陳宇寧，魏鵬，施畢旻，錢珂，丁怡

同行評(píng)議：

本文針對(duì)絕經(jīng)后女性常見問題骨質(zhì)疏松癥和H型高血壓展開探討，兩種疾病均是老年人常見問題并且同一患者常同時(shí)發(fā)生，探討絕經(jīng)后女性H型高血壓合并骨質(zhì)疏松癥患者的骨代謝標(biāo)志物及炎性因子的變化，對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的防治有積極意義，該文章選題適宜，研究方法得當(dāng)，有實(shí)用性和創(chuàng)新性。

本研究背景：

隨著人口老齡化的進(jìn)展，同時(shí)合并骨質(zhì)疏松癥及高血壓的人數(shù)迅速增加。既往多項(xiàng)研究結(jié)果表明，血同型半胱氨酸水平升高可導(dǎo)致骨量減少及骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生；此外高血壓亦是骨質(zhì)疏松癥的高危因素之一，因此H型高血壓患者，同時(shí)具有高同型半胱氨酸血癥及高血壓兩種骨質(zhì)疏松癥的高危因素，格外受到關(guān)注。骨代謝是由骨形成和骨吸收構(gòu)成的動(dòng)態(tài)平衡過程，一旦體內(nèi)平衡被打破，破骨細(xì)胞作用大于成骨細(xì)胞的作用，就會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。骨代謝標(biāo)志物可以靈敏且及時(shí)地反映患者體內(nèi)的骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)。白介素6（IL-6）不僅是炎性因子，也是促進(jìn)骨吸收增強(qiáng)的重要因素之一，其與破骨細(xì)胞等關(guān)系密切，可通過多種途徑，影響破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的分化、增殖和凋亡。然而，IL-6在H型高血壓合并骨質(zhì)疏松癥患者體內(nèi)的變化情況尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過早期發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)骨代謝標(biāo)志物及炎性因子的改變，及時(shí)加強(qiáng)血壓控制，盡早開始降血同型半胱氨酸治療，有助于延緩骨質(zhì)疏松的進(jìn)展。

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）和高血壓均是老年人的常見疾病，隨著人口老齡化的加速，同時(shí)合并兩種疾病的人數(shù)迅速增加。原發(fā)性高血壓病患者同時(shí)伴有高同型半胱氨酸血癥統(tǒng)稱為H型高血壓，F(xiàn)RATONI等［1］研究結(jié)果表明，血同型半胱氨酸水平升高可導(dǎo)致骨量減少及骨質(zhì)疏松癥。陳發(fā)秀等［2］研究結(jié)果顯示，高血壓是骨質(zhì)疏松癥的高危因素。因此H型高血壓患者同時(shí)具有高血同型半胱氨酸水平及高血壓兩種骨質(zhì)疏松癥的高危因素。骨質(zhì)疏松癥患者早期無明顯臨床癥狀，但后期易發(fā)生骨折，因此嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。骨代謝是由骨形成和骨吸收構(gòu)成的動(dòng)態(tài)平衡過程，一旦體內(nèi)平衡被打破，破骨細(xì)胞作用大于成骨細(xì)胞作用，就會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。骨代謝標(biāo)志物可以及時(shí)反映患者體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，

其靈敏度高、特異度強(qiáng)，在研究骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制、藥物療效等方面具有重要臨床意義［3］。研究表明白介素6（interleukin-6，IL-6）不僅是炎性因子，也是促進(jìn)骨吸收增強(qiáng)的重要因素之一［4］，其與破骨細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞等關(guān)系密切，但其在H型高血壓合并骨質(zhì)疏松癥患者體內(nèi)的變化情況尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過檢測(cè)H型高血壓合并骨質(zhì)疏松癥患者腰椎及髖部骨密度、骨代謝標(biāo)志物及IL-6水平的變化情況，早期發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)骨代謝標(biāo)志物及炎性因子的改變，及時(shí)加強(qiáng)對(duì)血壓的控制，盡早開始降血同型半胱氨酸水平治療及抗骨質(zhì)疏松癥治療，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年6月蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院老年科收治的絕經(jīng)后女性且既往明確診斷為骨質(zhì)疏松癥的患者164例為研究對(duì)象?；颊呒{入研究前，均已停用β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑等降壓藥物4周以上，停用醛固酮受體拮抗劑6周以上。無法停用降壓藥物者選用α-受體阻滯劑。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）》［5］，使用雙能X線骨密度儀測(cè)量，當(dāng)骨密度測(cè)定T值＜-2.5時(shí)臨床確診為骨質(zhì)疏松癥。根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》［6］：高血壓定義為在未服用降壓藥物情況下收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg；若患者既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，即使血壓已低于140/90 mm Hg仍診斷為高血壓。原發(fā)性高血壓病患者同時(shí)伴有高同型半胱氨酸血癥為H型高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除繼發(fā)性高血壓、甲狀腺和甲狀旁腺疾病、糖尿病、嚴(yán)重肝腎疾病、各種惡性腫瘤及曾服用或正在服用影響骨代謝藥物的患者。本研究遵循蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)關(guān)于高血壓及骨質(zhì)疏松癥篩查的審批意見書，患者均同意參加本研究，并簽署知情同意書。根據(jù)患病情況將患者分為3組，單純骨質(zhì)疏松癥患者為A組57例、普通高血壓合并骨質(zhì)疏松癥患者為B組54例、H型高血壓合并骨質(zhì)疏松癥患者為C組53例，3組患者年齡、骨質(zhì)疏松癥病程、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 晨起空腹采集靜脈血4 ml，4 000×g離心5 min，取上清液，使用美國貝克曼公司的全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)各組患者空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油水平。

1.2.2 骨密度測(cè)定 采用美國Hologic Discover公司的雙能X線骨密度儀，測(cè)量各組患者腰椎（L1～4）、左側(cè)股骨頸、股骨大粗隆骨密度（g/cm2），并對(duì)骨質(zhì)增生骨密度進(jìn)行修正。檢查前囑受試者取下隨身佩戴的高密度物品，記錄受試者出生年月，測(cè)量身高和體質(zhì)量。骨密度檢測(cè)均由同一位技術(shù)人員進(jìn)行。

1.2.3 骨代謝標(biāo)志物測(cè)定 晨起空腹采集靜脈血4 ml，4 000×g離心5 min，取上清液，采用瑞士羅氏公司的電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑盒測(cè)定各組患者Ⅰ型原膠原N端前肽（procollagen type Ⅰ N-terminal propeptide，PINP）、Ⅰ型膠原C端交聯(lián)肽（C-terminal crosslinking telopeptide of type Ⅰ collagen，CTX）水平。

1.2.4 炎性因子IL-6水平測(cè)定 晨起空腹采集靜脈血3 ml，4 000×g離心5 min，取上清液，采用美國BD公司的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒檢測(cè)血清IL-6水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組患者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data among the three groups

表1 3組患者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data among the three groups

組別 例數(shù) 年齡（歲） 骨質(zhì)疏松癥病程（年） 體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） 空腹血糖（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）A 組 57 63.6±4.8 8.0±1.2 26.6±5.9 6.62±0.48 4.96±0.56 1.74±0.26 B 組 54 62.4±4.6 8.4±0.5 28.0±7.4 6.61±0.44 5.01±0.63 1.69±0.31 C 組 53 62.8±4.3 8.0±1.5 25.5±2.6 6.60±0.70 4.82±0.68 1.79±0.28 F值 0.845 2.474 2.001 0.673 1.040 0.282 P值 0.432 0.087 0.139 0.547 0.356 0.755

表2 3組患者各部位骨密度比較（±s，g/cm2）Table 2 Comparison of bone mineral densities among the three groups

表2 3組患者各部位骨密度比較（±s，g/cm2）Table 2 Comparison of bone mineral densities among the three groups

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) L1 L2 L3 L4 股骨頸 股骨大粗隆A 組 57 0.658±0.058 0.667±0.054 0.662±0.054 0.671±0.052 0.614±0.051 0.552±0.043 B 組 54 0.649±0.044a 0.656±0.044a 0.644±0.067a 0.648±0.054a 0.599±0.049a 0.543±0.052a C 組 53 0.629±0.045ab 0.637±0.058ab 0.631±0.068a 0.645±0.047ab 0.585±0.051ab 0.524±0.050ab F值 5.132 4.813 3.532 3.923 5.145 4.971 P值 0.007 0.009 0.032 0.022 0.007 0.008

2 結(jié)果

2.1 3組患者各部位骨密度比較 3組患者L1～4、股骨頸、股骨大粗隆骨密度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中B組和C組患者L1～4、股骨頸、股骨大粗隆骨密度較A組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者L1、L2、L4、股骨頸、股骨大粗隆骨密度較B組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 3組患者骨代謝標(biāo)志物及IL-6水平比較 3組患者PINP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者CTX、IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中B組和C組患者CTX、IL-6水平較A組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者CTX、IL-6水平較B組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 3組患者骨代謝標(biāo)志物及IL-6水平比較（±s）Table 3 Comparison of bone metabolic markers and IL-6 among the three groups

表3 3組患者骨代謝標(biāo)志物及IL-6水平比較（±s）Table 3 Comparison of bone metabolic markers and IL-6 among the three groups

注：PINP=Ⅰ型原膠原N端前肽，CTX=Ⅰ型膠原C端交聯(lián)肽，IL-6=白介素6；與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) PINP（μg/L） CTX（μg/L） IL-6（ng/L）A組 57 33±12 260±93 19.6±7.7 B 組 54 36±11 280±82a 21.2±7.0a C 組 53 38±11 310±80ab 23.8±5.6ab F值 1.963 4.823 5.526 P值 0.144 0.009 0.006

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種以低骨量及骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征、骨脆性增加及易骨折的代謝性疾?。?］。雙能X線骨密度測(cè)量是目前公認(rèn)的骨密度測(cè)定方法，其檢測(cè)值可作為骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［8］，其優(yōu)點(diǎn)為精確度、穩(wěn)定性高，放射線劑量低，但存在滯后性，不能早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，此外其只反映骨礦物質(zhì)含量，不能反映骨代謝的變化情況，因此其對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的藥物治療評(píng)價(jià)有一定局限性。骨代謝標(biāo)志物能反映機(jī)體短期內(nèi)骨代謝、骨重建的變化，與骨丟失、骨合成的速度密切相關(guān)［9］。因此檢測(cè)骨代謝標(biāo)志物的變化有利于骨質(zhì)疏松癥患者選擇合適的治療藥物及對(duì)治療后療效的評(píng)估［10］。

關(guān)于高血壓與老年人骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性的研究既往已有報(bào)道，YANG等［11］研究發(fā)現(xiàn)，年齡50歲以上的絕經(jīng)期女性，H型高血壓組股骨頸骨密度明顯低于非H型高血壓組。史大治等［12］研究發(fā)現(xiàn)，156例老年男性H型高血壓患者骨密度明顯低于非H型高血壓患者。ENNEMAN等［13］研究結(jié)果表明，體內(nèi)血同型半胱氨酸水平升高可引起骨量減少甚至骨質(zhì)疏松癥。本研究結(jié)果表明，H型高血壓合并骨質(zhì)疏松癥患者L1、L2、L4、股骨頸、股骨大粗隆骨密度均低于單純骨質(zhì)疏松癥及普通高血壓合并骨質(zhì)疏松癥患者，表明骨質(zhì)疏松癥若同時(shí)合并H型高血壓，會(huì)明顯降低骨密度，兩者之間存在極為密切的關(guān)系。

VAN BALLEGOOIJEN等［14］研究結(jié)果表明，H型高血壓患者體內(nèi)存在明顯的骨代謝標(biāo)志物異常。人體90%骨有機(jī)質(zhì)成分是由Ⅰ型膠原組成，正常時(shí)Ⅰ型膠原被降解極少，但在病理狀態(tài)下，破骨細(xì)胞的活性極大增強(qiáng)，大量降解Ⅰ型膠原。CTX即Ⅰ型膠原C端交聯(lián)肽，是Ⅰ型膠原降解釋放出的小肽片段，其可以良好地反映骨吸收水平，是特異性的骨吸收標(biāo)志物［15］。本研究中H型高血壓合并骨質(zhì)疏松癥患者CTX水平高于單純骨質(zhì)疏松癥及普通高血壓合并骨質(zhì)疏松癥患者，表明H型高血壓合并骨質(zhì)疏松癥患者體內(nèi)破骨細(xì)胞活性明顯增強(qiáng)，骨吸收顯著增加。

PINP是在Ⅰ型膠原合成過程中釋放出來的，可以反映新合成的Ⅰ型膠原蛋白的變化，當(dāng)成骨細(xì)胞合成增加時(shí)，PINP水平上升，其是反映骨形成敏感且特異性的指標(biāo)［16］。陳倩等［17］研究發(fā)現(xiàn)，老年骨質(zhì)疏松癥患者PINP水平高于骨量正常者，本研究結(jié)果顯示：與單純骨質(zhì)疏松癥患者相比，H型高血壓合并骨質(zhì)疏松癥患者體內(nèi)PINP水平有所增加，成骨細(xì)胞活性有所增強(qiáng)，但差異并不顯著。

高血壓及血壓變異通過增加內(nèi)皮細(xì)胞因子的表達(dá)，刺激炎性因子釋放，而引起靶器官損害。血壓變異與血管損傷及相關(guān)炎性因子如IL-6等有關(guān)，在老年高血壓患者中尤以IL-6最為相關(guān)［18］。IL-6可通過自分泌、旁分泌等作用，影響破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的分化、增殖和凋亡，調(diào)節(jié)骨質(zhì)重建。本研究中H型高血壓合并骨質(zhì)疏松癥患者IL-6水平明顯高于單純骨質(zhì)疏松癥及普通高血壓合并骨質(zhì)疏松癥患者，說明H型高血壓合并骨質(zhì)疏松癥患者體內(nèi)，炎性因子的釋放明顯增多，進(jìn)而引起血管內(nèi)皮的損傷，甚至引起靶器官損害。

綜上所述，絕經(jīng)后女性體內(nèi)骨吸收和骨形成均顯著增加，呈高轉(zhuǎn)換型骨代謝狀態(tài)。H型高血壓既可使CTX顯著增加，破骨細(xì)胞活性顯著增強(qiáng)；亦可使PINP稍增加，成骨細(xì)胞活性稍增強(qiáng)；此外還可以使炎性因子IL-6顯著增加，但體內(nèi)骨吸收顯著大于骨形成，引起骨密度的下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥加重。因此及早對(duì)H型高血壓合并骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行骨代謝標(biāo)志物及IL-6的測(cè)定，有利于加強(qiáng)對(duì)H型高血壓患者的血壓控制、盡早開始降血同型半胱氨酸治療及選擇合適的抗骨質(zhì)疏松癥治療方案。

作者貢獻(xiàn)：陳宇寧、魏鵬進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)整理，撰寫論文；施畢旻進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，論文的修訂；陳宇寧進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；錢珂進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；丁怡進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋。

本文無利益沖突。