趙巧琴 陳富貴

摘 要 患者因高墜后出現(xiàn)癱瘓，因賠償需要，經(jīng)本所體檢、復(fù)閱病歷、影像片等，確認(rèn)患者系疾病（頸椎?。┡c外傷共同作用。

關(guān)鍵詞 頸椎病 頸髓損傷 偏癱

作者簡介：趙巧琴，浙江光華司法鑒定中心溫嶺分所，法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)臨床；陳富貴，浙江光華司法鑒定中心溫嶺分所。

中圖分類號：D918 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.10.353

一、案例

（一）簡要案情

某男，61歲，在某公司上班時，從3米高處墜落受傷。現(xiàn)要求對其損傷作傷病關(guān)系鑒定。

（二）病史摘要

某男，因“頭部外傷后意識障礙1小時”入院。

專科查體：神志處于昏睡狀態(tài)，GCS評分：12分，煩躁，自動體位，急性痛苦病容，平車推入病房，呼吸平穩(wěn)，查體不合作，回答遲鈍，思維力、理解力、判斷力、定向力、自知力、記憶力、計算力不配合查。顱神經(jīng)檢查不配合，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，直接對光反射靈敏、間接對光反射靈敏。角膜反射正常存在，下頜反射未引出。額紋正常對稱、眼裂正常對稱、鼻唇溝正常對稱、口角正常對稱，軀干及四肢肌力不配合查，雙下肢刺痛屈曲，肌張力不高，未見不自主運(yùn)動，軀干及四肢淺深感覺不配合查，雙側(cè)肱二頭肌反射（++）、雙側(cè)肱三頭肌反射（++）、雙側(cè)橈骨膜反射（++）、雙側(cè)膝腱反射（+），雙側(cè)跟腱反射（+），無髕陣攣，無踝陣攣，Hoffmann征（-）、腹壁反射正常。雙側(cè)Babinski征（-）、雙側(cè)Chaddkck征（-）、雙側(cè)Oppenheinm征（-）、雙側(cè)Gordon征（-）。

診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，監(jiān)測生命體征及意識變化，并給予抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥支持治療，并復(fù)查顱腦MRI及頸椎MRI，并請骨科及口腔科會診協(xié)助診治。

出院診斷：1.急性閉合性顱腦損傷：彌漫性軸索損傷，頭皮挫裂傷；2.左側(cè)上頜骨骨折；3.左側(cè)顴弓骨折；4.左側(cè)上頜竇壁多發(fā)性骨折；5.左眼眶外側(cè)壁骨折；6.左眼鈍挫傷；7.頸3、4椎體右側(cè)椎間孔骨折；8.閉合性胸部損傷：雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺；9.雙側(cè)多發(fā)腎囊腫；10.頸椎間盤突出癥并椎管狹窄；11.頸脊髓神經(jīng)損傷。

某男因“頭部外傷后肢體乏力15天”再次入院。

?？魄闆r：神志清楚，兩側(cè)瞳孔正常大小，等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，脊柱及四肢無畸形，四肢感覺異常，四肢肌力4級，肌張力正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性（-）。

診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，頸椎CT平掃二維三維重建：C3、4右側(cè)橫突骨折，頸椎退行性變。頸椎正側(cè)位片：提示頸椎病。行頸前路頸4/5、5/6、6/7椎間盤摘除、椎管擴(kuò)大減壓術(shù)+頸5椎體次全切除術(shù)+頸4、頸6椎體間鈦網(wǎng)植入術(shù)，頸6/7椎間融合器植入術(shù)+頸椎前路骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見頸4/5椎間隙狹窄，將頸4/5及頸5/6椎間盤刮除干凈，至后縱韌帶，兩側(cè)近鉤椎關(guān)節(jié)，將頸5兩側(cè)頸長肌之間的椎體咬除至后方皮質(zhì)，予以磨鉆磨去皮質(zhì)，顯露后縱韌帶，將頸4下方后緣骨贅及頸6上方后緣骨贅咬除，并將后縱韌帶切除，暴露硬脊膜，徹底減壓，沖洗，放置S100止血，取合適鈦網(wǎng)融合器，置入剛才咬下的骨質(zhì)，壓緊，并在減壓處放置融合器，敲平。再次頸4處定位針取下置于頸7椎體上，撐開，可見頸6/7椎間盤破裂，將頸6/7椎間盤刮除干凈，至后縱韌帶，兩側(cè)近鉤椎關(guān)節(jié)，咬除后方骨贅，暴露后縱韌帶，予以切開減壓，生理鹽水沖洗，放置S100止血，取合適的椎間融合器置入之前咬下的碎骨，植于頸6/7椎間隙處，再在頸4和頸7椎體前放置合適的鋼板，螺釘固定。術(shù)后予抗感染、消腫、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液、營養(yǎng)骨質(zhì)等對癥支持治療，術(shù)后復(fù)查X線及CT提示內(nèi)固定位置可。09-26頸椎CT平掃二維三維重建：頸4-7椎體內(nèi)固定術(shù)后改變，頸3、4右側(cè)橫突骨折后改變，頸椎退行性變。轉(zhuǎn)入后繼續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)健骨等對癥支持治療，康復(fù)訓(xùn)練：運(yùn)動療法、作業(yè)療法、神經(jīng)肌肉電刺激等。

住院77天后出院，出院診斷：1.彌漫性軸索損傷；2.左上頜骨骨折，左側(cè)顴弓骨折，左眼眶外側(cè)壁骨折；3.頸3、4右側(cè)椎間孔骨折，頸椎間盤突出并椎管狹窄，頸脊髓損傷；4.頸椎退行性變；5.低蛋白血癥；7.感冒；8.雙腎囊腫；9.三尖瓣輕度返流；10.兩側(cè)胸腔少量積液。

8月余后，某男因“頭部外傷術(shù)后肢體麻木8月余，加重4月余” 再次入院。

?？茩z查：神志清楚，頸軟，左側(cè)肢體麻木，左側(cè)肢肌力3+級，肌張力可，雙側(cè)生理反射存在，病理征未引出。

特殊檢查：頸椎CT三維：頸椎術(shù)后改變，C3-7內(nèi)固定中，頸椎退行性變，C2/3、C3/4椎間盤輕度突出。頸椎MRI平掃：頸椎術(shù)后，C4-7椎體內(nèi)固定中，頸椎退行性變，C3/4、C4/5椎間盤突出。頸椎CT三維：頸椎術(shù)后，C4-7椎體內(nèi)固定中，頸椎退行性變。診療經(jīng)過：入院后行頸椎后路椎板切除減壓+植骨融合+內(nèi)固定，術(shù)中見頸3-6椎板疊瓦狀，椎管狹窄，硬膜囊受壓顯著。

住院18天后出院，出院診斷：頭部外傷，頸椎外傷。出院情況：頸軟，左側(cè)肢體麻木，左側(cè)肢肌力4級，肌張力可，雙側(cè)生理反射對稱存在，病理征未引出。

二、法醫(yī)學(xué)鑒定

（一）法醫(yī)臨床檢查

某男輪椅入室，神志清，對答切題，查體合作。左眼外眥見一5.0cm長的弧形線條狀瘢痕，兩側(cè)瞳孔同圓等大，直徑0.25cm，對光反射靈敏，左側(cè)顴部輕壓痛，張口度及張口型可，伸舌居中。右頸前見一7.0cm長的縱斜行手術(shù)瘢痕，后頸部見一11.0cm的縱行手術(shù)疤痕，頸部活動受限。左側(cè)肢體上抬活動受限，不能持續(xù)維持上抬狀態(tài)，左側(cè)肢體肌力4級，肌張力尚可，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。獨(dú)立站立可，平地行走緩慢欠穩(wěn)，大小便自主意識可。

（二）閱片

2017.7.6 CT片：左側(cè)上頜骨骨折，左側(cè)顴弓骨折，斷端稍移位，左側(cè)上頜竇前、后、內(nèi)、外側(cè)及上下壁骨折，左眼眶外側(cè)壁骨折，眶內(nèi)見散在積氣，雙側(cè)篩竇、蝶竇及左側(cè)上頜竇積血，左側(cè)眶面部軟組織腫脹；腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常，中線結(jié)構(gòu)居中。

2017.7.6 CT片：頸3、4椎體右側(cè)椎間孔骨折，對位尚可，余椎體及附件未見明顯骨折征象。

2017.7.10 MRI片：頸椎序列齊，曲度略直，椎體邊緣見骨質(zhì)增生，椎體信號欠均勻，頸3椎體見直徑約0.5cm的長T1長T2信號影，STIR高信號影；頸4、5椎體見長T1長T2信號，STIR高信號；頸4-5椎間隙狹窄，部分椎間盤T2信號減低，頸4-5、頸5-6、頸6-7椎間盤向后膨出，硬膜囊受壓，雙側(cè)椎間孔狹窄，椎管繼發(fā)狹窄，矢徑為7mm，相應(yīng)脊髓受壓，頸5椎體水平脊髓見長T2信號。提示：頸3椎體囊性病變，頸4、5椎體骨挫傷，骨髓水腫；頸4-5、頸5-6、頸6-7椎間盤膨出，椎管繼發(fā)狹窄；頸5椎體水平脊髓損傷。

2017.7.27 X片：頸椎生理曲度存在，序列不穩(wěn)，頸椎4-7椎體前后邊緣可見不同程度的骨質(zhì)增生、變尖，部分椎間隙及椎間孔窄，周圍軟組織未見鈣化。提示：頸椎病。

2017.7.27 CT片：頸3、4右側(cè)橫突骨質(zhì)斷裂，斷端位置可，頸4/5椎間隙變窄，且椎體邊緣呈唇狀骨質(zhì)增生，余掃描區(qū)內(nèi)所見頸椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，附件骨質(zhì)未見異常，椎小關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系良好，所示各橫突孔及椎管未見狹窄征象。提示：頸3、4右側(cè)橫突骨折，頸椎退行性變。

2017.7.31 X片 ：頸4-7椎體內(nèi)固定術(shù)后，頸椎生理曲度及序列尚可，內(nèi)固定釘未見斷裂。

2018.5.2 CT片：頸椎術(shù)后改變，C3-7椎體內(nèi)固定中，頸椎退行性變，C2/3、C3/4椎間盤輕度突出。

三、討論

根據(jù)委托方提供的鑒定材料，包括其受傷史、病歷資料、影像學(xué)資料，結(jié)合本所臨床檢驗(yàn)所見，綜合分析如下：

傷病關(guān)系鑒定：

（一）頭部損傷及后遺癥

被鑒定人李某遭受高墜傷及重物砸傷，主訴意識障礙1小時，臨床查體發(fā)現(xiàn)：神志處于昏睡狀態(tài)，GCS評分：12分，煩躁，自動體位，急性痛苦病容，查體不合作，回答遲鈍，思維力、理解力、判斷力、定向力、自知力、記憶力、計算力不配合查，軀干及四肢肌力不配合查，雙下肢刺痛屈曲，肌張力不高，未見不自主運(yùn)動，軀干及四肢淺深感覺不配合查等。損傷當(dāng)日CT片檢驗(yàn)提示：左側(cè)上頜骨骨折，左側(cè)顴弓骨折，斷端稍移位，左側(cè)上頜竇前、后、內(nèi)、外側(cè)及上下壁骨折，左眼眶外側(cè)壁骨折，眶內(nèi)見散在積氣，雙側(cè)篩竇、蝶竇及左側(cè)上頜竇積血。上述損傷臨床診斷明確，予以認(rèn)定，與本次外傷存在直接因果關(guān)系。傷后予抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥支持治療，目前恢復(fù)尚可。

（二）頸部損傷及后遺癥

被鑒定人李某遭受高墜傷及重物砸傷，昏迷轉(zhuǎn)醒后訴肢體乏力，臨床查體發(fā)現(xiàn)：神志清楚，頸無頸強(qiáng)直，頸托外固定，四肢感覺異常，四肢肌力4級，肌張力正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性（-）。損傷當(dāng)日CT片檢驗(yàn)提示：頸3、4椎體右側(cè)椎間孔骨折。MRI片：頸3椎體囊性病變，頸4、5椎體骨挫傷，骨髓水腫，頸4-5、頸5-6、頸6-7椎間盤膨出，椎管繼發(fā)狹窄，頸5椎體水平脊髓損傷。X片：頸椎生理曲度存在，序列不穩(wěn)，頸椎4-7椎體前后邊緣可見不同程度的骨質(zhì)增生、變尖，部分椎間隙及椎間孔窄。傷后行頸前路頸4/5、5/6、6/7椎間盤摘除、椎管擴(kuò)大減壓術(shù)+頸5椎體次全切除術(shù)+頸4、頸6椎體間鈦網(wǎng)植入術(shù)，頸6/7椎間融合器植入術(shù)+頸椎前路骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見頸4/5椎間隙狹窄、頸6/7椎間盤破裂，8個月后行頸椎后路椎板切除減壓+植骨融合+內(nèi)固定術(shù)，結(jié)合抗感染、消腫、改善微循環(huán)等對癥治療。

頸椎病又稱頸椎綜合征，是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱，是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患。主要由于頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動脈受壓，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征。外力下易引起的脊髓損傷，多數(shù)不會出現(xiàn)頸椎骨折脫位，專業(yè)人員稱之為無骨折脫位型頸脊髓損傷，少數(shù)作用力大會出現(xiàn)頸椎骨折伴脊髓損傷。

根據(jù)影像學(xué)檢查所見，被鑒定人某男，年紀(jì)較大，傷前存在頸椎病明確，系原發(fā)性疾病，與本次外傷無直接因果關(guān)系。由于該疾病存在，相比常人，遭受事故后，更易致頸椎脊髓損傷，或損傷更重。故考慮本次頸椎骨折及脊髓損傷，上述原發(fā)性頸椎疾病是基礎(chǔ)，為次要因素，外傷為主要因素。