艾龍龍，張玉江，張童鑫，張耀軍，阿合提別克·塔布斯*，蘆小龍

急性闌尾炎是外科腹部疼痛最常見的原因之一，常需急診手術(shù)治療［1］。而能否得到及時確診是手術(shù)治療的前提，但由于性別及年齡等諸多因素的差異，加之主訴與體征的不典型，則很容易與其他急腹癥相混淆，從而導(dǎo)致診斷困難甚至存在漏診、誤診的可能，給疾病的預(yù)后帶來不確定性。雖然先進(jìn)的診斷技術(shù)在不斷地發(fā)展與完善，但相關(guān)報道顯示成年人闌尾炎穿孔率仍在17%～20%［2］。所以如何合理應(yīng)用檢查手段，降低漏診率及誤診率、提高確診率已成為預(yù)防和治療急性闌尾炎的首要任務(wù)。研究表明RIPASA評分、血清總膽紅素（TBil）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等與急性闌尾炎的診斷有相關(guān)性［3-5］。本研究旨在通過回顧性分析急性右下腹痛患者的RIPASA評分、TBil、CRP等臨床資料，探討RIPASA評分、TBil、CRP等在急性闌尾炎中的診斷價值，為急性闌尾炎的早期診斷、治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞7歲；（2）初診為急性腹痛時間≤72 h；（3）非腹部創(chuàng)傷導(dǎo)致的腹痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并酒精中毒，急、慢性肝炎，吉爾伯特綜合征，杜賓·約翰遜綜合征，膽汁淤積綜合征及其他膽汁淤積、溶血性或高膽紅素血癥相關(guān)性肝病?；仡櫺赃x取2016年1月—2017年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的250例急性右下腹痛患者，根據(jù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)及病理檢查結(jié)果分為急性闌尾炎組（150例）和非急性闌尾炎組（100例）。急性闌尾炎組根據(jù)病理類型進(jìn)行分組，18例單純性闌尾炎作為A亞組，76例化膿性闌尾炎作為B亞組，56例壞疽穿孔性闌尾炎作為C亞組。研究對象均對本研究知情同意，本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 患者入院時行RIPASA評分［3］，包括

15項(xiàng)評分，分別為性別（男=1.0分，女=0.5分）、年齡（＜40歲=1.0分，≥40歲=0.5分）、右髂窩疼痛（是=0.5分，否=0分）、轉(zhuǎn)移性右下腹痛（是=0.5分，否=0分）、惡心嘔吐（是=1.0分，否=0分）、厭食（是=1.0分，否=0分）、發(fā)病時間（＜48 h=1.0分，≥48 h=0.5分）、右髂窩腹壁柔軟（是=1.0分，否=0分），肌緊張（是=2.0分，否=0分），反跳痛（是=1.0分，否=0分）、結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性（是=1.0分，否=0分）、發(fā)熱（是=1.0分，否=0分）、白細(xì)胞計數(shù)升高（是=1.0分，否=0分）、尿常規(guī)檢查陰性（是=1.0分，否=0分）、外籍身份（是=1.0分，否=0分），由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師測定并取平均值。入院時抽取患者靜脈血，以3 900 r/min的速度離心2 min，離心半徑為13.5 cm，留取血清，采用BS800檢測儀器（邁瑞公司）檢測TBil，參考范圍為≤22 μmol/L；采用DXH800血常規(guī)儀檢測CRP，參考范圍為≤8.0 mg/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。采用Medical軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析RIPASA評分、TBil、CRP對急性闌尾炎和壞疽穿孔性闌尾炎的診斷價值；ROC曲線下面積（AUC）比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 急性闌尾炎組中，男88例（58.7%），女62例（41.3%），男∶女=1.4∶1；年齡7～79歲，平均年齡（38.1±14.0）歲；非急性闌尾炎組中，男60例（60.0%），女40例（40.0%），男:女=1.5∶1；年齡7～76歲，平均年齡（40.0±11.4）歲；泌尿系結(jié)石34例（34.0%）、腸梗阻20例（20.0%）、急性胃腸炎13例（13.0%）、卵巢囊腫破裂9例（9.0%）、腸系膜淋巴結(jié)炎9例（9.0%）、異位妊娠5例（5.0%）、輸卵管炎4例（4.0%）、缺血性腸炎3例（3.0%）、心肌梗死2例（2.0%）、過敏性紫癜1例（1.0%）。急性闌尾炎組與非急性闌尾炎組的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.04，P=0.83；t=1.47，P=0.14）。

2.2 急性闌尾炎組與非急性闌尾炎組RIPASA評分、TBil、CRP水平比較 急性闌尾炎組RIPASA評分、TBil、CRP水平均高于非急性闌尾炎組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，見表1）。

表1 急性闌尾炎組與非急性闌尾炎組RIPASA評分、TBil、CRP水平比較（±s）Table 1 Comparison of RIPASA score，serum total bilirubin and C-reactive protein levels between the acute and non-acute appendicitis groups

表1 急性闌尾炎組與非急性闌尾炎組RIPASA評分、TBil、CRP水平比較（±s）Table 1 Comparison of RIPASA score，serum total bilirubin and C-reactive protein levels between the acute and non-acute appendicitis groups

注：TBil=總膽紅素，CRP=C反應(yīng)蛋白

組別 例數(shù) RIPASA評分（分）TBil（μmol/L）CRP（mg/L）急性闌尾炎組 150 9.4±1.7 21.2±11.3 53.5±13.1非急性闌尾炎組 100 6.9±1.5 13.7±5.8 26.6±3.3 t值 -12.35 -6.15 -20.10 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 急性闌尾炎患者RIPASA評分、TBil、CRP水平比較 3個亞組急性闌尾炎患者的RIPASA評分、TBil、CRP水平比較，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。其中，B亞組的RIPASA評分、CRP水平均高于A亞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C亞組的RIPASA評分、TBil、CRP水平均高于A亞組，TBil、CRP水平均高于B亞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 急性闌尾炎患者RIPASA評分、TBil、CRP水平比較（±s）Table 2 Comparison of RIPASA score，serum total bilirubin and C-reactive protein levels in patients with acute appendicitis

表2 急性闌尾炎患者RIPASA評分、TBil、CRP水平比較（±s）Table 2 Comparison of RIPASA score，serum total bilirubin and C-reactive protein levels in patients with acute appendicitis

注：與A亞組比較，aP＜0.05；與B亞組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) RIPASA評分（分）TBil（μmol/L） CRP（mg/L）A 亞組 18 7.4±1.6 15.6±1.2 16.8±9.2 B 亞組 76 10.9±1.1a 16.3±2.3 37.1±13.6a C 亞組 56 10.7±1.7a 28.5±15.7ab 87.6±46.5ab F值 45.10 28.40 60.02 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 RIPASA評分、TBil、CRP診斷急性闌尾炎的ROC曲線及指標(biāo) 分別以RIPASA評分、TBil、CRP為檢驗(yàn)變量，以急性闌尾炎發(fā)生情況為分類變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，RIPASA評分的最佳臨界值為7.5分時，160例診斷為急性闌尾炎，其中，133例符合病理診斷，27例誤診包括泌尿系結(jié)石15例、卵巢囊腫破裂5例、急性胃腸炎4例、輸卵管炎2例、異位妊娠1例；準(zhǔn)確率為82.4%，靈敏度為88.7%，特異度為73.0%，AUC為 0.89〔95%CI（0.84，0.93），P＜0.001〕。TBil的 最佳臨界值為14.15 μmol/L時，155例診斷為急性闌尾炎，其中，133例符合病理診斷，22例誤診包括腸梗阻2例、泌尿系結(jié)石10例、急性胃腸炎4例、卵巢囊腫破裂2例、異位妊娠2例、過敏性紫癜1例、缺血性腸炎1例；準(zhǔn)確率為84.4%，靈敏度為88.7%，特異度為78.0%，AUC 為 0.86〔95%CI（0.81，0.90），P＜0.001〕。CRP的最佳臨界值為13.6 mg/L時，154例診斷為急性闌尾炎，其中，132例符合病理診斷，22例誤診包括泌尿系結(jié)石7例、腸梗阻2例、急性胃腸炎5例、輸卵管炎2例、異位妊娠2例、卵巢囊腫破裂2例、缺血性腸炎2例；準(zhǔn)確率為84.0%，靈敏度為88.0%，特異度為78.0%，AUC 為 0.88〔95%CI（0.84，0.92），P＜0.001，見表 3、圖1〕。RIPASA評分診斷急性闌尾炎的AUC與TBil、CRP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.605，P=0.11；Z=1.039，P=0.30）；TBil診斷急性闌尾炎的AUC與CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.713，P=0.48）。

圖1 RIPASA評分、TBil、CRP診斷急性闌尾炎的ROC曲線Figure 1 ROC curve of RIPASA score，serum total bilirubin and C-reactive protein levels in the diagnosis of acute appendicitis

表3 RIPASA評分、TBil、CRP診斷急性闌尾炎的價值Table 3 Value of RIPASA score，serum total bilirubin and C-reactive protein levels in the diagnosis of acute appendicitis

2.5 TBil、CRP診斷壞疽穿孔性闌尾炎的ROC曲線分別以TBil、CRP為檢驗(yàn)變量，以壞疽穿孔性闌尾炎發(fā)生情況為分類變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，TBil的最佳臨界值為20.28 μmol/L時，74例診斷為壞疽穿孔性闌尾炎，其中，50例符合病理診斷，24例誤診包括急性單純性闌尾炎6例、化膿性闌尾炎18例；準(zhǔn)確率為80.0%，靈敏度為89.3%，特異度為74.5%，AUC為0.89〔95%CI（0.82，0.93），P＜0.001〕。CRP的最佳臨界值為34.0 mg/L時，66例診斷為壞疽穿孔性闌尾炎，其中，46例符合病理診斷，20例誤診包括急性單純性闌尾炎5例、化膿性闌尾炎15例；準(zhǔn)確率為76.0%，靈敏度為82.1%，特異度為72.3%，AUC為0.82〔95%CI（0.75，0.88），P＜0.001，見表4、圖2〕。TBil診斷壞疽穿孔性闌尾炎的AUC與CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.41，P=0.16）。

圖2 TBil、CRP診斷壞疽穿孔性闌尾炎的ROC曲線Figure 2 ROC curve of serum total bilirubin and C-reactive protein levels in the diagnosis of acute perforated gangrenous appendicitis

表4 TBil、CRP診斷壞疽穿孔性闌尾炎的價值Table 4 Value of serum total bilirubin and C-reactive protein levels in the diagnosis of acute perforated gangrenous appendicitis

3 討論

急性闌尾炎是最常見的外科急癥之一，其終生患病率約為7%［6］。即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師也可能會誤診或漏診。研究表明，陰性闌尾切除率為15%～30%，而對于育齡期女性來說，診斷困難則會進(jìn)一步加大［7-8］。近年來隨著CT、MRI等先進(jìn)診斷技術(shù)的運(yùn)用，一定程度上明顯提高了診斷的準(zhǔn)確率，但其也有局限性，如COURSEY等［9］研究表明術(shù)前CT評估可能對大部分＜45歲女性有益，但會因行CT檢查而延誤病情，從而增加穿孔的風(fēng)險［10］，目前闌尾炎的診斷仍主要依靠臨床判斷［11-12］。因此一些操作簡單快速、效果可靠的診斷指標(biāo)或評分越來越受到重視且被廣泛應(yīng)用。如研究最多的Alvarado評分，但其適合于歐洲人群［13］。而且KHAN等［14］將Alvarado評分用于亞洲人群時，靈敏度及特異度分別為59%、23%，診斷價值較低。本研究采用更適合亞洲人群的RIPASA評分對250例急性右下腹痛患者進(jìn)行評價，并檢測其CRP及TBil水平，評價3項(xiàng)指標(biāo)在急性闌尾炎中的診斷價值，為手術(shù)時機(jī)的把握提供有效的證據(jù)。

本研究患者手術(shù)均在腹腔鏡下進(jìn)行，排除創(chuàng)傷等對CRP的干擾和肝膽疾病對TBil水平的影響。CHONG等［3］于2010年為亞洲人群設(shè)計了RIPASA評分，與Alvarado評分相比，內(nèi)容更全面，診斷價值更高，其最佳臨界值為7.5分，靈敏度及特異度分別為88.0%、67.0%，并使陰性闌尾切除率降低了9.4%。本研究結(jié)果顯示，RIPASA評分最佳臨界值為7.5分，靈敏度與特異度分別為88.7%、73.0%，與CHONG等［3］研究結(jié)果相似，但本研究樣本量較少。本研究結(jié)果顯示，化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎患者的RIPASA評分均高于單純性闌尾炎，說明RIPASA評分與急性闌尾炎之間有關(guān)聯(lián)，當(dāng)評分＜7.5分時壞疽穿孔的可能性較小，預(yù)測壞疽穿孔性闌尾炎的意義不大，確診時需聯(lián)合其他診斷工具，但RIPASA評分項(xiàng)目較多，患者入院時能否正確評估及熟練程度直接影響結(jié)果，會導(dǎo)致最佳臨界值發(fā)生偏差。近期研究發(fā)現(xiàn)TBil與急性闌尾炎有密切聯(lián)系，主要由于其病理生理學(xué)基礎(chǔ)［15］。MILLER等［16］研究證實(shí)，嚴(yán)重的急性闌尾炎均伴有黃疸。且ESTRADA等［17］研究證實(shí)，高水平的血清膽紅素可能與闌尾穿孔相關(guān)，且壞疽穿孔性闌尾炎患者高膽紅素血癥發(fā)生率高于急性單純性闌尾炎。GEIER等［18］認(rèn)為急性闌尾炎高膽紅素血癥主要是由細(xì)菌感染干擾了膽汁生成及轉(zhuǎn)運(yùn)，從而導(dǎo)致膽汁淤積造成的。本研究結(jié)果顯示，單純性闌尾炎患者與化膿性闌尾炎患者的TBil比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與急性闌尾炎時毒素擴(kuò)散到肝臟，導(dǎo)致肝功能損害需要一定的時間有關(guān)。而壞疽穿孔性闌尾炎患者的TBil均高于化膿性闌尾炎、單純性闌尾炎患者，且TBil的診斷最佳臨界值為14.15 μmol/L，靈敏度為88.7%。EMMANUEL等［19］研究表明，TBil診斷急性闌尾炎的最佳臨界值為15.00 μmol/L時，靈敏度＞88.0%，本研究結(jié)果的最佳臨界值與之有差別，可能與樣本量有關(guān)。本研究進(jìn)一步研究了TBil診斷壞疽穿孔性闌尾炎的ROC曲線，結(jié)果提示當(dāng)TBil＞20.28 μmol/L時，靈敏度達(dá)到了89.3%，AUC為0.89。急性闌尾炎對于機(jī)體而言屬于應(yīng)激，會導(dǎo)致一系列應(yīng)激反應(yīng)，而CRP水平增高就是其中之一。CRP是一種急性時相蛋白，當(dāng)機(jī)體受到應(yīng)激、細(xì)菌感染、燒傷、外科手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥等不良刺激時，由肝臟細(xì)胞產(chǎn)生［20］。因此CRP可作為一種非疾病特異性急性炎性反應(yīng)產(chǎn)物，不受抗炎制劑、發(fā)熱等影響，可以作為預(yù)示感染和觀察療效的客觀指標(biāo)。KASER等［21］認(rèn)為當(dāng)CRP＞50 mg/L時診斷急性闌尾炎穿孔有統(tǒng)計學(xué)意義，而本研究結(jié)果顯示，CRP診斷壞疽穿孔性闌尾炎的最佳臨界值為34.0 mg/L，KASER等［21］結(jié)果與本研究不一致，可能是由本研究的CRP上限值偏小或樣本量的差別導(dǎo)致的。CRP并非急性闌尾炎的特異性指標(biāo)，在合并泌尿系疾病、憩室感染、腸梗阻、急性感染等時，其適用性會有所局限。

急性闌尾炎為急腹癥，漏診或誤診對患者可能是致命的，尤其是壞疽穿孔性闌尾炎，診斷應(yīng)力求準(zhǔn)確無誤。臨床醫(yī)師通過采用RIPASA評分、TBil、CRP，可以早期判斷患者疾病的嚴(yán)重程度，從而快速制定下一步的治療方案，為手術(shù)爭取時間。可以聯(lián)合B超、CT、MRI等其他診斷手段，以免造成誤診或漏診。急性闌尾炎的病程會不斷演變，適當(dāng)?shù)却^察，反復(fù)評估病情，會使診斷進(jìn)一步明確，準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)。本研究的不足之處為屬于回顧性研究，未對年齡及性別進(jìn)行分層。

綜上所述，RIPASA評分、TBil、CRP在不同類型急性闌尾炎診斷中均有價值，但不能單獨(dú)作為診斷急性闌尾炎的特異性指標(biāo)，各指標(biāo)有不同的適用范圍。RIPASA評分在初步篩選單純性闌尾炎時意義較大，而TBil、CRP在診斷復(fù)雜性急性闌尾炎即壞疽穿孔性闌尾炎時價值較高。

作者貢獻(xiàn)：艾龍龍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；艾龍龍、張玉江、張童鑫進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；張耀軍、蘆小龍進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理；張童鑫進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；艾龍龍、張童鑫進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；阿合提別克·塔布斯進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。