林多華 肖厚蘭 孫世蘭 杜佩珍 王惠蓮

ARDS是新生兒時期常見危重癥, 由多種原因?qū)е滦律鷥荷蠛芸斐霈F(xiàn)進行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭等臨床綜合征。隨著窒息缺氧、感染等高危因素增多, 使ARDS的足月兒每年都有增長［1］?，F(xiàn)階段足月兒ARDS治療還只局限于糾正缺氧、降低肺動脈高壓、治療原發(fā)病等綜合治療, 包括呼吸支持、PS替代療法、營養(yǎng)、液體管理, 機械通氣是治療首要方法, 同時也易導致肺損傷。如何減少肺損傷, 改善ARDS癥狀, 減少并發(fā)癥是兒科醫(yī)生的目標。本院采用DuoPAP在足月兒ARDS早期合理應用取得較好療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月～2017年8月本院收治的60例ARDS患兒作為研究對象, 將其隨機分為對照組和觀察組, 各30例。納入標準：胎齡＞37周, 體重2.6～3.9 kg, 無先天性心臟病、無遺傳代謝疾病。生后呼吸困難逐漸加重, 符合足月兒ARDS診斷標準［2］。觀察組男17例, 女13例, 日齡0～48 h, 體重(2.79±0.9)kg, 胎齡(38.2±1.2)周。對照組男16 例 , 女 14 例 , 日齡 0～48 h, 體重 (2.82±0.8)kg, 胎齡 (38.5±0.8)周。兩組患兒胎齡、性別、體重等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒明確診斷后均予控制感染, 維持酸堿及水、電解質(zhì)平衡, 保持血糖、血壓穩(wěn)定, 靜脈營養(yǎng)等支持治療。兩組患兒均使用PS(固爾蘇)100～150 mg/kg氣管插管滴入, 用藥前吸痰, 用復蘇囊加壓給藥后, 即拔除氣管插管接輔助通氣。

觀察組(史蒂芬CPAP無創(chuàng)呼吸機), 參數(shù)初設定：吸入氧濃度 (FiO2)：0.3～0.45, 呼氣末正壓 (PEEP)：4～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。根據(jù)病情調(diào)節(jié)參數(shù), 患兒胸片、呼吸好轉(zhuǎn), 氧濃度＜25%, PEEP為3～4 cm H2O, 經(jīng)皮氧飽和度(SaO2)＞90%予停用CPAP。對照組使用DuoPAP模式(瑞士菲萍無創(chuàng)呼吸機, CE0044)初始參數(shù)：吸氣峰壓(PIP)：12～15 cm H2O, PEEP ：4～6 cm H2O, FiO2：0.3～0.45, 吸 氣 時間 (Ti)：0.35-0.50 S, 氧流量 (Flow)：8～10 L/min, 呼吸機頻率(F)：20～30次/min。根據(jù)患兒情況調(diào)節(jié)參數(shù), 維持PaO2在 60～80 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa), PaCO2在 40～50 mmHg,SaO2在90%～95%。當PIP：10～12 cm H2O, PEEP：3～4 cm H2O,FiO2：0.25, F ：20 次 /min, 患兒呼吸平穩(wěn) , SaO2＞90%, 可停DuoPAP。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患兒治療前后胸片、無創(chuàng)通氣時間等指標, 以及在DuoPAP或CPAP治療時, 病情改善不好或加重, 無創(chuàng)通氣失敗需要氣管插管接呼吸機例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定標準 顯效：治療24 h后, 患兒呼吸平順,膚色紅潤, 胸片提示患兒肺部透亮度明顯好轉(zhuǎn)。有效：治療24 h后, 氣促及發(fā)紺等癥狀緩解, 氧合略有改善, 胸片略好轉(zhuǎn)。無效：治療24 h后, 患兒氣促及發(fā)紺等癥狀及胸片均無明顯緩解或是加重。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒通氣及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組無創(chuàng)通氣時間, 機械通氣率低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒通氣療效比較 觀察組通氣總有效率為86.67%顯著高于對照組的56.67%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表 2。

表1 兩組患兒通氣及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%), ±s］

表1 兩組患兒通氣及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%), ±s］

注：與對照組比較, aP＜0.05

觀察組 30 4(13.33)a 77.5±0.5a 3(10.00)對照組 30 11(36.67) 78.2±1.2 9(30.00)χ2/t 4.36 2.95 3.75 P<0.05 <0.05 >0.05

表2 兩組患兒通氣療效比較［n(%)］

3 討論

ARDS與NRDS存在一定的差別, NRDS多由于原發(fā)性PS缺乏引起呼吸困難。而ARDS主要是由心源性之外各種因素(如缺氧、窒息、感染等)導致的進行性的缺氧、呼吸困難伴呼吸衰竭［3］。目前, 多數(shù)學者在治療原發(fā)病、并發(fā)癥前提下, 同時輔以機械通氣的綜合治療方法, 達到糾正缺氧,使氧合改善的目的。ARDS時PS產(chǎn)生減少、使肺泡塌陷,功能殘氣量及肺順應性下降, 通常需要較高呼吸參數(shù), 容易出現(xiàn)人機對抗, 使肺泡過度擴張, 導致氣胸、肺損傷等嚴重并發(fā)癥, 而且易發(fā)生感染, 盡快撤機是降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。

目前, 撤離有創(chuàng)呼吸機后可用NCPAP作為過渡, 但對中樞性呼吸暫停、呼吸微弱等通氣不足的患兒, NCPAP可能難以支持其呼吸功能。DuoPAP是新型增強通氣模式, 該模式允許患兒在整個通氣周期中都能自主呼氣, 相當兩級CPAP水平, PEEP為基礎(chǔ)CPAP壓力；PIP為疊加的上限壓力［4］；頻率RR為每分鐘疊加PIP的次數(shù), 患兒與呼吸機間可產(chǎn)生理想的同步化過程。在DuoPAP中, 呼吸機按一定規(guī)律, 讓患兒在吸氣和呼吸時都有壓力支持, 相當自主與強制呼吸結(jié)合［5,6］。相對于其他無創(chuàng)模式, 患兒在高壓時相呼氣阻力小,整個呼吸中均能自主呼吸, 減少人機對抗和二氧化碳潴留,呼吸支持作用更好［7-10］。

綜上所述, ARDS患兒使用DuoPAP呼吸支持較使用CPAP的無創(chuàng)通氣時間縮短, 需要再次機械通氣患兒減少, 未出現(xiàn)呼吸暫停等不良反應。DuoPAP在足月兒ARDS能更好緩解ARDS癥狀, 降低死亡率, 值得基層醫(yī)院推廣。