高永前，盧春茜，劉福生，劉 錦

（1．北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，北京 101500；2．北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診科，北京 100078；3．北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院急診科，北京 100700）

糖尿病胃輕癱是以無(wú)機(jī)械性腸梗阻存在的胃動(dòng)力障礙、排空延遲、胃電節(jié)律紊亂為特點(diǎn)的臨床癥候群，多以消化不良樣癥狀為突出表現(xiàn)，常見(jiàn)癥狀有早飽、腹脹、納呆、便秘等。2型糖尿病是引起胃輕癱的重要原因，約30%～50%病史較長(zhǎng)的糖尿病患者存在胃排空延遲[1]。糖尿病胃輕癱嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，造成不可預(yù)測(cè)的血糖波動(dòng)，加重病情進(jìn)展，并增加慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的幾率[2－3]，糖尿病胃輕癱的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其發(fā)病是微血管病變、胃腸激素異常分泌、胃動(dòng)力障礙、神經(jīng)變性、高血糖毒性和心理因素等諸多因素共同作用的結(jié)果[4]。臨床對(duì)2型糖尿病胃輕癱所致便秘的治療主要以消除誘因，優(yōu)化血糖控制，緩解胃腸道癥狀，改善營(yíng)養(yǎng)狀況為目標(biāo)；在控制血糖的基礎(chǔ)上對(duì)癥治療，給予促動(dòng)力劑、止吐藥、胃電刺激、內(nèi)鏡及手術(shù)治療、通便藥和中醫(yī)治療；近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明中醫(yī)藥在2型糖尿病胃輕癱方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，成為臨床上治療糖尿病胃輕癱的較理想療法[5]。筆者所在科室長(zhǎng)期采用穴位貼敷治療2型糖尿病胃輕癱所致便秘的經(jīng)驗(yàn)，選取2016年3月—2017年9月就診于本科的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病胃輕癱患者，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究方法評(píng)價(jià)中藥穴位貼敷治療2型糖尿病胃輕癱所致便秘的療效和安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組方法 2016年3月—2017年9月就診于北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病胃輕癱便秘患者84例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組42例和對(duì)照組42例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 2型糖尿病胃輕癱診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用糖尿病學(xué)》：1）有2型糖尿病病史超過(guò)5 a。2）有程度不等的消化不良癥狀，中上腹部不適，嘈雜、飽脹感、食欲減退、吞酸噯氣、惡心、反復(fù)打嗝、嘔吐、便秘等1項(xiàng)或多項(xiàng)，且持續(xù)2個(gè)月以上。3）經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡或鋇餐檢查排除機(jī)械性梗阻。4）空腹1夜（12 h以上），清晨胃液中尚有食物殘存。

1.2.2 便秘診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照功能性便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)：必須包括下列2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：1）排便感到費(fèi)力（至少每4次排便中有1次）。2）排便為塊狀便或硬便（至少每4次排便中有1次）。3）有排便不盡感（至少每4次排便中有1次）。4）有肛門(mén)直腸的阻塞感（至少每4次排便中有1次）。5）需要人工方法輔助（如指摳、盆底支持，至少每4次排便中有1次）。6）每周少于3次排便。如果不使用瀉藥，松散便很少見(jiàn)到。診斷腸易激綜合征依據(jù)不充分。患者在診斷前6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，在最近的3個(gè)月滿(mǎn)足診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）滿(mǎn)足2型糖尿病胃輕癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）符合便秘西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）空腹血糖＜8．0 mmol/L，餐后血糖＜11．1 mmol/L。4）通過(guò)血常規(guī)、糞便隱血化驗(yàn)、鋇灌腸及胃鏡、腸鏡檢查等確定無(wú)胃腸道器質(zhì)性病變。5）年齡18～70歲。6）知情并簽署知情同意書(shū)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病者。2）胃腸道器質(zhì)性病變者，如胃潰瘍、胃腸腫瘤、炎癥性腸病、腸結(jié)核、結(jié)腸息肉等。3）有消化道手術(shù)病史者。4）血糖控制不穩(wěn)或近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)糖尿病酮癥酸中毒者。5）嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病者。6）過(guò)敏體質(zhì)者、局部皮膚破損不能采用穴位貼敷者。7）孕期及哺乳期婦女。

1.3.3 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）納入后未按照試驗(yàn)方案完成治療的病例。2）受試者依從性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行治療者。3）受試者對(duì)藥物反應(yīng)敏感，不能耐受一個(gè)完整療程。4）試驗(yàn)中自行退出者。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效指標(biāo) 便秘癥狀積分，便秘患者生存質(zhì)量自評(píng)量表（PAC－QOL）總分及糖化血清蛋白等療效指標(biāo)。

1.4.2 安全性指標(biāo) 血常規(guī)，尿常規(guī)，便常規(guī)及潛血，肝、腎功能，心電圖。

1.4.3 不良反應(yīng)的記錄 若出現(xiàn)穴位貼敷所致的不良反應(yīng)，如局部過(guò)敏、破潰，超過(guò)1周沒(méi)有排便導(dǎo)致嚴(yán)重腹脹等不適情況詳細(xì)記錄其處理及轉(zhuǎn)歸。

1.5 治療方法 兩組在控制血糖的基礎(chǔ)上，治療組采用本科自制中藥散劑貼敷神闕穴；中藥散劑藥物組成：大黃、木香、厚樸比例為 5∶1∶1，加用凡士林?jǐn)嚢杈鶆颍瑘F(tuán)成大小約 1．5 cm×1．5 cm 藥餅，并用自粘式敷料固定。貼敷方法：以肚臍為中心放置敷貼，貼敷時(shí)間小于6 h，每日2次。對(duì)照組采用麻仁軟膠囊（佛山手心制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10930033），口服，每次0．18 g（3粒），每日2次。療程為4周。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)分析軟件,正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間基線(xiàn)資料比較 2型糖尿病胃輕癱所致便秘受血糖控制、年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等因素影響。試驗(yàn)組42例，脫落1例，對(duì)照組42例，脫落2例，對(duì)全部完成研究的81例患者進(jìn)行分析，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者性別、年齡、BMI、病程及糖化血清蛋白進(jìn)行比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），提示兩組患者基線(xiàn)一致，組間具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組間患者性別、年齡、BMI及病程的比較Tab.1 Comparison of gender,age,BMI and course of disease between two groups

2.2 療效指標(biāo)對(duì)比 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療前后在便秘癥狀積分、PAC－QOL總分和糖化血清蛋白比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），治療后積分優(yōu)于治療前。治療后，試驗(yàn)組和對(duì)照組便秘癥狀積分和PAC－QOL 總分對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）；試驗(yàn)組和對(duì)照組糖化血清蛋白對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者療效指標(biāo)比較（x±s）Tab.2 Comparison of efficacy indicators between two groups（x±s）

2.3 組間安全性指標(biāo)對(duì)比 試驗(yàn)組和對(duì)照組在血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能和心電圖等安全性指標(biāo)進(jìn)行了比較，組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），提示試驗(yàn)組和對(duì)照組一樣具有安全性。兩組未報(bào)告皮膚過(guò)敏、破損及超過(guò)1周沒(méi)有排便出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹等不良事件。

3 討論

糖尿病胃輕癱嚴(yán)重影響糖尿病患者的血糖控制及生活質(zhì)量。臨床對(duì)2型糖尿病胃輕癱便秘的治療主要在于消除誘因、優(yōu)化血糖控制、緩解胃腸道癥狀、改善營(yíng)養(yǎng)狀況；在控制血糖的基礎(chǔ)上給予胃腸動(dòng)力藥、止吐藥、通便藥、胃電刺激、內(nèi)鏡及手術(shù)治療和中醫(yī)治療；目前中醫(yī)藥已是治療糖尿病胃輕癱的重要方法[6]。

中藥穴位貼敷治療便秘是中醫(yī)藥特色外治方法之一。穴位貼敷法結(jié)合了中醫(yī)外科和針灸科為一體的中醫(yī)特色療法，具有作用直接、用藥安全、療效確切、簡(jiǎn)單易行、無(wú)痛無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)。腧穴為臟腑氣血匯聚之處，藥物通過(guò)腧穴治療疾病不但是穴位刺激和藥物功效的疊加，而且是兩者相互激發(fā)、協(xié)調(diào)而產(chǎn)生的整體效應(yīng)，從而取得單純用藥或針灸所不能達(dá)到的治療效果。貼敷神闕療法最早見(jiàn)于張仲景的《金匱要略》。臍為任脈要穴神闕穴所在，中醫(yī)認(rèn)為神闕穴為先天之結(jié)蒂，后天之氣舍，臨近丹田穴，位于中、下焦間，是十二經(jīng)絡(luò)之根，生氣之源，五臟六腑之本。刺激神闕穴，能通過(guò)經(jīng)絡(luò)循行直達(dá)病所，起到疏通經(jīng)絡(luò)，潤(rùn)腸通便的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖表明肚臍的表皮角質(zhì)層最薄，皮下無(wú)脂肪，皮膚和筋膜、腹膜直接相連，并且臍血管豐富，故中藥外敷經(jīng)皮膚滲透性強(qiáng)。因此在臍部貼敷有利于藥物的滲透和吸收，能使藥物分子透過(guò)臍部皮膚進(jìn)入血液循環(huán)，且作用和緩。研究表明穴位貼敷神闕穴治療便秘可以取得較好的療效。

本研究將穴位貼敷神闕治療糖尿病胃輕癱便秘患者，采用大黃、木香、厚樸比例為 5∶1∶1，加用凡士林?jǐn)嚢杈鶆驁F(tuán)成約1.5 cm×1.5 cm大小藥餅，用自粘式敷料貼敷神闕穴。大黃味苦寒，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)的功效；木香行氣止痛，健脾消食；厚樸下氣除滿(mǎn)，全方具有下氣通腑、行氣止痛之功；研究表明木香、厚樸和大黃是治療胃輕癱的常用藥物[7]。本研究表明穴位貼敷和口服麻仁軟膠囊均可以改善患者便秘癥狀積分、PACQOL總分和糖化血清蛋白，可見(jiàn)通過(guò)調(diào)節(jié)胃腸功能有助于調(diào)節(jié)血糖水平。與研究報(bào)道穴位貼敷治療有助于改善糖尿病胃輕癱患者血糖[8]等結(jié)果一致。本研究結(jié)果提示中藥穴位貼敷神闕穴治療糖尿病胃輕癱便秘具有和口服麻仁軟膠囊相當(dāng)?shù)男Ч?，同時(shí)可避免了口服給藥可能發(fā)生的肝臟首過(guò)效應(yīng)和胃腸刺激。

本研究的創(chuàng)新之處是將患者的生活質(zhì)量納入療效評(píng)價(jià)之中。研究表明PAC-QOL總分評(píng)價(jià)中國(guó)便秘患者具有較好的信度、效度和反應(yīng)度[9]，本研究將PAC-QOL總分納入評(píng)價(jià)胃輕癱便秘患者的影響，可以更好地反映治療效果。

綜上所述，中藥穴位貼敷治療2型糖尿病胃輕癱便秘可以改善患者癥狀、生活質(zhì)量和糖化血清蛋白，安全可靠；穴位敷貼療法作用直接、用藥安全且簡(jiǎn)單易行，為臨床治療2型糖尿病胃輕癱便秘提供一種簡(jiǎn)便有效的中醫(yī)技術(shù)。