彭愛萍 劉遠(yuǎn)來 黃妙明 陳曉敏

新入職護(hù)士職業(yè)能力的高低是檢驗學(xué)校教育和臨床培訓(xùn)效果的重要指標(biāo)[1]，直接影響著護(hù)理安全和質(zhì)量，也是制訂護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)模式的參考依據(jù)之一。近年來，隨著醫(yī)療體制改革和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入推行，醫(yī)院需要擴(kuò)招大量的新畢業(yè)護(hù)士來補(bǔ)充護(hù)理人力資源，如何提高新入職護(hù)士從學(xué)校過渡醫(yī)院的行為適應(yīng)性，提高新入職護(hù)士職業(yè)能力保證護(hù)理安全和質(zhì)量已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及管理者所面臨的重要課題[2]。動機(jī)性訪談是一種合作式、以目標(biāo)為導(dǎo)向的談話模式，在接納和關(guān)懷下通過激發(fā)改變動機(jī)和探索改變理由，強(qiáng)化訪談對象對特定改變目標(biāo)的動機(jī)和信念[3]。為了提高新入職護(hù)士職業(yè)能力，我們在護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)上實施了動機(jī)性訪談教學(xué)法進(jìn)行行為干預(yù)，對比了2組護(hù)士的培訓(xùn)效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

2014年通過我院組織的理論和面試的新進(jìn)入護(hù)理崗位工作的護(hù)士80名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新入職護(hù)士；②取得醫(yī)學(xué)高等院校大專以上學(xué)歷；③身體素質(zhì)良好，體檢合格;④檔案無被處分記錄;⑤愿意參加該研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新入職從事非護(hù)理工作者;②不愿意參加該研究者。

2 實驗方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將新入職護(hù)士分為實驗組40名和對照組40名。

2.1 對照組

給予三個階段的規(guī)范化培訓(xùn)：①崗前培訓(xùn)階段：時間為15天，主要內(nèi)容包括：人文知識、法律法規(guī)、醫(yī)院核心制度、院感知識、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；②基礎(chǔ)培訓(xùn)階段：時間為1個月，包括基礎(chǔ)理論知識及臨床常見護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn)；③專科培訓(xùn)階段：時間為2年，在這期間，護(hù)士按照護(hù)理部培訓(xùn)計劃在內(nèi)、外、婦、兒、急診、手術(shù)室、ICU進(jìn)行?？戚営?xùn)，主要以臨床小講座、小組討論、臨床實踐、自學(xué)、理論輔導(dǎo)與護(hù)理實踐相結(jié)合學(xué)習(xí)專科的理論與技能。

2.2 觀察組

基于對照組措施加以動機(jī)性訪談適應(yīng)性行為干預(yù)。

2.2.1 成立研究小組 由1名組長和8名成員組成，其中碩士研究生1名，在職研究生1名，本科生6名。組長有21年臨床工作經(jīng)驗，是?？谱o(hù)士，副主任護(hù)師，主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)該干預(yù)行為的實施。其中副主任護(hù)師6名，主管護(hù)師2名，均在?？乒ぷ?1年以上。組長負(fù)責(zé)與規(guī)培學(xué)員逐一訪談，小組成員負(fù)責(zé)訪談后效果評價、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、反饋意見收集。該組成員均進(jìn)行動機(jī)性訪談相關(guān)知識培訓(xùn)2個月，培訓(xùn)內(nèi)容有：本研究的目的和意義；動機(jī)性訪談的實施方法；動機(jī)性訪談適應(yīng)性行為干預(yù)實施計劃；注意事項。

2.2.2 動機(jī)性訪談由美國心理學(xué)家和精神病學(xué)教授Miller于1983年提出，最早被應(yīng)用于酒精依賴患者的行為改變，之后被廣泛應(yīng)用于慢病管理，均取得較好成效，是一種通過幫助患者發(fā)現(xiàn)和解決矛盾心理來提高自主動機(jī)引發(fā)行為改變的指導(dǎo)性溝通方法。將行為改變過程分為：前意向階段，意向階段，決策階段，行為階段和維持階段，將訪談過程分為[4]：建立關(guān)系(Engaging)、明確目標(biāo)(Focusing)、激發(fā)動機(jī)(Evoking)、執(zhí)行計劃(Planning)4個部分，訪談技巧包括開放性提問、反應(yīng)性傾聽、肯定、總結(jié)、告知，主要通過評價訪談前后的差異和干預(yù)效果來反映訪談的有效性。

2.2.3 根據(jù)動機(jī)性訪談相關(guān)理論知識結(jié)合新入職護(hù)士適應(yīng)性行為改變等問題，制定動機(jī)性訪談適應(yīng)行為干預(yù)計劃，干預(yù)分3次進(jìn)行，均由動機(jī)性訪談小組組長在研究者辦公室與新入職護(hù)士逐一面對面訪談1 h。具體實施[5]如下：

2.2.3.1 首次訪談 崗前培訓(xùn)前2～3 d (1)建立關(guān)系：訪談地點研究者辦公室環(huán)境應(yīng)安靜舒適，讓被訪談?wù)吒械桨踩梢苑潘山徽?。①訪談?wù)咦晕医榻B，說明該次訪談目的是與新入職護(hù)士一起共同努力促進(jìn)適應(yīng)臨床護(hù)理工作，使其感受到組織的關(guān)心和重視，開放性提問了解新入職護(hù)士家庭經(jīng)濟(jì)狀況，居住環(huán)境及氣候適應(yīng)情況，飲食習(xí)慣等，鼓勵新入職護(hù)士主動表達(dá)對適應(yīng)行為改變的內(nèi)心想法和顧慮，訪談?wù)哌m時以點頭、微笑、或肯定性詞語表示理解和同情，在互動中博得信任，從而明確新入職護(hù)士存在主要行為適應(yīng)問題。(2)明確目標(biāo)：與新入職護(hù)士共同分析臨床護(hù)理工作情況，明確規(guī)范化培訓(xùn)是有系統(tǒng)計劃的過程，實施培訓(xùn)的老師會運用熟悉的專業(yè)知識與新入職護(hù)士一起擬定培訓(xùn)計劃和方案，以防角色轉(zhuǎn)變不適是首次行為干預(yù)的主要目標(biāo)。(3)激發(fā)動機(jī)：詳細(xì)講解崗前培訓(xùn)的相關(guān)知識重要性，讓新入職護(hù)士理解崗前培訓(xùn)對臨床護(hù)理工作的重要性，認(rèn)真聆聽新入職護(hù)士行為適應(yīng)期間的實際困難，誘導(dǎo)發(fā)現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)與其自身行為適應(yīng)性問題之間的矛盾，促使新入職護(hù)士認(rèn)同崗前培訓(xùn)的重要性，能主動克服困難，激發(fā)行為適應(yīng)改變的動機(jī)。(4)計劃實施：訪談?wù)吲c新入職護(hù)士共同協(xié)商制定新入職護(hù)士能堅持的首次適應(yīng)性行為干預(yù)計劃內(nèi)容：①自我微調(diào)整計劃，主動學(xué)習(xí)崗前培訓(xùn)內(nèi)容；②記錄每天學(xué)習(xí)的重點內(nèi)容，找出自身薄弱環(huán)節(jié)記錄并擬教學(xué)建議方案，每周寫1篇反思日記。

2.2.3.2 第2次訪談基礎(chǔ)培訓(xùn)前2～3 d ①建立關(guān)系：訪談?wù)邿崆橹鲃咏哟辉L談?wù)撸龑?dǎo)其一起總結(jié)首次行為干預(yù)計劃執(zhí)行情況，了解執(zhí)行過程中存在的困難，鼓勵新入職護(hù)士主動闡述遇見困難時內(nèi)心的想法，并共同討論擬定方法解決實際困難，讓新入職護(hù)士感到研究者也在為實現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)而努力。②明確目標(biāo)：與新入職護(hù)士共同分析首次計劃實施后行為適應(yīng)情況，系統(tǒng)剖析基礎(chǔ)培訓(xùn)對新入職護(hù)士職業(yè)能力的嚴(yán)重影響，讓新入職護(hù)士認(rèn)識到明確目標(biāo)對提升職業(yè)能力非常重要，并與新入職護(hù)士協(xié)商擬定掌握臨床護(hù)理基礎(chǔ)知識和基本操作的方法，防止臨床護(hù)理工作不適是該次行為干預(yù)的目標(biāo)。③激發(fā)動機(jī)：與新入職護(hù)士共同分析首次行為干預(yù)實施取得的初步成效，充分肯定新入職護(hù)士已經(jīng)做出的努力和效果增強(qiáng)新入職護(hù)士進(jìn)行行為改變的信心。④計劃實施：堅持完成操作練習(xí)記錄及學(xué)習(xí)體會。

2.2.3.3 第3次訪談?？婆嘤?xùn)前2～3 d (1)建立關(guān)系：主動約談新入職護(hù)士，了解新入職護(hù)士對前2次行為干預(yù)效果的真實看法，了解新入職護(hù)士是否有堅持行為改變的意愿，是否有行為退縮的想法，及時予以心態(tài)調(diào)整，鼓勵其保持積極心態(tài)堅持培訓(xùn)。(2)明確目標(biāo)：詳細(xì)講?？婆嘤?xùn)的相關(guān)知識，讓新入職護(hù)士深刻理解?？浦R及臨床經(jīng)驗對職業(yè)能力提升的重要性，與新入職護(hù)士共同擬定熟悉?？评碚?，掌握系統(tǒng)?？浦R，了解?？菩逻M(jìn)展，防止出現(xiàn)?？谱o(hù)理實踐不適是該次行為干預(yù)的主要目標(biāo)。(3)激發(fā)動機(jī)：與新入職護(hù)士一起回顧前2次行為干預(yù)的體驗，鼓勵新入職護(hù)士對比目前職業(yè)能力與初入臨床時的情況，讓新入職護(hù)士真實體驗到通過自身努力促進(jìn)了職業(yè)能力提升，使護(hù)士真心喜歡護(hù)理專業(yè)，發(fā)現(xiàn)職業(yè)魅力，獲得滿足感，從而激發(fā)新入職護(hù)士堅持長期行為改變動機(jī)。(4)計劃實施：① 堅持記錄培訓(xùn)手冊②堅持寫臨床反思日記。

2.3 觀測指標(biāo)

2.3.1 崗前培訓(xùn)階段結(jié)束后通過理論考核觀察兩組護(hù)士對崗前培訓(xùn)內(nèi)容掌握情況，考核內(nèi)容為培訓(xùn)的內(nèi)容，考核時間為60 min。

2.3.2 基礎(chǔ)培訓(xùn)階段結(jié)束后通過基礎(chǔ)知識考核觀察兩組護(hù)士對基礎(chǔ)培訓(xùn)內(nèi)容掌握情況，基礎(chǔ)理論考核內(nèi)容為培訓(xùn)內(nèi)容，隨機(jī)抽考一項常見臨床護(hù)理操作技術(shù)。

2.3.3 ?？婆嘤?xùn)階段結(jié)束后對兩組護(hù)士的臨床評估與書寫能力、臨床決策與應(yīng)急能力、溝通與宣教能力、操作技能及理論知識5個方面的培訓(xùn)效果進(jìn)行評價。以個案護(hù)理的形式，以標(biāo)準(zhǔn)化抽取臨床常見病種及病例1份，根據(jù)患者病情，對患者進(jìn)行護(hù)理查體，專業(yè)評估，提出主要護(hù)理問題，從病情觀察、協(xié)助治療、心理護(hù)理、人文溝通及健康教育方面向患者作健康指導(dǎo)及提出護(hù)理措施，并完成該病例的相應(yīng)專科護(hù)理操作一項，接受考官?？浦R現(xiàn)場提問。系統(tǒng)的考核新入職護(hù)士職業(yè)能力。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用2=檢驗，計量資料采用±s表示，采用重復(fù)測量方差分析比較2組規(guī)培學(xué)員不同時點的得分情況，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組新入職護(hù)士崗前及基礎(chǔ)培訓(xùn)結(jié)束后考試結(jié)果比較

結(jié)果顯示，2組新入職護(hù)士對培訓(xùn)相關(guān)知識得分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=28.43，P=0.00)，觀察組高于對照組，不同時間點掌握知識得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=975.16，P=0.00)，組間與時間之間有相互作用(F=18.12，P=0.00)。進(jìn)一步分析單獨效應(yīng)，在固定時間點條件下，2組新入職護(hù)士對培訓(xùn)相關(guān)知識得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組崗前及基礎(chǔ)培訓(xùn)結(jié)束后相關(guān)知識得分高于對照組(P<0.01)，隨著干預(yù)時間延長，觀察組相關(guān)知識得分逐漸增高。見表1。

表1 新入職護(hù)士對培訓(xùn)相關(guān)知識得分的比較(n=40,±s，分)

3.2 兩組新入職護(hù)士?？婆嘤?xùn)結(jié)束后得分比較

觀察組經(jīng)動機(jī)性行為適應(yīng)干預(yù)后?？婆嘤?xùn)總得分(94.11±4.16)，對照組?？婆嘤?xùn)總得分(83.88±6.01)，觀察組明顯高于對照組，見表2。

表2 新入職護(hù)士對專科培訓(xùn)相關(guān)知識得分的比較(n=40,±s，分)

4 討論

4.1 動機(jī)性行為適應(yīng)干預(yù)能促進(jìn)新入職護(hù)士角色適應(yīng)

新入職護(hù)士在崗前培訓(xùn)期是職業(yè)態(tài)度與行為形成期，處于臨床護(hù)理崗位角色適應(yīng)期，護(hù)校學(xué)習(xí)面對的是書本、模型，偏重于對護(hù)理專業(yè)知識理論的掌握，而臨床護(hù)理工作面對的是病人，偏重于臨床護(hù)理實踐，新入職護(hù)士能否快速適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，是否快速將專業(yè)知識和臨床工作良好結(jié)合，直接影響著新入職護(hù)士的職業(yè)能力高低[6]。本次研究在新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)前進(jìn)行了針對角色轉(zhuǎn)變臨床適應(yīng)的行為干預(yù)，促進(jìn)護(hù)理崗位角色快速適應(yīng)，結(jié)果顯示觀察組的崗前培訓(xùn)相關(guān)知識得分是(95.01±1.52)，明顯高于對照組(82.35±2.50)。

4.2 動機(jī)性行為適應(yīng)干預(yù)能促進(jìn)新入職護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理工作適應(yīng)

在臨床護(hù)理多元化的護(hù)理工作中，職業(yè)能力是指護(hù)士所具備的知識、技能、特征、動機(jī)及態(tài)度等行為特征[7-8]。新入職護(hù)士初到臨床工作，缺乏臨床經(jīng)驗和思維，基礎(chǔ)護(hù)理知識及基本技能掌握不牢，極易造成新入職護(hù)士的臨床工作不適應(yīng)性。本研究在觀察組基礎(chǔ)培訓(xùn)階段前進(jìn)行了動機(jī)性行為適應(yīng)干預(yù)，使新入職護(hù)士了解基礎(chǔ)培訓(xùn)對臨床護(hù)理工作的重要性，激發(fā)新入職護(hù)士主動掌握臨床護(hù)理基礎(chǔ)知識和基本操作的學(xué)習(xí)動機(jī)，防止出現(xiàn)臨床護(hù)理工作不適。

4.3 動機(jī)性行為適應(yīng)干預(yù)能促進(jìn)新入職護(hù)士?？谱o(hù)理工作適應(yīng)

臨床?？谱o(hù)理的快速發(fā)展及臨床護(hù)理模式的不斷更新，使新入職的護(hù)士護(hù)校所學(xué)?？浦R很難與臨床實踐同步，如何防止新入職的護(hù)士出現(xiàn)?？婆R床實踐不適應(yīng)是護(hù)士培訓(xùn)者面臨的挑戰(zhàn)。本研究對觀察組?？婆嘤?xùn)階段前進(jìn)行了動機(jī)性行為適應(yīng)干預(yù)，使新入職護(hù)士及時了解到掌握臨床專科知識、?？瓢l(fā)展動態(tài)及?？魄把刂R對?？茖嵺`的重要性，激發(fā)新入職的護(hù)士主動關(guān)注?？瓢l(fā)展最新動態(tài)，從而避免出現(xiàn)?？茖嵺`不適，結(jié)果顯示觀察組的臨床評估與書寫能力得分(19.14±0.89)，臨床決策與應(yīng)急能力得分(19.71±0.54)，臨床溝通與宣教能力得分(18.24±1.53)，?？撇僮髂芰Φ梅?18.52±0.52)，?？评碚撝R得分(18.55±0.68)，明顯高于對照組的臨床評估與書寫能力得分(15.71±0.88)，臨床決策與應(yīng)急能力得分(16.82±1.23)，臨床溝通與宣教能力得分(17.63±1.32)，?？撇僮髂芰Φ梅?17.01±1.35)，?？评碚撝R得分(16.71±1.23)。

綜上所述，動機(jī)性訪談適應(yīng)性行為干預(yù)可有效幫助新入職護(hù)士適應(yīng)崗位角色、促進(jìn)新入職護(hù)士與臨床護(hù)理崗位對接，提高職業(yè)能力。但新入職護(hù)士人數(shù)較多，若是專人多次逐個訪談，工作量較大，耗時較長，我們將進(jìn)一步探索如何將動機(jī)性訪談適應(yīng)性行為干預(yù)更好的在新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中開展，努力幫助新入職護(hù)士早日適應(yīng)護(hù)理崗位，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療環(huán)境，創(chuàng)造更高的社會價值。