尹碩淼 ，陳遠彬，鄭燕嬋，杜慶湛，湯偉平，周明娟，林琳*

支氣管哮喘為呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病之一，是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎性疾病。隨著工業(yè)化發(fā)展和經(jīng)濟水平的不斷提高，人們的生活方式逐漸改變，空氣污染日益嚴重，我國支氣管哮喘的患病率逐年上升。目前全球約有3億支氣管哮喘患者，而中國約有3 000萬［1］，如何早期診斷、早期控制支氣管哮喘仍任重道遠。

肺功能檢查是運用呼吸生理知識和現(xiàn)代檢查技術(shù)探索人體呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)的檢查［2］，是臨床上對支氣管哮喘診斷、嚴重程度、治療效果和預(yù)后評估的重要檢查手段。常見的用于診斷支氣管哮喘的肺功能檢查方式包括支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗和呼氣峰值流速（PEF）檢測等。肺功能檢查對支氣管哮喘的診斷意義重大，不同支氣管哮喘指南均闡述肺功能檢查是不可或缺的診斷依據(jù)，但不同指南之間的診斷標準有所差異，且對肺功能檢查方式要求程度也有所不同?，F(xiàn)對《全球哮喘防治倡議》（GINA）［3］及中國［4］、日本［5］、韓國［6］、英國［7］、印度［8］及西班牙［9］等國家發(fā)布的最新支氣管哮喘指南中有關(guān)支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗及PEF檢測進行歸納總結(jié)和分析。

1 不同支氣管哮喘指南診斷標準的異同點

2016年版GINA［3］支氣管哮喘診斷要點：（1）癥狀：包括哮鳴音、氣促、胸悶及咳嗽等，癥狀可同時出現(xiàn)，容易變化且輕重程度不一，多于凌晨或病毒感染后加重，運動、過敏及冷空氣等均能誘發(fā)癥狀。（2）確診為可變的呼出氣流受限，檢查方式主要包括：支氣管舒張試驗；2周平均PEF晝夜變異率；抗感染治療4周后肺功能的改善情況；運動激發(fā)試驗；支氣管激發(fā)試驗（通常用于成年人）等。2014年韓國版支氣管哮喘指南［6］中診斷標準與此診斷要點相同。

中國《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》［4］支氣管哮喘診斷要點：（1）典型的哮喘臨床癥狀和體征：①反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染或運動等有關(guān)；②發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；③上述癥狀可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或者自行緩解。（2）可變氣流受限的客觀檢查：①支氣管舒張試驗陽性〔吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣末容積（FEV1）占預(yù)計值百分比增加（改善率）＞12%，且FEV1絕對值增加＞200 ml〕；②支氣管激發(fā)試驗陽性；③平均PEF晝夜變異率（至少7 d每日PEF晝夜變異率之和/7）＞10%，或PEF周變異率｛（2周內(nèi)最高PEF-最低PEF）/〔（2周內(nèi)最高PEF+最低PEF）×1/2〕×100%｝＞20%。符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任意一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可診斷為支氣管哮喘。

2014年日本版成年人支氣管哮喘專家共識［5］列出的支氣管哮喘診斷要點有：癥狀、可逆的氣道氣流受限（支氣管舒張試驗及PEF檢測）、氣道高反應(yīng)（支氣管激發(fā)試驗）、IgE升高、氣道炎癥（痰及外周血中的嗜酸粒細胞陽離子蛋白及嗜酸粒細胞水平升高），呼出氣一氧化氮（FeNO）水平升高并排除其他肺血管疾病。

2015年英國版成年人支氣管哮喘指南［7］中對臨床指征敘述地較為詳細，如臨床癥狀、過敏病史、存在超敏反應(yīng)或支氣管哮喘的家族史、聽診聞及哮鳴音、排除其他疾病以外的低FEV1或PEF及幼時支氣管哮喘病史等，這些因素也需考慮；此外，肺功能檢查、胸部X線片及過敏原檢測等也應(yīng)納入范圍之內(nèi)。肺功能檢查以支氣管舒張試驗與呼氣峰值流速率（PEFR）為主，如果兩者均為陰性，但又懷疑是支氣管哮喘，可以做乙酰甲膽堿誘導(dǎo)的支氣管激發(fā)試驗，陽性可以診斷支氣管哮喘，但是陰性卻不能排除支氣管哮喘；其他諸如胸部X線片能夠作鑒別診斷，過敏原檢查等能提示患者盡可能少暴露于過敏原環(huán)境以預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作。

2015年印度版支氣管哮喘診治指南［8］中，8個診斷要點被提出，主要是：臨床癥狀、支氣管舒張試驗、PEFR、支氣管激發(fā)試驗、FeNO、痰嗜酸粒細胞檢查、過敏原檢測及胸部X線片檢查等，其中過敏原檢測和胸部X線片檢查為非常規(guī)檢查。

2016年西班牙版支氣管哮喘診治指南［9］中，對于支氣管哮喘診斷主要強調(diào)4點，即支氣管舒張試驗、PEFR、FeNO及支氣管激發(fā)試驗。

通過對以上不同支氣管哮喘指南的診斷標準進行比較，可見其均提及癥狀及體征、支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗及PEF檢測等，其中日本版成年人支氣管哮喘專家共識［5］增加FeNO、IgE、痰及外周血中的嗜酸細胞陽離子蛋白及嗜酸粒細胞水平等診斷依據(jù)；英國版成年人支氣管哮喘指南［7］增加胸部X線片、過敏原檢測等診斷依據(jù)；印度版支氣管哮喘診治指南［8］增加FeNO、痰嗜酸粒細胞、過敏原檢測及胸部X線片檢查等診斷依據(jù)，其中過敏原檢測和胸部X線片作為非常規(guī)檢查；西班牙版支氣管哮喘診治指南［9］增加FeNO作為診斷依據(jù)。

2 不同支氣管哮喘指南肺功能檢查主要內(nèi)容

肺功能檢查在診斷支氣管哮喘中的地位舉足輕重，其重要性不言而喻。然而不同的支氣管哮喘指南對肺功能檢查的表述大同小異，不同指南肺功能檢查方式主要內(nèi)容見表1。

3 不同支氣管哮喘指南中肺功能檢查的重要性比較

3.1 支氣管舒張試驗 由于支氣管舒張試驗在診斷支氣管哮喘中的地位較高，所以不同指南對于支氣管舒張試驗的論述大致相同，然而在支氣管哮喘診斷標準中，有些指南對支氣管舒張試驗測量數(shù)值標準的描述有細微差異，即“大于”和“大于等于”問題，例如“＞200 ml”“＞12%”及“≥200 ml”“≥12%”，但此并不影響支氣管哮喘的診斷，即如果測量數(shù)據(jù)剛好為“200 ml”“12%”的臨界值，則提示患有支氣管哮喘的風(fēng)險增加，仍需繼續(xù)監(jiān)測。

2.2 觀察組與對照組患兒不同時段NBNA相關(guān)指標評分比較 經(jīng)過不同方式的治療，觀察組患兒治療后1、2及4周行為能力、被動肌張力等各項NBNA評分均顯著高于對照組，不同時段總平均分分別為(36.6±2.5)分、(37.9±2.5)分及(39.5±1.4)分，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 不同指南肺功能檢查方式的差異Table 1 Differences of pulmonary function examinations in different guidelines

3.2 支氣管激發(fā)試驗 GINA［3］及韓國版支氣管哮喘指南［6］指出支氣管激發(fā)試驗對支氣管哮喘診斷雖有中度靈敏度，但是特異度較差，對疑似支氣管哮喘患者的初篩檢查不建議采用支氣管激發(fā)試驗；還指出由于支氣管激發(fā)試驗采用不同激發(fā)藥物或方式，因此相應(yīng)的標準也有不同，如使用標準劑量的乙酰膽堿或組胺后，F(xiàn)EV1較基線下降≥20%；過度通氣者，使用高滲氯化鈉溶液或甘露醇后，F(xiàn)EV1較基線下降≥15%；運動激發(fā)試驗時，F(xiàn)EV1較基線下降＞10%，絕對值下降＞200 ml。

英國版成年人支氣管哮喘指南［7］指出，如果支氣管激發(fā)試驗結(jié)果陽性，提示患支氣管哮喘可能；但結(jié)果若為陰性，亦不能排除患支氣管哮喘的可能，其原因可能是：（1）患者經(jīng)藥物治療后，病情已得到有效控制；（2）患者有季節(jié)性哮喘；（3）患者現(xiàn)處于無癥狀期。

西班牙版支氣管哮喘診治指南［9］認為支氣管激發(fā)試驗靈敏度高但特異度低，多用于鑒別診斷而非確診支氣管哮喘，甘露醇誘導(dǎo)激發(fā)試驗的特異度＞9%，因此其對確診支氣管哮喘（尤其是運動性哮喘）更有價值。中國《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》［4］則僅提及支氣管激發(fā)試驗是支氣管哮喘的診斷依據(jù)之一。

印度版支氣管哮喘診治指南［8］則認為支氣管激發(fā)試驗在診斷支氣管哮喘的特異度較差，聯(lián)合支氣管舒張試驗等檢查時特異度較好，而在支氣管哮喘急性發(fā)作期，該操作具有較大的風(fēng)險。提出：（1）在診斷支氣管哮喘的過程中，支氣管激發(fā)試驗不作為常規(guī)的診查方式（1A）；（2）在肺功能檢查提示陰性時，乙酰膽堿激發(fā)試驗可以作為排除支氣管哮喘的一種手段（2A）；（3）氣道高反應(yīng)測試只能在專業(yè)機構(gòu)或科室進行檢查操作。日本版成年人支氣管哮喘專家共識［5］同樣指出支氣管激發(fā)試驗具有一定風(fēng)險，肺功能減退者應(yīng)謹慎操作。

各指南中對于支氣管激發(fā)試驗各有論述，多個指南［3，5，8］中提到了支氣管激發(fā)試驗診斷支氣管哮喘特異度較差，且風(fēng)險較大，例如在GINA［3］中提出支氣管激發(fā)試驗適用于成年人，日本版成年人支氣管哮喘專家共識［5］認為支氣管激發(fā)試驗有一定風(fēng)險，印度版支氣管哮喘診治指南［8］明確提出支氣管激發(fā)試驗不是常規(guī)的診查手段。

綜上所述，上述指南對支氣管激發(fā)試驗診斷支氣管哮喘仍存在一些爭議，態(tài)度稍偏于保守。

3.3 PEF檢測 多個指南［3，7］認為PEF檢測在診斷支氣管哮喘方面是有意義的，由于峰流速儀比肺功能儀容易操作且方便攜帶，故更適合患者或其家屬監(jiān)測支氣管哮喘的進展或控制情況；但多個指南［4-5，8］也明確提出PEF檢測不能替代支氣管舒張試驗，兩者的結(jié)合對于診斷或評估支氣管哮喘獲益會更大。

GINA［3］和英國版成年人支氣管哮喘指南［7］均認為，峰流速儀具有兩大明顯優(yōu)點：首先，PEF變化能夠為多變的氣流阻塞提供客觀證據(jù)；其次，與肺功能儀相比，峰流速儀簡便、快速。如果使用峰流速儀多點監(jiān)測PEF，那么不同時段應(yīng)使用同一峰流速儀，否則監(jiān)測數(shù)據(jù)可能不準確。然而，峰流速儀的缺點也很明顯，使用中可存在缺乏規(guī)范地操作、讀數(shù)不嚴謹、精準性不高等問題。中國《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》［4］提出PEF檢測不能完全替代其他肺功能指標檢測，尤其是在氣流受限加重時，PEF檢測有可能高估或低估氣流受限程度。印度版支氣管哮喘診治指南［8］同樣認為PEF檢測不能互換/代替FEV1的檢測（1A），但PEF檢測有助于了解支氣管哮喘的控制程度，具有重要意義，因為患者自我監(jiān)測PEF對控制支氣管哮喘是有益處的（1A）。日本版成年人支氣管哮喘專家共識［5］則認為即使支氣管舒張試驗陰性，如果在早上未吸入β2-受體激動劑測得的PEF數(shù)值和12：00～15：00之間吸入β2-受體激動劑測得的PEF數(shù)值比較變異率＞20%，那么支氣管哮喘不能排除。

4 小結(jié)

通過對不同支氣管哮喘指南關(guān)于肺功能檢查論述的分析，可以看出：不同支氣管哮喘指南中關(guān)于診斷支氣管哮喘的肺功能檢查標準大同小異，主要以支氣管舒張試驗及PEF檢測為主，尤其是兩者聯(lián)合使用將更有利于支氣管哮喘的診斷和評估，支氣管激發(fā)試驗的地位不如兩者的地位高，原因可能在于其安全性比其他兩種檢查低且風(fēng)險較大，而且部分指南中提出支氣管激發(fā)試驗靈敏度雖高但是特異度較低，如在《肺功能檢查指南（第三部分）—組織胺和乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗》［10］中提出：氣道高反應(yīng)性可見于慢性支氣管炎及吸煙者等，且部分患者氣道高反應(yīng)性與其近期支氣管哮喘發(fā)作的嚴重程度不完全一致。

安全性高的支氣管舒張試驗較支氣管激發(fā)試驗和PEF檢測更為常用，但是許多長期遷延發(fā)作的支氣管哮喘患者因為氣管壁水腫或腺體增生等導(dǎo)致其支氣管舒張試驗可能無明顯改善［11］，所以應(yīng)避免將其作為診斷支氣管哮喘的唯一標準，在所選指南中也有所反映；峰流速儀因為其價格便宜、易于攜帶及操作方便等原因，所以在指南中所推崇，但是由于峰流速儀多需要由患者或其家屬操作，所以操作不規(guī)范、讀數(shù)不嚴謹或峰流速儀長期使用后不校準導(dǎo)致測量不準等均是其缺點，所以在指南中提出了PEF檢測不能代替對FEV1的檢測。

作者貢獻：尹碩淼、陳遠彬、鄭燕嬋、杜慶湛、湯偉平進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，結(jié)果的分析與解釋；尹碩淼、陳遠彬、周明娟、林琳進行研究的實施與可行性分析；尹碩淼撰寫論文；陳遠彬、周明娟、林琳進行論文的修訂；林琳負責文章的質(zhì)量控制及審校；尹碩淼、林琳對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。