徐延昭，張縝，郭強(qiáng)，張?jiān)路澹瑴厥客?，王明博，黃超，田子強(qiáng)*

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

全腔鏡食管癌根治術(shù)作為新的手術(shù)方式，可以達(dá)到三野淋巴結(jié)清掃，尤其是可以徹底清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。但全腔鏡食管癌根治術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)刺激較大，受損后容易引起吞咽障礙等癥狀，容易造成吸入性肺炎等，從而影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。凝固粉是專為吞咽困難患者設(shè)計(jì)的食物增稠劑，具有天然、方便等優(yōu)勢(shì)，凝固粉聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練能更好地改善患者的營(yíng)養(yǎng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)其快速康復(fù)。

食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率居高不下，我國(guó)是食管癌高發(fā)區(qū)［1］。目前治療食管癌主要以外科根治性手術(shù)切除為主，術(shù)后輔以化療、放療等措施。隨著外科技術(shù)與圍術(shù)期管理水平的進(jìn)步，外科術(shù)式由傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展，而全腔鏡食管癌切除術(shù)作為一種新興的手術(shù)方式［2-4］，越來(lái)越多地受到同行學(xué)者的熱捧，此微創(chuàng)手術(shù)對(duì)手術(shù)參與者以及整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的要求較高，目前國(guó)內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)院可以熟練開(kāi)展全腔鏡食管癌切除術(shù)，且對(duì)術(shù)后并發(fā)吞咽障礙的相關(guān)研究亦較少，故本研究通過(guò)觀察凝固粉及吞咽功能訓(xùn)練對(duì)全腔鏡食管癌根治術(shù)后并發(fā)吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、近期生活質(zhì)量及臨床結(jié)局的影響，旨在早期改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良，提高機(jī)體免疫功能，進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病理確診為食管鱗狀細(xì)胞癌；（2）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS-2002）評(píng)分＜3分；（3）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；（5）術(shù)前未行放療、化療；（6）切除后顯微鏡下無(wú)腫瘤殘留，為R0切除［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全；（2）合并糖尿??；（3）對(duì)所做康復(fù)項(xiàng)目不能配合。選取2015年6月—2017年3月于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科確診為食管癌并行全腔鏡食管癌根治術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷致吞咽障礙患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法（由隨機(jī)軟件NDST提?。⑵浞譃樵囼?yàn)組（40例）和對(duì)照組（38例）。入組患者均簽署知情同意書，并經(jīng)過(guò)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除頸部吻合術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)前檢查包括：血、尿常規(guī)、肝腎功能、電子胃鏡或超聲內(nèi)鏡、心肺功能，同時(shí)行胸部和腹部增強(qiáng)CT、頸部B超等。患者均給予以吞咽功能訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)護(hù)理措施，吞咽功能訓(xùn)練2次/d，具體為使用冰凍后的棉簽蘸少許水，采用咽部冷刺激的方式刺激軟鱷、舌根及咽后壁，指導(dǎo)患者做空吞咽動(dòng)作，開(kāi)閉頜關(guān)節(jié)5～10次后做空咀嚼和空吞咽動(dòng)作，休息（不超過(guò)2 min）后，通過(guò)鼓腮、磕牙動(dòng)作加強(qiáng)吞咽功能力量。對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)后飲食。試驗(yàn)組在普通飲食的基礎(chǔ)上加服凝固粉，將凝固粉添加至飲食中，包括每日所需的水分、半流質(zhì)飲食等，根據(jù)凝固劑的使用方法（每100 ml涼開(kāi)水中加入1～4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)平勺凝固粉，攪拌均勻約30 s，即可調(diào)出不同稠度，由稀到稠如濃米湯、米糊狀等），配置成患者能夠食用的狀態(tài)再經(jīng)口喂食。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized swallowing assessment，SSA）［6］分別在術(shù)前和治療2、4周后采用SSA進(jìn)行評(píng)分，由受過(guò)專門培訓(xùn)的同一技師完成。SSA評(píng)價(jià)系統(tǒng)分為3個(gè)部分：（1）臨床檢查，包括意識(shí)狀態(tài)、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟鱷運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射、自主咳嗽，總分8～23分；（2）囑患者吞咽5 ml清水，共3次，在吞咽的過(guò)程中觀察患者的咽喉運(yùn)動(dòng)、吞咽時(shí)有無(wú)喘鳴等情況，總分5～11分；（3）如果以上檢查無(wú)異常，吞咽清水加至約60 ml，觀察吞咽完成時(shí)間、吞咽過(guò)程中有無(wú)咳嗽等反應(yīng)，總分5～12分。SSA評(píng)分為18～46分，分值越低，表示吞咽功能越好。1.3.2 生存質(zhì)量問(wèn)卷（EORTC-QLQ-C30）［7］采用歐洲癌癥研究與治療組織編制的EORTC-QLQ-C30評(píng)價(jià)食管癌患者術(shù)前和出院1個(gè)月后的生存質(zhì)量，由受過(guò)專門培訓(xùn)的同一技師完成。EORTC-QLQ-C30評(píng)分范圍為0～100分，功能性項(xiàng)目如總體健康狀況、軀體功能、情感功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能和角色功能得分越高，表示患者生存質(zhì)量越好；癥狀性項(xiàng)目如疲勞、惡心嘔吐、疼痛、失眠、呼吸困難、食欲下降、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難等得分越低，表示患者生存質(zhì)量越好。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)狀況及臨床指標(biāo) 分別于術(shù)前、治療后4周，于清晨抽取空腹靜脈血2～3 ml，采用Sysmex XN9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定清蛋白（以4 000 r/min離心4 min，離心半徑為17.5 cm，留取血清）及血紅蛋白（留取全血）水平。記錄術(shù)后吸入性肺炎、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；SSA評(píng)分與生活質(zhì)量評(píng)分相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、教育程度、腫瘤位置、病理分期、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 兩組患者SSA評(píng)分比較 處理方法與時(shí)間對(duì)SSA評(píng)分有交互作用（P＜0.05）；處理方法、時(shí)間對(duì)SSA評(píng)分的影響，主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）。其中，治療2、4周后試驗(yàn)組SSA評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者SSA評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of SSA score between the two groups

表2 兩組患者SSA評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of SSA score between the two groups

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 治療2周 治療4周對(duì)照組 38 38.3±2.6 37.6±6.0 22.4±2.9試驗(yàn)組 40 39.4±2.5 29.2±3.4a 18.7±3.7a F值 F交互=30.838，F(xiàn)組間=56.216，F(xiàn)時(shí)間=832.582 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.3 兩組患者EORTC-QLQ-C30評(píng)分比較 兩組術(shù)前總體健康狀況、軀體功能、情感功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能、疲勞、惡心嘔吐、疼痛、失眠、食欲下降、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)前呼吸困難評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組出院1個(gè)月的總體健康狀況、軀體功能、情感功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能評(píng)分均高于對(duì)照組，疲勞、惡心嘔吐、疼痛、失眠、呼吸困難、食欲下降、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前清蛋白、血紅蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組治療4周后的清蛋白、血紅蛋白水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表4 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s，g/L）Table 4 Comparison of nutritional indexes between the two groups

表4 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s，g/L）Table 4 Comparison of nutritional indexes between the two groups

組別 例數(shù) 清蛋白 血紅蛋白術(shù)前 治療4周 術(shù)前 治療4周對(duì)照組 38 45.8±1.7 43.3±2.1 133.8±6.8 129.2±5.3試驗(yàn)組 40 46.0±1.9 44.6±2.7 133.6±6.6 131.9±6.2 t值 0.513 2.345 0.092 2.027 P值 0.609 0.022 0.927 0.046

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后試驗(yàn)組發(fā)生吸入性肺炎3例（7.5%）、便秘7例（17.5%），對(duì)照組發(fā)生吸入性肺炎9例（23.7%）、便秘15例（39.5%）。試驗(yàn)組吸入性肺炎、便秘發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.921、4.647，P＜0.05）。

2.6 相關(guān)性分析 治療4周后試驗(yàn)組、對(duì)照組患者SSA評(píng)分與總體健康狀況評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.805、-0.787，P＜0.05）。

3 討論

我國(guó)是食管癌高發(fā)區(qū)，病理類型以鱗癌為主，西方國(guó)家以腺癌為主［8］，食管癌的治療首選外科手術(shù)。影響食管癌患者術(shù)后5年生存率的重要原因?yàn)橐壮霈F(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率可達(dá)30%～50%［9-10］。傳統(tǒng)的左開(kāi)胸食管癌手術(shù)，由于主動(dòng)脈弓、左側(cè)頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈的遮擋，無(wú)法對(duì)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)予以清掃，而胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)可以達(dá)到三野淋巴結(jié)清掃［11-12］，尤其對(duì)于喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)可徹底清掃，這也是食管癌患者全腔鏡食管癌根治術(shù)后5年生存率（可達(dá)50%以上）高于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)（約30%）的重要原因［13］。但與此同時(shí)，喉返神經(jīng)對(duì)牽拉、熱、電等刺激較敏感，受損后引起吞咽障礙、聲音嘶啞等癥狀，進(jìn)一步會(huì)影響患者預(yù)后。本研究旨在觀察凝固粉對(duì)全腔鏡食管癌根治術(shù)后并發(fā)吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、近期生存質(zhì)量及臨床并發(fā)癥的影響，探討其在全腔鏡食管癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值。

凝固粉的主要成分是玉米淀粉，不含脂肪、蛋白質(zhì)，具有密度均一、有適當(dāng)?shù)酿ば浴⒉灰姿缮?、通過(guò)咽及食管時(shí)容易變形、不在黏膜上殘留等優(yōu)勢(shì)，是專為吞咽困難患者設(shè)計(jì)的食物增稠劑，作為各種原因引起吞咽障礙患者的一個(gè)重要治療手段，且無(wú)需加熱、方便使用，目前被大多數(shù)存在吞咽障礙的患者所熱衷［14-17］。

表3 兩組患者EORTC-QLQ-C30評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of EORTC-QLQ-C30 score between the two groups

表3 兩組患者EORTC-QLQ-C30評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of EORTC-QLQ-C30 score between the two groups

組別 例數(shù) 總體健康狀況 軀體功能 情感功能 社會(huì)功能 認(rèn)知功能術(shù)前 出院1個(gè)月 術(shù)前 出院1個(gè)月 術(shù)前 出院1個(gè)月 術(shù)前 出院1個(gè)月 術(shù)前 出院1個(gè)月對(duì)照組 38 75.8±5.5 43.8±5.8 67.6±6.8 45.1±6.0 80.1±9.2 63.3±7.4 54.4±5.9 20.1±5.3 62.1±4.1 42.1±4.3試驗(yàn)組 40 75.3±5.8 54.5±5.3 65.9±6.1 53.2±6.5 80.3±9.0 73.6±5.0 54.5±5.9 34.4±5.7 62.1±4.3 54.6±4.9 t值 0.443 8.555 0.950 5.707 0.107 7.219 0.059 11.492 0.060 11.916 P 值 0.659 ＜0.001 0.345 ＜0.001 0.915 ＜0.001 0.079 ＜0.001 0.953 ＜0.001組別 角色功能 疲勞 惡心嘔吐 疼痛 失眠術(shù)前 出院1個(gè)月 術(shù)前 出院1個(gè)月 術(shù)前 出院1個(gè)月 術(shù)前 出院1個(gè)月 術(shù)前 出院1個(gè)月對(duì)照組 57.4±9.1 30.0±4.9 34.5±6.0 42.1±4.3 19.1±5.0 29.9±5.0 30.2±5.9 41.7±4.0 42.5±4.1 57.4±9.1試驗(yàn)組 57.0±8.5 44.0±7.8 34.4±5.7 30.3±5.8 18.8±4.8 21.0±4.4 30.2±5.7 34.4±5.7 41.5±4.2 45.1±5.8 t值 0.173 9.463 0.076 10.179 0.298 8.586 0.010 6.519 1.055 7.177 P 值 0.863 ＜0.001 0.939 ＜0.001 0.766 ＜0.001 0.992 ＜0.001 0.295 ＜0.001組別 呼吸困難 食欲下降 便秘 腹瀉 經(jīng)濟(jì)困難術(shù)前 出院1個(gè)月 術(shù)前 出院1個(gè)月 術(shù)前 出院1個(gè)月 術(shù)前 出院1個(gè)月 術(shù)前 出院1個(gè)月對(duì)照組 42.2±4.9 62.0±4.1 41.9±4.3 54.6±5.0 43.4±3.9 58.4±7.2 35.0±5.4 46.5±3.2 44.8±5.2 57.5±9.0試驗(yàn)組 45.1±5.8 54.6±5.1 42.7±4.2 45.6±3.6 43.7±3.9 48.5±3.7 35.1±5.4 43.2±3.3 45.2±5.6 54.2±6.0 t值 2.317 6.967 0.781 9.177 0.286 7.705 0.018 4.678 0.376 1.912 P值 0.023 ＜0.001 0.437 ＜0.001 0.779 ＜0.001 0.986 ＜0.001 0.708 0.060

全腔鏡食管癌根治術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷在臨床實(shí)踐中相當(dāng)常見(jiàn)，馬明全等［18］報(bào)道其發(fā)生率為19.2%。神經(jīng)受損的同時(shí)加上長(zhǎng)時(shí)間留置胃管會(huì)造成患者咽、腭、舌肌的失用性萎縮，均不利于吞咽功能的重建。當(dāng)發(fā)生吞咽障礙時(shí)，很容易導(dǎo)致誤吸，如果吸入的食物以及分泌物中有致病菌，則會(huì)發(fā)生吸入性肺炎［19］。同時(shí)吞咽障礙也是導(dǎo)致老年患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因［20］。因此為了改善患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，吞咽功能訓(xùn)練至關(guān)重要［21］。本研究顯示，試驗(yàn)組治療2周及4周后SSA評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表明凝固粉在改善吞咽障礙中起了積極的作用。與此同時(shí)，本研究顯示治療后試驗(yàn)組清蛋白水平高于對(duì)照組，雖凝固粉不含脂肪及蛋白質(zhì)，對(duì)提高血清蛋白無(wú)直接作用，但服用期間通過(guò)增添食物成分可間接協(xié)助改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究亦顯示出院1個(gè)月后試驗(yàn)組功能性項(xiàng)目評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)組術(shù)后吸入性肺炎及便秘發(fā)生率低于對(duì)照組，均表明通過(guò)使用凝固粉改善吞咽障礙，進(jìn)而改變臨床結(jié)局。但本研究仍有樣本量較少等不足，后續(xù)研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行大樣本隨訪分析加以佐證。

綜上所述，在以吞咽功能訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上加用凝固粉，能更有效地改善全腔鏡食管癌根治術(shù)后并發(fā)吞咽障礙患者的吞咽功能，減少吸入性肺炎及便秘的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者快速康復(fù)，值得臨床廣泛推廣。

作者貢獻(xiàn)：徐延昭進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；張縝進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；郭強(qiáng)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；王明博進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；黃超進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；張?jiān)路暹M(jìn)行論文的修訂；溫士旺負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；田子強(qiáng)對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。