張翼飛 曾紅莉

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)改的核心部分。2017年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，“醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療”三醫(yī)聯(lián)動改革工作正式啟動。2018年初，醫(yī)保單病種付費制度在全國各省全面鋪開，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)療資源合理配置和醫(yī)療費用控制。2018年6月，國家醫(yī)療保障局組建成立，將人社部城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)，原國家衛(wèi)生計生委新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，實現(xiàn)了“四權(quán)歸一”，也標(biāo)志著三醫(yī)聯(lián)動改革進(jìn)入實質(zhì)階段，醫(yī)保的引領(lǐng)作用也明顯提升。在新形勢下，我院通過探索“醫(yī)保-績效”聯(lián)動機(jī)制，積極開展醫(yī)保精細(xì)化管理，引導(dǎo)科室績效轉(zhuǎn)型發(fā)展。

1 醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)實困境

醫(yī)院醫(yī)保管理的關(guān)鍵是做好額度的管理?？傤~預(yù)付制度于2011年在全國范圍內(nèi)逐步探索推廣，是以控制醫(yī)保支出增速、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為、減少醫(yī)療費用過度消費為目標(biāo)的支付改革政策。而總額預(yù)付額度的分配是在承認(rèn)歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，由醫(yī)保部門在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估后，計算出人均醫(yī)療費用，根據(jù)服務(wù)量和人均醫(yī)療費用，測算出醫(yī)院的年度費用標(biāo)準(zhǔn)，并按此費用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付定額的醫(yī)療費用[1]。單病種付費制度于2018年在全國全面鋪開，按照人社部要求，各地應(yīng)確定不少于100個按病種付費的病種。單病種付費在我國是對一個不含并發(fā)癥、相對獨立的疾病進(jìn)行診療全過程的費用總量控制，是對單純性疾病按照疾病分類確定支付額度的醫(yī)療費用支付方式[2]。國內(nèi)外醫(yī)療保險管理實踐證實，無論是現(xiàn)行的醫(yī)保總額預(yù)付，還是試點中的單病種付費，都可以有效發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)供方參與醫(yī)療費用管理的作用，操作簡便，控費效果顯著[3]。盡管如此，隨著全民醫(yī)保時代到來，社會老齡化加速，疾病譜變化，人民健康醫(yī)療意識提高，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升，無論是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，還是定點醫(yī)院都面臨著醫(yī)保就醫(yī)需求日益增長與資金日益有限的現(xiàn)實困境。主要體現(xiàn)在四個方面：一是分級診療制度貫徹不徹底，基層醫(yī)院和大型三甲醫(yī)院報銷比例差異較小，三甲醫(yī)院虹吸效應(yīng)導(dǎo)致患者蜂擁而至，三甲醫(yī)院醫(yī)保額度嚴(yán)重透支；二是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金總額有限，分配給定點醫(yī)院的總額更加有限。醫(yī)院在控費過程中左右為難，既擔(dān)心超支太多造成醫(yī)院入不敷出，又擔(dān)心達(dá)不到預(yù)算，下年度分配額度下降；三是實行按病種付費后，醫(yī)院既要確保醫(yī)療質(zhì)量，又要考慮費用問題，對于部分病人會擔(dān)心其費用超支，出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象；四是單病種政策試點期間，醫(yī)院既不敢讓患者費用超支，造成入不敷出，又不敢主動降低患者治療費用，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)降低費用控制標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。

2 我院醫(yī)保精細(xì)化管理實踐

2018年單病種付費試點的全面鋪開，標(biāo)志著總額預(yù)付也逐步從粗放型走向精細(xì)化。同時，中國家醫(yī)療保障局正式成立，目的也是確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控。然而，在現(xiàn)有醫(yī)療資源約束下、在有限的資金情況下，要求醫(yī)院對患者開展適當(dāng)?shù)?、必要的治療，既要保證老百姓看好病，又要花費低，確實難度不小。我院實踐證明，開展醫(yī)保精細(xì)化管理，引導(dǎo)科室績效轉(zhuǎn)型是最佳解決途徑。通過每周定期召開相關(guān)職能部門和臨床科室間聯(lián)席會，全方位政策宣傳、處方點評、藥品專項治理、完善醫(yī)保信息化建設(shè)、加強(qiáng)日常數(shù)據(jù)分析、定制科室醫(yī)保運營方案、建立考核體系等一系列精細(xì)化管理措施，我們現(xiàn)已形成良好的“醫(yī)保-績效”聯(lián)動與反饋機(jī)制[6]，取得一定管理成效。

2.1 全方位政策宣傳培訓(xùn)

醫(yī)保政策是醫(yī)保精細(xì)化管理的重要基礎(chǔ)。我院多措并舉，加強(qiáng)對全院職工醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)。一是建立了醫(yī)保協(xié)管員制度。醫(yī)保部定期組織各科室協(xié)管員進(jìn)行政策解讀、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、智能審核規(guī)則學(xué)習(xí)，并通過他們及時對科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行政策宣傳及相關(guān)醫(yī)保問題的解答，使全院職工都積極參與到醫(yī)保管理工作中。二是定期開展醫(yī)保知識培訓(xùn)。邀請國家、省市等各級醫(yī)保管理部門領(lǐng)導(dǎo)來我院進(jìn)行權(quán)威政策解讀和釋疑，邀請各大高校醫(yī)保學(xué)者和各大醫(yī)院醫(yī)保實戰(zhàn)派來我院交流醫(yī)保工作經(jīng)驗。三是聯(lián)合藥學(xué)部在全院醫(yī)師中開展醫(yī)保藥學(xué)知識競賽，以賽促學(xué)，進(jìn)一步強(qiáng)化臨床醫(yī)師隊對藥學(xué)基礎(chǔ)知識、合理用藥規(guī)則、醫(yī)保智能審核內(nèi)容的掌握程度。

2.2 處方點評和藥品專項治理

加強(qiáng)對藥品使用的管理是醫(yī)保精細(xì)化管理的重要內(nèi)容。2017年6月，我院積極響應(yīng)國家三醫(yī)聯(lián)動政策，及時制定《關(guān)于重點監(jiān)控藥品的管理規(guī)定》并及時完善《處方點評管理規(guī)范》，對氨基酸、維生素類藥物、動植物提取成分注射劑、各類輔助用藥、增強(qiáng)免疫、保護(hù)細(xì)胞功能用藥以及各類金額較大的藥品進(jìn)行重點監(jiān)控，包括對醫(yī)生進(jìn)行重點監(jiān)控藥品使用金額排名并每周公示；重點抽查重點監(jiān)控藥品使用金額排名居前的醫(yī)師處方，進(jìn)行用藥合理性點評；明確對不合理用藥的判定，根據(jù)處方點評結(jié)果，對開囑醫(yī)師進(jìn)行警告和處罰。

2.3 醫(yī)保信息化建設(shè)

信息化技術(shù)是醫(yī)保精細(xì)化管理的重要抓手。醫(yī)院借助信息化技術(shù)提升患者就醫(yī)流程體驗的同時，更依托其對醫(yī)護(hù)人員日常醫(yī)療行為進(jìn)行提示和約束。我院在HIS系統(tǒng)中嵌入智能審核模塊，醫(yī)生給醫(yī)保患者開立診療項目和藥品時會彈出限制性藥品使用提示、醫(yī)保屬性提示、出院帶藥超量提示及其它提示。并且伴隨醫(yī)保政策不斷調(diào)整，醫(yī)保部會第一時間與信息中心對HIS系統(tǒng)后臺規(guī)則進(jìn)行升級維護(hù)，對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為進(jìn)行及時提醒，避免違規(guī)扣減以及扣分導(dǎo)致醫(yī)保醫(yī)師資格被吊銷。另外，根據(jù)科室和管理部門的需求，信息中心為HIS系統(tǒng)增加了各類實時報表功能，以便科室和管理部門實時全方位、多角度了解醫(yī)保基金使用情況，實現(xiàn)事中介入，動態(tài)管理。信息化程度的不斷提高，使我院醫(yī)保工作實現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。

2.4 醫(yī)保日常數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析是醫(yī)保精細(xì)化管理的核心所在。結(jié)合大數(shù)據(jù)做好內(nèi)控，是醫(yī)保管理最為理想和科學(xué)的狀態(tài)，也是醫(yī)院建立費用控制長效機(jī)制的必要手段。醫(yī)保部設(shè)有數(shù)據(jù)專員，通過信息數(shù)據(jù)平臺，對全院各類醫(yī)?；颊咂骄≡喝?、統(tǒng)籌額度、次均統(tǒng)籌費用、統(tǒng)籌出院人數(shù)、藥品材料比等關(guān)鍵指標(biāo)開展日常統(tǒng)計與監(jiān)控，并通過對比分析，及時發(fā)現(xiàn)科室存在的問題并提出解決方案。醫(yī)保部還同時設(shè)有復(fù)議專員，通過智能審核平臺，每月匯總導(dǎo)致醫(yī)?？蹨p的共性問題，及時反饋當(dāng)事科室和當(dāng)事人，必要時到科室進(jìn)行講解培訓(xùn)，避免今后二次扣減。通過對醫(yī)保運營數(shù)據(jù)和扣減數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析與反饋，實現(xiàn)了減輕醫(yī)?；饓毫Γ嵘剖疫\營績效，降低患者個人負(fù)擔(dān)的三方共贏。

2.5 科室醫(yī)保運營方案制定

靶向定位，精準(zhǔn)發(fā)力是醫(yī)保精細(xì)化管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在統(tǒng)計和分析的基礎(chǔ)上，醫(yī)保部對醫(yī)保基金使用效益較差科室存在的問題進(jìn)行準(zhǔn)確定位，制定個性化運營方案。比如針對藥品比、材料比控制較差的科室，制定可供科室改進(jìn)的成本與費用目標(biāo)，加強(qiáng)科室醫(yī)護(hù)人員成本管理意識，主動控制醫(yī)療費用；針對次均統(tǒng)籌費用高的科室，配合醫(yī)務(wù)處做好患者臨床路徑管理，積極鼓勵科室開設(shè)日間手術(shù)，政策上支持科室單病種付費項目的開展；針對統(tǒng)籌額度高的科室，在綜合考核科室醫(yī)療技術(shù)水平、外埠患者數(shù)量、次均費用的基礎(chǔ)上，合理調(diào)整預(yù)設(shè)額度；針對開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的科室，經(jīng)申報審核通過，對科室進(jìn)行政策傾斜，助力科室技術(shù)創(chuàng)新；對優(yōu)勢發(fā)展的學(xué)科，在醫(yī)?？傤~配置上予以傾斜，助力學(xué)科快速發(fā)展。

2.6 醫(yī)保工作績效考核

醫(yī)保工作績效考核指標(biāo)表

醫(yī)保工作績效考核體系是醫(yī)保精細(xì)化管理的重要工具。為做好總額預(yù)付工作的量化評價，醫(yī)保部在各科室近3年業(yè)務(wù)運行指標(biāo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合新醫(yī)改藥品比、耗材比目標(biāo)值，制定了全院各科室市醫(yī)保藥品比、耗材比的標(biāo)準(zhǔn)值。同時，綜合考慮科室近年來市醫(yī)保服務(wù)量及學(xué)科發(fā)展方向，設(shè)立了各科室統(tǒng)籌額度和出院人數(shù)動態(tài)考核值?；谏鲜鲋笜?biāo)，我院建立了市醫(yī)?？傤~預(yù)付績效指標(biāo)體系，并按月度進(jìn)行考核，實行“每月預(yù)扣，年終清繳”，對科室績效轉(zhuǎn)型起到了良好的引導(dǎo)作用。評價體系對臨床科室主要有兩個層面的引導(dǎo)，一方面引導(dǎo)科室做好“雙控雙降”，即控制醫(yī)療成本、控制住院次均費用過快增長，降低科室藥品比、耗材比；另一方面，引導(dǎo)科室做到“量價齊升”，這個政策的出發(fā)點是，我們認(rèn)為在均次費用控制較好的前提下，因科室服務(wù)量的增長所帶來的醫(yī)?？傤~增長是良性增長，不應(yīng)該過多限制科室。管理部門希望在確保醫(yī)療服務(wù)提供的公益性前提下，最大程度地發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性。

3 科室績效轉(zhuǎn)型發(fā)展

近年來的醫(yī)保精細(xì)化管理工作，尤其是開展醫(yī)?？冃Э己斯ぷ饕詠?，我院醫(yī)?；鸸芾韽倪^去的單一約束機(jī)制轉(zhuǎn)變?yōu)榧s束激勵復(fù)合機(jī)制，有效推動了各臨床科室從規(guī)模型向內(nèi)涵型發(fā)展的轉(zhuǎn)型，使控制醫(yī)療費用上漲、提高工作效率成為醫(yī)院醫(yī)保管理部門和科室間的共同目標(biāo)和責(zé)任，充分調(diào)動了科室自主管理、發(fā)展轉(zhuǎn)型的主動性和積極性。

3.1 引導(dǎo)科室優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)

我院醫(yī)保工作績效考核體系的核心價值是引導(dǎo)科室關(guān)注藥品比、材料比指標(biāo)，優(yōu)化科室醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，并控制患者均次住院費用。2017年4月，我省全面取消藥品加成，同時耗材加價也受到嚴(yán)格控制。我院醫(yī)保部及時調(diào)整了考核體系中各科室藥品比、材料比標(biāo)準(zhǔn)值，通過考核促進(jìn)科室主動優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，避免過高的藥品比、材料比對科室績效產(chǎn)生沖擊。統(tǒng)計結(jié)果顯示，在科室主動加強(qiáng)自主管理下，全院各科藥品比、耗材比等固定成本指標(biāo)得到有效控制，其中全院藥品比指標(biāo)已下降至醫(yī)改30%的目標(biāo)值，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的護(hù)理、治療和手術(shù)等費用占比有所增長，全院醫(yī)護(hù)人員合理用藥、合理治療的自覺性和積極性進(jìn)一步加強(qiáng)，費用結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化[7-8]。考核管理既適應(yīng)了醫(yī)務(wù)人員績效薪酬制度改革的方向，即著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，又充分發(fā)揮了醫(yī)保對科室醫(yī)療行為和費用調(diào)控的引導(dǎo)與監(jiān)督作用，更減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)了科學(xué)考核醫(yī)務(wù)人員績效、科室轉(zhuǎn)型發(fā)展和患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕的三方共贏。

3.2 引導(dǎo)科室提升醫(yī)療工作效率

科室的醫(yī)療資源是有限的。一方面，在國家嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模的大背景下，科室病床數(shù)受到限制，科室要發(fā)展只有提高床位使用率；另一方面，醫(yī)?？冃Э己梭w系也對科室患者統(tǒng)籌均次費用有嚴(yán)格限制，科室要提升績效需要不斷縮短平均住院日。為此，各科室在積極開展臨床路徑的基礎(chǔ)上，主動加強(qiáng)院內(nèi)協(xié)作和流程管理，提升醫(yī)療工作效率。一是各科實現(xiàn)了對住院超過30天患者的每日關(guān)注，討論病情、制定措施；二是設(shè)立了日間放療和化療病房，降低放化療病人的平均住院日和均次住院費用；三是積極開展日間手術(shù)，并積極申請醫(yī)保報銷政策支持；四是醫(yī)技科室加強(qiáng)人員和儀器配合并合理排班，確?；颊咦≡浩陂g的相關(guān)檢查在最短時間內(nèi)完成；五是提高手術(shù)質(zhì)量和治療水平，降低術(shù)后并發(fā)癥情況的發(fā)生，確保病人按時出院；六是鼓勵科室在醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)上，積極開拓?？坡?lián)盟，實現(xiàn)病人在院際間方便的上下轉(zhuǎn)診[9]。近年來，我院在住院病人量和疾病診治難度不斷上升的情況下，平均住院日逐年下降，

醫(yī)保患者均次費用始終保持在我省四大教學(xué)醫(yī)院最低水平。

3.3 引導(dǎo)科室開展技術(shù)創(chuàng)新與進(jìn)步

通常新技術(shù)、新項目的引進(jìn)，伴隨著新設(shè)備、新材料的應(yīng)用，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，醫(yī)療服務(wù)的成本也在上升[10]。科室醫(yī)?？傤~有限，增收不增效常限制了科室新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展。而作為大型三甲教學(xué)醫(yī)院，不斷提高處理急、危、重和疑難雜癥的能力既是醫(yī)院發(fā)展的應(yīng)有之義，也是醫(yī)院核心競爭力所在。醫(yī)保部將開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所導(dǎo)致的費用指標(biāo)上漲定性為良性上漲。為此，我們在醫(yī)?？冃Э己梭w系中設(shè)立了“例外法則”，允許科室申報開展處于國內(nèi)國際領(lǐng)先水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門組織專家討論認(rèn)定后，將開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的相關(guān)費用指標(biāo)予以核減，為科室學(xué)科建設(shè)發(fā)展釋放空間，為科室發(fā)展解決后顧之憂，助力科室進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新與進(jìn)步。如我院神經(jīng)外科開展的帕金森外科治療——DBS手術(shù)(腦深部電刺激療法)，因其所使用醫(yī)用耗材費用較高，往往導(dǎo)致科室醫(yī)保患者整體耗材比超標(biāo)。為鼓勵該項技術(shù)開展，經(jīng)科室申報、專家委員會審核，最終認(rèn)定此項技術(shù)適用于醫(yī)?？冃Э己恕袄夥▌t”。在院內(nèi)醫(yī)保政策傾斜下，我院醫(yī)療技術(shù)不斷創(chuàng)新進(jìn)步，國內(nèi)影響力不斷增強(qiáng)。在2016年發(fā)布的最新一期復(fù)旦版最佳醫(yī)院排行榜，我院首次上榜并躍居第72位。

醫(yī)保總額預(yù)付和單病種付費制度的實施給醫(yī)院帶來了挑戰(zhàn)，也帶來了機(jī)遇。通過醫(yī)保精細(xì)管理實現(xiàn)科室績效轉(zhuǎn)型，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必由之路，既是重大時代課題，也是復(fù)雜系統(tǒng)工程和長期任務(wù)。我院實踐證明，構(gòu)建科學(xué)合理、多維度的醫(yī)?？冃Э己梭w系，精準(zhǔn)發(fā)力，能有效地提高科室主動控費意識[11]、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員合理用藥合理治療行為、促進(jìn)科室向“費用結(jié)構(gòu)合理、工作效率提升、技術(shù)持續(xù)創(chuàng)新”轉(zhuǎn)型，有力地發(fā)揮了醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)與監(jiān)督作用。