàng)新的功能。為了實(shí)現(xiàn)該功能，財務(wù)管理部門應(yīng)從會計(jì)信息數(shù)據(jù)的提供者轉(zhuǎn)變?yōu)闀?jì)知識的提供者，能夠幫助醫(yī)院“正確地做事，做正確的事”，簡單的講，財務(wù)管理部門應(yīng)在決策支持、績效管理、成本控制、業(yè)務(wù)監(jiān)督、風(fēng)險防控、確保醫(yī)院規(guī)劃實(shí)現(xiàn)等方面做成更多的貢獻(xiàn)。

圖1 基于風(fēng)險的財務(wù)管理內(nèi)部控制體系建設(shè)模型

圖2 重構(gòu)后的財務(wù)管理部門組織機(jī)構(gòu)圖

具體職責(zé)如下表所示：

表1 各科室主要職責(zé)

所以，醫(yī)院可以按照“計(jì)劃-決策支持-執(zhí)行-監(jiān)督”相互分離的原則優(yōu)化財務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)，使財務(wù)管理部門成為決策支持者、績效管理的指導(dǎo)者、成本控制的分析者，最終成為醫(yī)院戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)的最大助手。重構(gòu)后的財務(wù)管理部門組織機(jī)構(gòu)圖如圖2所示。

3.1.3 整體提高從業(yè)人員特別是負(fù)責(zé)人員的專業(yè)勝任能力 醫(yī)院在財務(wù)人員管理方面存在以下問題：一是主管部門不重視，未按規(guī)定設(shè)置總會計(jì)師。《醫(yī)院財務(wù)制度》第六條明確規(guī)定：“符合條件的三級醫(yī)院，應(yīng)設(shè)置總會計(jì)師，協(xié)助院長全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的財務(wù)工作?！钡诤芏噌t(yī)院總會計(jì)師的地位和作用仍然被忽視，總會計(jì)師的設(shè)置并未落到實(shí)處。二是部分醫(yī)院主管財務(wù)工作的副院長以及財務(wù)部門負(fù)責(zé)人不具有專業(yè)勝任能力。部分醫(yī)院將主管財務(wù)工作的副院長以及財務(wù)部門負(fù)責(zé)人僅僅作為一個行政職務(wù)，在人員考察上，并未將專業(yè)背景及工作勝任能力放在第一位。

為此，醫(yī)院應(yīng)整體提高從業(yè)人員特別是負(fù)責(zé)人員的專業(yè)勝任能力。一方面，醫(yī)院應(yīng)配備總會計(jì)師，加強(qiáng)對醫(yī)院財務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)，選配具有會計(jì)財會專業(yè)背景的財務(wù)管理人才充實(shí)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層，實(shí)行專業(yè)的決策，以便提高財務(wù)決策效果。另一方面，充分利用醫(yī)院人才優(yōu)勢，優(yōu)化財務(wù)管理人員配置，建設(shè)一支優(yōu)秀的財務(wù)人員隊(duì)伍，是完善財務(wù)工作質(zhì)量保證的關(guān)鍵。

3.2 財務(wù)管理制度體系建設(shè)

重視制度建設(shè)，努力構(gòu)建以制度管權(quán)、用制度管事、靠制度管人的內(nèi)控制度體系。財務(wù)管理制度體系建設(shè)一般按照四個階段開展。首先對財務(wù)管理制度管理現(xiàn)狀進(jìn)行診斷；其次搭建財務(wù)制度體系框架；再次對單體制度評估優(yōu)化并完成制度匯編；四是制度體系建設(shè)。

3.2.1 對財務(wù)制度管理現(xiàn)狀進(jìn)行診斷 根據(jù)制度管理模型，對醫(yī)院當(dāng)前的財務(wù)管理制度現(xiàn)狀進(jìn)行評估，對標(biāo)財政部及國家衛(wèi)計(jì)委對內(nèi)控制度建設(shè)要求及標(biāo)桿醫(yī)院的做法，指出醫(yī)院財務(wù)制度建設(shè)的水平與狀態(tài)，并給出優(yōu)化與改善建議。

3.2.2 搭建財務(wù)制度體系框架 根據(jù)醫(yī)院財務(wù)制度管理現(xiàn)狀，結(jié)合最佳實(shí)踐，準(zhǔn)確界定制度內(nèi)容，搭建財務(wù)管理制度體系框架，實(shí)現(xiàn)財務(wù)管理制度的分層、分級、分類管理，勾畫出采購管理制度體系全貌，建立制度管理程序，確保制度管理工作本身納入流程化管理。

3.2.3 對單體制度評估優(yōu)化并完成制度匯編 根據(jù)醫(yī)院管控模式和職能劃分，對現(xiàn)有單體制度進(jìn)行評估和優(yōu)化，對制度、程序文件、醫(yī)院發(fā)文、內(nèi)控文件等多出處來源的信息進(jìn)行整合，大幅度減少制度的數(shù)量，實(shí)現(xiàn)“一本制度”，使得制度使用起來更為簡潔、高效、實(shí)用。

3.2.4 制度運(yùn)行體系建設(shè) 對制度管理來說，制度體系的建設(shè)與完善只是完成了第一步，要想使財務(wù)管理制度中發(fā)揮作用，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)制度體系運(yùn)行中的監(jiān)控。制度體系的運(yùn)行監(jiān)控報告制度體系的完整性與健全性、體系的有效性等兩個層面。一是制度體系的完整性與健全性。包括制度體系是否能夠涵蓋到各個業(yè)務(wù)管理?xiàng)l線及各個管理層級，如果不能全部覆蓋，則說明管理中存在漏洞，體系的完整性與健全性存在缺陷，需要繼續(xù)優(yōu)化與梳理。二是制度體系的有效性。注重評價制度體系在提高醫(yī)院服務(wù)水平、控制財務(wù)風(fēng)險、促進(jìn)規(guī)劃實(shí)現(xiàn)等方面的作用。

3.3 財務(wù)管理授權(quán)管理體系建設(shè)

授權(quán)管理是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)控體系有效運(yùn)行的激勵約束手段。醫(yī)院對不同層級、不同部門、不同崗位的職權(quán)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，構(gòu)建分工合理、職責(zé)清晰、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的扁平化組織結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)院整體管理水平。

3.3.1 建立統(tǒng)一的分級授權(quán)框架體系 醫(yī)院依據(jù)分級授權(quán)、有限授權(quán)、權(quán)責(zé)對等、全過程監(jiān)控等原則，構(gòu)建分級授權(quán)體系。

表2 分級授權(quán)框雜體系

3.3.2 明確“三重一大”基本授權(quán)事項(xiàng) 全面梳理“三重一大”決策事項(xiàng)，形成基本授權(quán)事項(xiàng)，明確基本授權(quán)的最高審批權(quán)、管理權(quán)和執(zhí)行層級，進(jìn)一步厘清了各管理層級間職責(zé)界面和授權(quán)關(guān)系。醫(yī)院“三重一大”事項(xiàng)包括不限于醫(yī)院年度預(yù)算審批、重要的收入審批、重大的支出審批、銀行貸款審批、投資審批、經(jīng)濟(jì)合同簽訂審批等。

3.3.3 建立與內(nèi)控流程配套的崗位授權(quán) 崗位授權(quán)是基本授權(quán)的細(xì)化，依據(jù)不相容職責(zé)分離原則，將基本授權(quán)細(xì)化落實(shí)到內(nèi)控流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立了與內(nèi)控流程配套的崗位授權(quán)，將授權(quán)與日常管理有機(jī)結(jié)合，保證了基本授權(quán)有效落地。

3.4 財務(wù)管理流程體系建設(shè)

制度的建立可以視為財務(wù)管理內(nèi)控體系運(yùn)行的權(quán)威性保障，而完整、流暢的控制流程則可視為財務(wù)管理內(nèi)控體系運(yùn)行的載體。財務(wù)管理流程體系建設(shè)一般按照以下步驟開展，首先構(gòu)建全業(yè)務(wù)流程框架，其次建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的財務(wù)風(fēng)險管控流程；再次實(shí)現(xiàn)流程跨業(yè)務(wù)、跨層級貫通，最后推動管理要素一體化融合。

3.4.1 構(gòu)建財務(wù)管理全業(yè)務(wù)流程框架 基于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、組織架構(gòu)和運(yùn)行模式，了解和認(rèn)識內(nèi)部控制現(xiàn)狀，確定流程梳理的范圍，梳理構(gòu)建的財務(wù)管理三級流程框架。構(gòu)建過程中，需要結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，以風(fēng)險管控為導(dǎo)向，充分意識到可能涉及預(yù)算管理風(fēng)險、資產(chǎn)管理風(fēng)險、收支管理風(fēng)險等各項(xiàng)財務(wù)風(fēng)險表現(xiàn)的流程要點(diǎn)，并納入流程框架中，從而全景展示醫(yī)院財務(wù)管理邏輯脈絡(luò)。

3.4.2 建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的財務(wù)風(fēng)險管控流程 重新梳理流程，進(jìn)一步明確流程中涉及的責(zé)任人和責(zé)任部門，了解流程中的缺陷和風(fēng)險，及時進(jìn)行整改，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的財務(wù)風(fēng)險管理路程。尤其是針對高風(fēng)險和易發(fā)生舞弊的崗位和環(huán)節(jié)，更應(yīng)設(shè)計(jì)相互約束的崗位分工、強(qiáng)化監(jiān)管手段。最終建立上下通用的內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)流程。

3.4.3 實(shí)現(xiàn)流程跨業(yè)務(wù)、跨層級貫通 業(yè)務(wù)流程并非獨(dú)立于單一部門或崗位內(nèi)存在，在梳理和建立業(yè)務(wù)流程時，應(yīng)明確專業(yè)縱向管理關(guān)系、業(yè)務(wù)橫向銜接關(guān)系，實(shí)現(xiàn)跨層級、跨業(yè)務(wù)管理，實(shí)現(xiàn)端到端的有效銜接，打破職能之間的界限，將部門、崗位之間的主線鏈接起來，避免部門間、崗位間權(quán)責(zé)不明、扯皮推諉等情況發(fā)生。

3.4.4 推動管理要素一體化融合 將管理要素中的目標(biāo)、責(zé)任部門、責(zé)任崗位、規(guī)章制度、風(fēng)險點(diǎn)、控制點(diǎn)、審批事項(xiàng)、工作表單、流程接口等與流程步驟進(jìn)行匹配，形成業(yè)務(wù)流程文檔，構(gòu)建以流程步驟為紐帶的網(wǎng)狀聯(lián)動關(guān)系，增強(qiáng)財務(wù)風(fēng)險管理的協(xié)同性。

3.5 財務(wù)管理內(nèi)控評價體系建設(shè)

評價監(jiān)督是促進(jìn)財務(wù)內(nèi)控體系建設(shè)和長期健康運(yùn)作、防范風(fēng)險的重要保障，一方面通過內(nèi)控評價可以了解當(dāng)前的內(nèi)控狀況和水平以及存在的潛在問題，并及時針對問題提出改進(jìn)措施和建議，發(fā)揮內(nèi)控事前事中監(jiān)督作用。另一方面，依據(jù)設(shè)計(jì)、執(zhí)行、評價、完善循環(huán)管理原則，以內(nèi)控流程規(guī)范、規(guī)章制度規(guī)范為執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，以風(fēng)險管理規(guī)范、內(nèi)控評價規(guī)范為檢查標(biāo)準(zhǔn)，建立財務(wù)管理評價體系，確保風(fēng)險管控措施有效落地。

3.5.1 確定恰當(dāng)?shù)暮屯晟频脑u價體系和評價指標(biāo) 醫(yī)院以風(fēng)險為導(dǎo)向，著眼于內(nèi)部控制各構(gòu)成要素的完備性和有效性的評價模式。在評價指標(biāo)上，關(guān)注指標(biāo)的層次性，分為單位組織層面和業(yè)務(wù)層面評價，同時考慮風(fēng)險的因素，將風(fēng)險管理納入內(nèi)部控制評價之中，另外應(yīng)將定性指標(biāo)與定量指標(biāo)充分結(jié)合。使得評價主體對內(nèi)部控制設(shè)計(jì)與執(zhí)行情況“看得懂”，對評價指標(biāo)能夠“用得著”。

3.5.2 建立科學(xué)系統(tǒng)的評價工具 采用恰當(dāng)合理的評價測評方法和工具，明確測試步驟、抽樣規(guī)則及缺陷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保評價工具標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。

3.5.3 反饋評價結(jié)果，建立改進(jìn)機(jī)制 通過實(shí)施一系列的評價程序找出內(nèi)部控制中存在的控制缺陷，從制度落實(shí)、風(fēng)險管理、流程的執(zhí)行等方面查找管理薄弱環(huán)節(jié)并制定改進(jìn)措施、督促整改。進(jìn)而提高管理水平和風(fēng)險防范能力。

3.5.4 實(shí)行內(nèi)控執(zhí)行責(zé)任考核 為了加強(qiáng)內(nèi)控評價的應(yīng)用效果，可將評價結(jié)果納入績效考核體系，與領(lǐng)導(dǎo)、員工的履職評估結(jié)果、職位升遷掛鉤，實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)督。

3.6 財務(wù)管理信息系統(tǒng)建設(shè)

財務(wù)管理信息系統(tǒng)建設(shè)是通過信息化的手段將內(nèi)控相關(guān)要素固化在信息系統(tǒng)中，使內(nèi)部控制體系實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化和常態(tài)化。信息系統(tǒng)建設(shè)一般包含以下幾方面內(nèi)容；一是加強(qiáng)財務(wù)工作內(nèi)部控制，實(shí)現(xiàn)財務(wù)管理科學(xué)化；二是加強(qiáng)財務(wù)數(shù)據(jù)分析、評價，輔助領(lǐng)導(dǎo)決策；三是注重與醫(yī)院其他系統(tǒng)銜接與協(xié)調(diào)等。

3.6.1 加強(qiáng)財務(wù)工作內(nèi)部控制，實(shí)現(xiàn)財務(wù)管理科學(xué)化 通過計(jì)算機(jī)的數(shù)據(jù)處理能力和管理能力，再結(jié)合財務(wù)管理相關(guān)內(nèi)部控制制度，實(shí)現(xiàn)對財務(wù)管理系統(tǒng)各個環(huán)節(jié)的統(tǒng)一控制和管理，使財務(wù)內(nèi)控管理更加科學(xué)化、信息化和智能化。

3.6.2 加強(qiáng)財務(wù)數(shù)據(jù)分析、評價 利用計(jì)算機(jī)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)處理功能，及時對相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為單位各級領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，同時還可以動態(tài)了解單位財務(wù)管理信息，提高了數(shù)據(jù)的時效性和準(zhǔn)確性。

3.6.3 注重與醫(yī)院其他系統(tǒng)銜接與協(xié)調(diào) 財務(wù)管理信息系統(tǒng)要以經(jīng)濟(jì)活動的生命周期為主線，離不開醫(yī)院其他系統(tǒng)的支持，否則將成為信息孤島，失去使用價值。因此，財務(wù)管理信息系統(tǒng)應(yīng)注重與醫(yī)院其他系統(tǒng)的銜接和協(xié)調(diào)，提高數(shù)據(jù)獲取的效率和準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)信息共享，真正發(fā)揮財務(wù)管理信息系統(tǒng)對財務(wù)管理工作的支持輔助功能。

4 結(jié)語

為了保證建立的內(nèi)部控制體系長期有效運(yùn)行，有效防范財務(wù)管理風(fēng)險，醫(yī)院需要根據(jù)外部環(huán)境和內(nèi)部管理狀況的不斷變化，持續(xù)建設(shè)醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制系統(tǒng)，不斷改進(jìn)完善，因此，財務(wù)管理內(nèi)部控制系統(tǒng)更新是醫(yī)院一項(xiàng)日常工作，將貫穿醫(yī)院日后的發(fā)展歷程。