高波，趙珊珊，嚴海風，金敏潔，顧吉，戈園園，陸萍

本研究價值：

本研究立足社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在社會人口老齡化日益加劇，以及上海市新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革要求社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支持平臺的背景下，借助上海市醫(yī)學科學技術(shù)情報研究所等機構(gòu)學者標化價值模型，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心能為轄區(qū)各類場所養(yǎng)老的老年人可提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務項目的直接人力成本進行測算，為社區(qū)衛(wèi)生服務中心與居家及各類養(yǎng)老機構(gòu)進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務結(jié)算提供了參考依據(jù)，同時也有利于社區(qū)衛(wèi)生服務中心測算醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務相關(guān)執(zhí)行人的績效，對同行開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作有較好的借鑒意義。

近年來，人口老齡化加劇迅猛，預計至2022年中國老年人數(shù)量將會增至2.68億，老齡化水平將從10.3%升至18.5%，相應的老年醫(yī)療保障和服務體系建設(shè)亟須加快推進［1］。其中，建設(shè)中國特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務體系，提供專業(yè)有效的醫(yī)療照護服務成為共同研究的焦點［2-3］。社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務平臺和資源整合平臺，其對區(qū)域老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務中的重要組成部分。除了對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務內(nèi)容本身的研究，科學的成本測算、相關(guān)服務提供機構(gòu)結(jié)算和個人績效分配，成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務能否持續(xù)有效運行的關(guān)鍵。

本研究立足上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在確定中心在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務中可提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務項目的基礎(chǔ)上，通過中心內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目執(zhí)行人的會議討論，采集醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務人力成本的構(gòu)成要素——人力消耗與耗時、技術(shù)難度和風險程度，并結(jié)合中心人事科提供的中心醫(yī)務人員薪酬資料，測算各項醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的人力成本，以期為中心與居家及各類養(yǎng)老機構(gòu)進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務結(jié)算，以及中心內(nèi)人員績效分配提供依據(jù)。

1 材料與方法

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務人力成本的測算分為人力成本相關(guān)資料的采集、科室間相似或相同項目的確認、人力成本的測算3個階段。各階段的執(zhí)行辦法如下。

1.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務人力成本相關(guān)資料的采集

1.1.1 研究對象 于2018年1—2月，由馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務所涉及的科室執(zhí)行人代表，通過小組會議的形式，分別對各科室所提供的服務項目的人力成本構(gòu)成要素—人力消耗與耗時、技術(shù)難度和風險程度進行填寫；由人事科對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務所涉及的醫(yī)務人員的2016年和2017年薪酬資料進行采集。

1.1.2 方法 人力成本構(gòu)成要素的采集，是由各科室內(nèi)通過小組會議形式討論填寫，各構(gòu)成要素的填寫辦法如下：人力消耗與耗時，指完成該服務項目所需的各類醫(yī)務人員數(shù)及操作平均耗時數(shù)。填寫包括：對執(zhí)行人的工種和最低職稱要求，人數(shù)要求，平均耗時。其中，平均耗時不包括等待時間，即無需醫(yī)務人員參與操作的時間。

技術(shù)難度，指由項目的復雜程度、技術(shù)投入程度及操作者技術(shù)要求（包括操作者技術(shù)職稱、技術(shù)投入程度、專業(yè)操作培訓）等因素確定的該醫(yī)療服務價格項目技術(shù)操作相對難易程度。技術(shù)難度分為高（表示技術(shù)難度較大）、中（表示技術(shù)難度適中）、低（表示技術(shù)難度?。?個等級，“高”賦值為3，“中”賦值為2，“低”賦值為1。填寫時，由各科室執(zhí)行人代表先比較表中的所有項目，再對各項服務的技術(shù)難度等級進行評判，從“高”“中”“低”中選取1個填入對應位置。

風險程度，指依據(jù)綜合評估操作中患者并發(fā)癥發(fā)生率及產(chǎn)生不良后果嚴重程度確定的該醫(yī)療服務價格項目技術(shù)操作相對風險程度。風險程度同樣也分為高（表示風險程度較高）、中（表示風險程度適中）、低（表示風險程度?。?個等級，“高”賦值為3，“中”賦值為2，“低”賦值為1。填寫時，由各科室執(zhí)行人代表先比較表中的所有項目，再對各項服務的風險程度等級進行評判，從“高”“中”“低”中選取1個填入對應位置。

不少學生畢業(yè)后，在工作或繼續(xù)攻讀碩士學位時，能利用所學的數(shù)學建模方法對自己所在研究領(lǐng)域的問題進行科學研究，這充分說明學校數(shù)學建模課程的教學模式和教學成果是成功的．

為保證采集質(zhì)量，各科室內(nèi)的人力成本構(gòu)成要素的采集，由項目組核心成員分別參與指導完成，項目組核心成員中，除了業(yè)務副院長外，其他成員也參與各自所在科室所涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目人力成本要素的填寫。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務科室間相似或相同項目的確認 在完成上述資料的采集和審校的基礎(chǔ)上，于2018年2月，通過中心項目組核心成員小組會議，討論確認不同科室間技術(shù)難度和風險程度相似或相同的服務項目。

科室間相似或相同項目的確認數(shù)量要求如下：除放射科由于僅有2項服務而只確定了1項與其他科室相似或相同項目外，其他每個科室與該科室之外的其他科室相似或相同服務項目均不少于3項。確認過程以全員表決通過為準。

1.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務人力成本的測算 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務人力成本的測算分為以下4個步驟：第一，計算不考慮服務項目技術(shù)難度和風險程度下的各項服務的人力消耗值。根據(jù)上海標化價值模型［5］，不考慮技術(shù)難度和風險程度下的服務項目人力值（Y0）計算公式為：其中，Xi是各級醫(yī)院各類醫(yī)務人員的目標薪酬，Ki是需要的各類醫(yī)務人員數(shù)，T是指操作平均耗時數(shù)。工作月×工作日×工作時間按12個月×22 d×6.5 h×60 min計算。

基于執(zhí)行成本最低原則，本項目中的Xi×Ki取馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心在編的各類工種各級職稱中的最低目標薪酬值。其中，由于中心僅有非在編康復治療師，因此，采用非在編人員的最低目標薪酬值作為康復治療師相應職稱中的最低目標薪酬值；全科醫(yī)生身兼精神科、心理咨詢、康復門診相關(guān)工作，因此，涉及精神科醫(yī)生、心理咨詢師、康復醫(yī)師的薪酬，均參照全科醫(yī)生的相應薪酬標準。而各類工種各級職稱的目標薪酬值，以2016—2017年對應的稅前平均年薪為基礎(chǔ)，以其兩年的平均薪酬作為目標薪酬值。

第二，對各項服務的技術(shù)難度和風險程度賦值進行科室間平衡處理。以各科室間相似或相同項目的技術(shù)難度和風險程度賦值為基礎(chǔ)，借助串聯(lián)法，計算各科室的技術(shù)難度和風險程度的歸一化轉(zhuǎn)換因子，并以各科室的歸一化轉(zhuǎn)換因子乘以各科室項目的技術(shù)難度和風險程度，獲得科室間平衡后可比較的技術(shù)難度和風險程度值。其中，對于各科室均參與的相同項目，其技術(shù)難度和風險程度，以各科室平衡后的技術(shù)難度和風險程度值，取科室間的幾何平均數(shù)作為相同項目的最終技術(shù)難度和風險程度值。

第三，確定項目技術(shù)難度和風險程度的相對權(quán)重（α）?；趯＜医?jīng)驗判斷，2012年版《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》中綜合醫(yī)療服務（既包括診療類服務，也包括護理類服務）的技術(shù)難度和風險程度對Y0的增幅為0～1.5，且在基線項目的技術(shù)難度和風險程度最低的情況下，技術(shù)難度和風險程度對Y0的增幅為0～1.5［6］?？紤]到本次所核算的項目與綜合醫(yī)療服務的相似性，本研究將“技術(shù)難度和風險程度對Y0的增幅”控制為0～1.5，取本次所測算的項目平衡后技術(shù)難度和風險程度值的乘積最高值和最低值，令1.5乘以最低值并除以該最高值后，得到平衡后技術(shù)難度和風險程度乘積不為最低值時的α；當平衡后技術(shù)難度和風險程度的乘積為最低值時，α=0。

第四，計算各項服務的人力成本（Y）。以平衡后技術(shù)難度和風險程度乘積的最低值為基線項目，計算各項服務的人力成本。計算公式如下：

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2016進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示。

2 結(jié)果

2.1 資料采集對象的基本情況 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務人力成本相關(guān)資料采集階段，參與各科室人力消耗與耗時、技術(shù)難度、風險程度討論賦值共20人。其中，男7人，女13人；年齡23～46歲，平均年齡（35.5±6.5）歲；工作年限2～15年，中位數(shù)為10（15）年，現(xiàn)單位工作年限1～24年，中位數(shù)為6（10）年；學歷：高中或中專1人，大專1人，本科17人，碩士1人；全科3人（均為臨床醫(yī)學專業(yè)，1人全科醫(yī)生崗，2人家庭醫(yī)生組），中醫(yī)科3人（2人中醫(yī)學專業(yè)，1人中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)；均為中醫(yī)崗），口腔科2人（均為口腔醫(yī)學專業(yè)，口腔醫(yī)生），康復科2人（均為康復治療專業(yè)，康復治療師），護理3人（均為護理專業(yè)，護理人員），檢驗2人（均為檢驗醫(yī)學專業(yè)，檢驗醫(yī)師），放射和功能2人（均為臨床醫(yī)學專業(yè)，醫(yī)技人員），公衛(wèi)3人（2人預防醫(yī)學專業(yè)，1人公共事業(yè)管理專業(yè)；均為預防保健人員）；無職稱1人，初級職稱8人，中級職稱9人，副高職稱2人。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務科室間相似或相同項目確認階段，參與會議討論的有中心業(yè)務副院長、醫(yī)務科科長、總護士長、全科醫(yī)生和護理人員代表等，共6人。其中，男2人，女4人；年齡30～44歲，平均年齡（37.3±5.1）歲；中級職稱4人，副高職稱2人。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務人力成本測算結(jié)果 中心可提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務共572項。其中，收費項目518項，非收費項目54項；納入醫(yī)保的項目511項，未納入醫(yī)保的項目61項；服務執(zhí)行人所涉及的科室有全科、中醫(yī)、口腔、康復、護理、檢驗、放射和功能科室；所有的服務可服務于各類養(yǎng)老場所的老年人，但有283項服務只能在中心內(nèi)提供，其他289項服務可上門提供。

經(jīng)測算，人力成本最低的是掛號費服務，為2.13元；人力成本最高的為牙開窗助萌術(shù)（骨內(nèi)）、阻生牙拔除術(shù)（未完全萌出）、阻生牙拔除術(shù)（骨性埋藏）、根尖切除術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)，為506.27元。其中，可以向福利院、養(yǎng)老院、社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)、居家的老年人上門提供的服務中，人力成本最低的為貼敷降溫，為6.73元；人力成本最高的為血液瘧原蟲檢查，為190.54元。中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人力成本分布見圖1。

3 討論

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務人力成本測算結(jié)果的合理性分析 根據(jù)2012年版《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》，醫(yī)療衛(wèi)生服務人力價值是基本人力消耗與耗時、技術(shù)難度和風險程度的綜合體現(xiàn)［6］。在此原則指導下，本研究邀請中心內(nèi)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務提供的各科室臨床工作者參與各項服務基本人力消耗與耗時、技術(shù)難度和風險程度的填寫，在資料的采集對象、采集過程和測算所采用的方法方面，均有一定的合理性。

圖1 576項醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務人力成本分布圖Figure 1 Manpower cost distribution of 576 medical and nursing services

首先，在資料的采集對象方面，參加本研究的組員是由專業(yè)的臨床工作多年的一線醫(yī)師、管理隊伍組成，期間經(jīng)歷了多次的會議討論、數(shù)據(jù)采集分析以及校驗與核對，參加人員多、耗費時間長、涉及中心的每一項所能提供的服務，而且每項指標由多人參與共同討論決定。

其次，在資料采集過程方面，從人力消耗與耗時采集的設(shè)置（特別需要說明的是，本次人力成本測算并不包含醫(yī)療服務提供方的路程成本，即排除了地理位置對醫(yī)療服務項目成本核算的影響［9］，所有成本測算也并非憑經(jīng)驗自主定價［10］）、各位參與人僅評價自己所熟悉操作項目的技術(shù)難度和風險程度（規(guī)避了故意高估自身工作技術(shù)難度和風險程度，低估他人工作技術(shù)難度和風險程度的可能）、單位時間人力價值的采集，討論各項服務人力成本相關(guān)賦值的嚴謹性。

再次，在測算方法方面，技術(shù)難度和風險程度的歸一化方法，參照2012年版《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》系統(tǒng)間技術(shù)難度和風險程度的調(diào)整方法［6］，測算公式在上海醫(yī)療服務價格研究方面有豐富的應用實踐［7-8］，為科學核算上海市區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務人力成本提供了保障。

在上述基礎(chǔ)上，所得到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務人力成本，基本上體現(xiàn)了現(xiàn)有各項工作對人力的實際消耗，測算結(jié)果具有一定的合理性。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務人力成本分布特點分析 本次測算結(jié)果顯示，多數(shù)項目的人力成本在117.48元以內(nèi)。相關(guān)研究表明，老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求主要集中在體檢、護理及康復服務等［11-12］，據(jù)本研究統(tǒng)計本中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務中，與此相關(guān)服務的人力成本消耗主要集中在100元范圍內(nèi)且大多可以進行醫(yī)保支付，除去照護、伙食等總費用將遠低于養(yǎng)老院或老年護理機構(gòu)［13］。

與上海市醫(yī)療服務收費項目比較，本次所測算的人力成本較市收費目錄高（如靜脈輸液：市收費12元/次，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人力成本則為23.86元/次），主要是考慮到人力消耗與耗時、技術(shù)難度和風險程度，同時結(jié)合了中心人事科提供的中心醫(yī)務人員薪酬資料等綜合因素的影響。

3.3 本研究的價值和下一步研究方向 綜上所述，本研究為接下來中心與居家及各類養(yǎng)老機構(gòu)進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的結(jié)算提供了合理依據(jù)，同時也為當前醫(yī)改的核心之一即醫(yī)務人員的績效分配提供了參考思路。另外，除了中心目前572項服務以外，接下來新增的醫(yī)療服務項目可以套用本研究的模型計算其相應的人力成本，具有很強的推廣價值。另外，為保證測算結(jié)果的準確性，下一步中心將在實踐中對人力成本的測算結(jié)果進行持續(xù)性驗證和優(yōu)化。

作者貢獻：高波進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文、進行論文的修訂；趙珊珊、嚴海風進行研究的實施與可行性分析；金敏潔進行數(shù)據(jù)收集；顧吉進行數(shù)據(jù)整理；戈園園進行統(tǒng)計學處理；陸萍負責文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。