黃 洋，李 紅

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200032）

Graves眼病又稱甲狀腺相關性眼病，是多種免疫異常引起的自身免疫性疾病，其特征是眼球后及眼眶周圍眼組織的浸潤性病變，主要表現(xiàn)為眼眶內(nèi)脂肪組織、結(jié)締組織及眼外肌體積的增加[1]。研究發(fā)現(xiàn)Graves病患者中約有25%～50%可伴隨Graves眼病癥狀[2]。而近年來由于環(huán)境污染、生活節(jié)奏緊張、碘鹽攝取增多和遺傳因素等造成Graves眼病的發(fā)病率逐年增高，在成年病例的眼眶疾病中，Graves眼病發(fā)病率在國內(nèi)外均居首位[3]。

Graves眼病按病情發(fā)展可以分為活動期和非活動期。平目湯2號是筆者導師李紅教授的經(jīng)驗方，具有溫陽益氣、化痰祛瘀的功效，主要用于非活動期Graves眼病和使用激素等免疫抑制劑后無效或復發(fā)的患者。

雖然到目前為止Graves眼病的發(fā)病機制尚不十分明確，但目前有學者認為其發(fā)病是細胞免疫和體液免疫共同作用的結(jié)果，其中以細胞免疫為主，主要是T細胞的各分化亞群介導不同的免疫反應參與了疾病的過程[4]。又有多項研究證實[5－6]，Graves眼病患者的血液呈高黏狀態(tài)，有血小板聚集現(xiàn)象。故本研究通過檢測Graves眼病患者治療前后的血液流變學指標、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等變化來探討平目湯2號治療非活動期Graves眼病的相關機制。現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例觀察病例全部來源于2004年12月—2007年8月本院內(nèi)分泌門診和住院的患者，年齡18～65歲。去除脫落病例后共65例納入統(tǒng)計學分析。試驗組34例，其中男16例，女18例，平均年齡（33．53±8．19）歲，平均病程（3．10±0．75）a；對照組31例，其中男13例，女18例，平均年齡（34．39±8．02）歲，平均病程（2．92±0．86）a，兩組平均年齡及病程差別無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。參照《實用內(nèi)科學》中的相關標準來制定Graves病浸潤性突眼的診斷標準[7]。Graves眼病突眼活動性的診斷標準參照1992年AdHoC委員會推薦的臨床評分標準：自發(fā)性的眼球后疼痛感，眼球運動時疼痛，眼瞼紅斑，眼瞼水腫或發(fā)脹，結(jié)膜充血，球結(jié)膜水腫，眼阜水腫。以上7條每條各計1分，共7分。積分≥4分的判斷為活動期，積分＜4分的判斷為非活動期。所有患者在進入試驗前均未用過免疫抑制劑，且血清甲狀腺激素水平（血清游離三碘甲腺氨酸、血清游離甲狀腺素）正常至少2個月。

1.2 試驗方法 采用隨機對照、雙盲雙模擬設計。采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，用信封法隱匿隨機分組方案，由專人保管。全部受試者維持Graves病基礎治療，并據(jù)入組號使用相應藥物。平目湯2號顆粒劑及模擬藥由四川美大康制藥廠制成，潑尼松模擬藥由本院制劑室制作。潑尼松片由上海信誼制藥廠生產(chǎn)（批號：0712）。試驗組予平目湯2號，每次1袋，每日2次，同時前4周服潑尼松模擬藥每次10 mg，每日3次，以后每周減潑尼松模擬藥5 mg，至每次10 mg/d維持。對照組服潑尼松10 mg/次，每日3次，4周后每周減潑尼松5 mg，至10 mg/d維持。同時服平目湯2號模擬藥每次1袋，每日2次。兩組療程均為12周。所有受試者均于療程前后取清晨空腹靜脈血。血液流變學運用北京普利生LBY－N6C全自動血清洗血流變儀檢測。CD3+、CD4+、CD8+采用美國 BD FACSCalibur流式細胞儀檢測。嚴格按操作說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19．0統(tǒng)計分析軟件處理，計量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差（x±s）進行統(tǒng)計描述。組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血液流變學的比較 患者治療前的全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、聚集指數(shù)這4項，兩組之間比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。治療后試驗組4項指標均顯著下降，與治療前比較差別有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），對照組治療前后差別無統(tǒng)計學意義。治療后兩組相比，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。試驗組治療前后差值與對照組相比，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。故試驗組在改善非活動期Graves眼病患者血液流變學指標方面的療效優(yōu)于對照組，見表1。

2.2 兩組治療前后外周血 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的比較 兩組治療前后 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+組間及組內(nèi)相比，差別無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表 2。

2.3 兩組脫落情況分析 對照組5例因療效較差，退出試驗，1例因失眠退出試驗，1例因未復查實驗室指標，脫落率為18．42%。試驗組4例未復查實驗室指標，脫落率為10．53%。

2.4 兩組治療后不良反應發(fā)生情況比較 對照組輕度興奮2例、失眠3例、胃部不適2例，患者反應輕微尚可耐受，故未予處理。試驗組胃部不適1例，經(jīng)調(diào)整服藥時間后消失。兩組不良反應發(fā)生率試驗組低于對照組（P＜0．05）。見表 3。

3 討論

中醫(yī)學對于非活動期Graves眼病缺乏系統(tǒng)性記載，導師認為非活動期浸潤性突眼病遷延日久，傷及氣陰，導致氣陰兩虛，血行不暢，瘀滯經(jīng)絡。目為宗脈之所聚，目睛血瘀，則目突遷延日久；或又因陰損及陽，陽氣虧虛，寒痰凝聚，阻滯經(jīng)絡，瘀血內(nèi)停，凝結(jié)于目，終致目突經(jīng)久不愈。故陽氣虧虛、痰瘀阻滯是本病主要病機[8]。平目湯2號由生黃芪、丹參、仙靈脾等6味中藥組成，方中黃芪益氣健脾，丹參活血化瘀，仙靈脾補虛溫陽，全方共奏溫陽益氣、化痰祛瘀之功。

研究證實，Graves眼病患者可能因甲狀腺素分泌過多引起交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，血液中的兒茶酚胺顯著增加，導致微小動脈痙攣，微循環(huán)障礙，血流速度減慢，血液呈現(xiàn)出高黏高聚的狀態(tài)[5－6]，故治療時尤當注重活血散瘀以改善血液循環(huán)，提高臨床療效。試驗結(jié)果顯示平目湯2號治療后全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、聚集指數(shù)均顯著下降，對照組治療后與治療前無明顯差異，試驗組顯著優(yōu)于對照組。故推測平目湯2號治療非活動期Graves眼病機制之一為改善血液循環(huán)。

有研究顯示[9]，在早期Graves眼病患者體內(nèi)，CD4+T細胞增多，CD8+T細胞減少，CD4+/CD8+較正常增高，又以CD4+T細胞分泌的Th1細胞因子介導的細胞免疫為主。故早期Graves眼病的治療可采用免疫抑制劑，或特定的細胞因子、細胞因子抑制劑或誘導劑，來調(diào)節(jié)T細胞亞群之間的平衡，下調(diào)CD4+T細胞產(chǎn)生的細胞因子，可減輕突眼的癥狀。本研究對象為非活動期Graves眼病（病程大于2 a的晚期Graves病突眼），研究結(jié)果顯示兩組治療后及組間 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+相比，差異無統(tǒng)計學意義，與上述早期Graves病突眼研究結(jié)果不同。目前對于非活動期Graves眼病免疫系統(tǒng)功能異常的發(fā)病機制尚不清楚，本試驗結(jié)果有待于今后進一步研究。

表1 兩組治療前后血液流變學情況（x±s）Tab.1 Changesof hemodynamic indexesbefore and after treatment between two groups（x±s）

表2 兩組治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+情況（x±s）Tab.2 Changesof CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+ratio in peripheral blood beforeand after treatment between two groups（x±s）

表3 兩組不良反應發(fā)生情況Tab.3 Adversereactionsof thetwo groups

此外試驗結(jié)果顯示，兩組不良反應發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，試驗組優(yōu)于對照組。本研究推測平目湯2號治療非活動期Graves眼病機制之一可能是改善血液循環(huán)，且藥物安全性高，價格低廉，是治療非活動期Graves眼病的有效藥物，具有開發(fā)、推廣價值。